復(fù)方左歸膠囊聯(lián)合穴位貼敷治療腎虛肝郁型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者的臨床觀察

鄧湞儀， 陳小平， 謝波， 陳曉珠， 幸星婷， 康靜梅， 黃虹

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）指女性受年齡、遺傳因素等影響，較正常年齡提前發(fā)生卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為卵巢內(nèi)儲(chǔ)存的卵母細(xì)胞數(shù)量以及質(zhì)量的下降[1]，其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的異常（月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量變少甚至閉經(jīng)），生殖潛力下降，并可進(jìn)展為卵巢早衰（POF）[2]。目前，西醫(yī)主要以人工周期療法治療DOR，臨床上取得一定療效，可促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善月經(jīng)異常癥狀，而中醫(yī)治療DOR 能明顯緩解中醫(yī)臨床癥狀，且外治法可避免腸道吸收，減少不良事件發(fā)生率，因而中西醫(yī)結(jié)合治療DOR較單純西醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)?；诖?，本研究擬采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，探討人工周期療法與復(fù)方左歸膠囊聯(lián)合穴位貼敷治療DOR 的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年9月至2021年2月在廣東省第二中醫(yī)院婦科門診就診的腎虛肝郁型DOR患者，共60例。經(jīng)患者知情同意后，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前卵巢儲(chǔ)備功能下降仍無統(tǒng)一、規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照2015年《卵巢低反應(yīng)專家共識(shí)》[3]及2004年出版的《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[4]將DOR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：①年齡≤40歲；②有正常的月經(jīng)史，突發(fā)經(jīng)量減少，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)；③促卵泡生成素（FSH）為10～40 mU·mL-1；④雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）＜5～7個(gè)和/或抗繆勒氏管激素（AMH）＜0.5～1.1 ng·mL-1。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]擬訂腎虛肝郁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①月經(jīng)先后不定期；②月經(jīng)經(jīng)量或正?；驕p少甚至閉經(jīng)。次癥：①腰膝酸楚；②頭暈；③性欲降低；④經(jīng)前乳脹；⑤煩躁抑郁。典型舌脈：舌淡紅，少苔，脈沉細(xì)或沉澀。符合主癥中①或②，同時(shí)符合次癥中①～③中1 項(xiàng)及1 項(xiàng)以上，④、⑤中1 項(xiàng)及1 項(xiàng)以上，并結(jié)合舌脈，即可辨證為腎虛肝郁證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述DOR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為腎虛肝郁證；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＞40歲的患者；②因器質(zhì)性病變、手術(shù)或化療而致月經(jīng)異常的患者；③疑有乳腺腫瘤或雌激素依賴型腫瘤的患者；④過敏體質(zhì)及對(duì)本研究治療藥物過敏的患者；⑤合并有肝腎功能異常、心腦血管及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；⑥晚期癌癥患者；⑦患有精神性疾病患者；⑧依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予人工周期療法治療。①于月經(jīng)第5天，指導(dǎo)患者餐后使用戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20171038）口服，每次1 mg，每天2次，連續(xù)服用21 d；②于月經(jīng)第11天開始給予地屈孕酮（達(dá)芙通，荷蘭雅培有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170221）口服，每次10 mg，每天2次，停藥后根據(jù)患者月經(jīng)是否來潮，選擇從月經(jīng)第5天或停藥7 d后繼續(xù)治療。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予復(fù)方左歸膠囊聯(lián)合穴位貼敷治療。①中藥治療。于月經(jīng)第5天指導(dǎo)患者服用復(fù)方左歸膠囊（本院制劑，由熟地黃、山茱萸肉、山藥、旱蓮草、女貞子、菟絲子、淫羊藿、續(xù)斷等中藥組成），每次4 粒，每天3 次。②穴位貼敷。方藥組成：巴戟天、淫羊藿、當(dāng)歸、香附、木香、柴胡、牛膝等。以上中藥研末，以蜜調(diào)成膏狀，取適量敷于神闕、氣海、關(guān)元以及雙側(cè)子宮、腎俞、肝俞、三陰交，透氣膠帶固定，留置2～4 h后取下，每周2次。治療后根據(jù)患者月經(jīng)是否來潮，選擇從月經(jīng)第5天或停藥7 d后繼續(xù)治療。

1.5.3 療程 2組患者均以連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 血清性激素指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前和治療后，在月經(jīng)周期第2～3天抽血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)FSH、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)AMH水平。

1.6.2 中醫(yī)證候積分 參照2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定DOR 患者中醫(yī)證候積分判斷標(biāo)準(zhǔn)。由受過培訓(xùn)的中醫(yī)師對(duì)患者治療前和治療后的月經(jīng)情況（包括月經(jīng)周期、經(jīng)期、量、色、質(zhì)、痛經(jīng)時(shí)間、程度）和腎虛肝郁證候（包括腰膝酸軟、頭暈耳鳴、性欲減退、經(jīng)前乳脹、煩躁抑郁等）進(jìn)行評(píng)分，即按癥狀的無、輕、中、重4 級(jí)分別計(jì)0、1、2、3 分，然后計(jì)算患者的中醫(yī)證候積分。分值越高，表示癥狀的嚴(yán)重程度越高。

1.6.3 雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（AFC） 選擇彩色多普勒超聲診斷儀（LOGIQ-400BW 型號(hào)，美國GE 公司），頻率控制為5～7.5 MHz，經(jīng)陰道探查，評(píng)估患者治療前和治療后在月經(jīng)周期第2～3天雙側(cè)卵巢AFC。

1.6.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂。證候積分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：治療后，月經(jīng)周期恢復(fù)至正常的（28±7）d，癥狀、體征消失，證候積分減少≥95%。顯效：治療后，月經(jīng)周期恢復(fù)至正常的（28±7）d，經(jīng)期恢復(fù)至3～7 d 以內(nèi)，其他癥狀消失或減輕，70%≤證候積分減少＜95%。有效：治療后，月經(jīng)周期、經(jīng)期較治療前改善，經(jīng)量在正常范圍內(nèi)（30～80 mL），其他癥狀較治療前減輕，30%≤證候積分減少＜70%。無效：癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊性者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、初潮年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of diminished ovarian reserve patients [M（P25，P75）]

2.2 2組患者治療前后血清性激素指標(biāo)比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清FSH、LH、E2、AMH 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清FSH、LH 水平均較治療前明顯降低（P＜0.01）、AMH 水平均較治療前明顯升高（P＜0.01），而2組患者血清E2 水平雖較治療前升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，治療組對(duì)血清FSH、LH水平的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者治療前后血清性激素指標(biāo)比較Table 2 Comparison of serum sex hormone levels between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s）

表2 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者治療前后血清性激素指標(biāo)比較Table 2 Comparison of serum sex hormone levels between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30303030 FSH/（mU·mL-1）12.71±1.599.25±1.38①12.74±1.898.32±1.96①③LH/（mU·mL-1）8.11±1.897.21±1.48①8.22±1.736.29±1.24①②E2/（pg·mL-1）49.75±14.6752.16±11.8349.20±12.4452.19±11.42 AMH/（ng·mL-1）1.38±0.741.74±0.69①1.42±0.702.03±0.85①

2.3 2組患者治療前后雙側(cè)卵巢AFC比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)AFC 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)AFC 均較治療前明顯升高（P＜0.01），且治療組對(duì)左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)AFC 的升高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者治療前后雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）比較Table 3 Comparison of bilateral ovarian antral follicle count（AFC）between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s）

表3 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者治療前后雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）比較Table 3 Comparison of bilateral ovarian antral follicle count（AFC）between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后差值治療前治療后差值例數(shù)/例30303030左側(cè)AFC/個(gè)2.80±1.473.30±1.29①0.50±0.942.77±1.674.10±1.35①②1.33±1.34②右側(cè)AFC/個(gè)3.00±1.363.80±1.29①0.80±1.062.93±2.104.40±1.75①②1.46±1.33②雙側(cè)AFC/個(gè)5.80±1.677.10±1.86①1.30±1.245.70±1.918.50±2.35①②2.80±1.49②

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的月經(jīng)積分、腎虛肝郁積分及中醫(yī)證候總積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的月經(jīng)積分、腎虛肝郁積分及中醫(yī)證候總積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)月經(jīng)積分、腎虛肝郁積分及中醫(yī)證候總積分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s，分）

表4 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后差值治療前治療后差值例數(shù)/例30303030月經(jīng)積分11.33±2.587.77±3.46①3.57±2.5611.50±2.224.20±1.88①②7.30±2.31②腎虛肝郁積分3.87±1.893.57±1.450.30±2.124.07±1.952.30±1.15①②1.77±1.38②中醫(yī)證候總積分15.20±3.1011.33±3.85①3.87±3.3015.57±3.416.50±2.03①②8.37±2.83②

2.5 2組患者臨床療效比較表5結(jié)果顯示：治療3個(gè)月經(jīng)周期后，治療組的治愈率和總有效率分別為20.0%（6/30）和93.3%（28/30），對(duì)照組分別為6.7%（2/30）和76.7%（23/30）；組間比較，治療組的治愈率和總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of diminished ovarian reserve patients after treatment [例（%）]

3 討論

卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）的病因病機(jī)復(fù)雜，西醫(yī)以人工周期療法治療為主，短期內(nèi)血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，患者月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)癥狀得到改善，但長期使用激素治療，存在乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者治療的依從性。中醫(yī)外治法治療DOR 則可避免腸道吸收，且在緩解中醫(yī)臨床癥狀方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在中醫(yī)理論體系中，雖無DOR 的病名，但相關(guān)古籍中曾對(duì)“早衰”，有過“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”的描述[7]；而《傅青主女科》云：“經(jīng)本于諸腎”，認(rèn)為腎為先天之本，藏生殖之精，“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中”。羅元愷教授在此基礎(chǔ)上提出腎-天癸-沖任-胞宮軸的理論，認(rèn)為生殖軸運(yùn)作的根本在于腎，腎精是天癸產(chǎn)生的基礎(chǔ)，肝藏血，主疏泄，且肝腎同源，腎精與肝血能相互轉(zhuǎn)化，腎精腎氣充足，則肝血充足，疏泄有常，沖任調(diào)和，共同作用于胞宮，則月事按時(shí)來潮；若腎氣不足，腎精虧虛，則從根本上影響腎-天癸-沖任-胞宮軸，使其失衡，致天癸提早枯竭。另外，女性多善憂思，結(jié)合現(xiàn)代女性的工作和婚育壓力隨著現(xiàn)代社會(huì)變革而增加的現(xiàn)狀，焦慮、抑郁易致氣機(jī)郁結(jié)，氣滯則血不行，血瘀則沖任不調(diào)，從而導(dǎo)致DOR 的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為DOR 病機(jī)主要以腎虛為主，且與肝郁密不可分，治療DOR應(yīng)重在補(bǔ)腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)。

復(fù)方左歸膠囊乃謝波主任以左歸丸為底方，根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)化裁而來，主治圍絕經(jīng)期綜合征，對(duì)改善月經(jīng)稀發(fā)、量少等癥狀療效顯著。方中熟地黃、山茱萸肉、山藥三藥合用，三陰并治；旱蓮草、女貞子同用，取二至丸補(bǔ)益腎陰之意；菟絲子、淫羊藿、續(xù)斷溫腎壯陽，補(bǔ)氣益精；全方體現(xiàn)了中醫(yī)陰陽互根理論，用藥配伍注重溫補(bǔ)先天，滋腎填精重在平調(diào)陰陽，且以補(bǔ)腎陰為重，以達(dá)到水火互濟(jì)、腎精充足、經(jīng)血生化有源之目的。其中，菟絲子配伍續(xù)斷調(diào)理沖任，使腎-天癸-沖任-胞宮軸復(fù)衡；另一方面發(fā)揮補(bǔ)腎藥物的類雌激素作用，以調(diào)節(jié)性腺軸，刺激卵泡發(fā)育，共同改善卵巢儲(chǔ)備功能。紀(jì)珮等[8]研究表明，與單純雌、孕激素治療相比，在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方左歸膠囊，對(duì)調(diào)節(jié)激素水平、改善卵巢及周圍的血流供應(yīng)情況、緩解臨床癥狀、減少不良反應(yīng)等表現(xiàn)更佳。

本研究的穴位貼敷方藥中，淫羊藿、巴戟天起溫補(bǔ)腎陽作用?，F(xiàn)代藥理研究[9]表明，巴戟天能通過提高垂體對(duì)黃體生成素（LH）的敏感性，從而改善下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO 軸）功能；柴胡、香附取疏肝解郁之意，木香能加強(qiáng)行氣作用，當(dāng)歸能補(bǔ)血活血，牛膝與當(dāng)歸同用可加強(qiáng)活血功效，共同發(fā)揮逐瘀通經(jīng)作用。一方面，穴位貼敷將具有溫補(bǔ)腎陽、疏肝解郁、行氣活血、逐瘀通經(jīng)作用的中藥制劑的藥氣通過氣機(jī)樞紐、經(jīng)絡(luò)直達(dá)胞宮，調(diào)理沖任，使月經(jīng)來潮；另一方面，神闕是氣機(jī)升降的樞紐，乃督脈、沖脈循行經(jīng)過的重要腧穴，子宮屬經(jīng)外奇穴，皆能與胞脈相通；肝俞、腎俞乃背俞穴，為肝臟、腎臟精氣聚集的腧穴。補(bǔ)腎疏肝藥物通過神闕、子宮與胞脈相通，疏通胞絡(luò)任脈之氣血，通過肝俞、腎俞以加強(qiáng)補(bǔ)腎疏肝中藥調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸的作用。程凱等[10]通過針刺治療卵巢去勢(shì)小鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)元、三陰交對(duì)HPO 軸有改善調(diào)節(jié)作用，認(rèn)為中醫(yī)的腎-天癸-沖任-胞宮軸與西醫(yī)的HPO 軸有異曲同工之意，具有類雌激素作用的中藥通過關(guān)元、三陰交，能有效調(diào)節(jié)HPO 軸，促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善卵巢功能。謝菁等[11]的臨床研究表明，針對(duì)腎虛肝郁型DOR 患者，益腎調(diào)肝和血法聯(lián)合穴位貼敷治療與常規(guī)西藥治療比較，2組的總有效率相當(dāng)，但益腎調(diào)肝和血法聯(lián)合穴位貼敷治療在改善中醫(yī)證候及遠(yuǎn)期療效方面的優(yōu)勢(shì)更明顯。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月經(jīng)周期后，治療組的治愈率和總有效率為20.0%（6/30）和93.3%（28/30），分別高于對(duì)照組的6.7%（2/30）和76.7%（23/30），且治療組在調(diào)理性激素水平、提高竇卵泡數(shù)量、改善月經(jīng)情況和腎虛肝郁證候方面的作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示人工周期療法基礎(chǔ)上加用復(fù)方左歸膠囊聯(lián)合穴位貼敷與單純?nèi)斯ぶ芷诏煼ň苡行е委烡OR 患者，但在人工周期療法基礎(chǔ)上加用復(fù)方左歸膠囊聯(lián)合穴位貼敷在治愈療效及調(diào)理性激素水平、提高竇卵泡數(shù)量、改善月經(jīng)情況和中醫(yī)臨床癥狀方面均明顯優(yōu)于單純使用人工周期療法。這可能與本聯(lián)合療法既發(fā)揮了復(fù)方左歸膠囊的中藥性味歸經(jīng)性能，又利用了穴位貼敷療法的外治功效，兩者起到相互疊加、相輔相成的作用，從而有效發(fā)揮平調(diào)機(jī)體臟腑陰陽，疏肝補(bǔ)腎，調(diào)和沖任，促使腎-天癸-沖任-胞宮軸恢復(fù)平衡，進(jìn)而改善患者卵巢功能的作用；且較之于中藥飲片，膠囊制劑可節(jié)省煎煮的時(shí)間，方便攜帶；穴位貼敷操作簡單快捷，其外用的特點(diǎn)可避免經(jīng)腸道吸收，為中西醫(yī)結(jié)合治療DOR 提供了新的治療思路。