清膽合劑對膽總管切開取石術后患者膽汁、肝功能的影響

許文祝， 郭鋒滿， 李建明

（1.廣州中醫(yī)藥大學研究生院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院，廣東中山 528400）

膽石病是我國發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)疾病之一。膽總管結石易誘發(fā)膽源性胰腺炎、急性膽管炎等并發(fā)癥，臨床上主要經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）、腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE）等治療消除膽道梗阻。膽管結石術后存在較高的復發(fā)率，給患者造成了一定的困擾；而中醫(yī)藥可改善膽石癥患者臨床癥狀，減少結石復發(fā)[1]。本研究通過觀察清膽合劑對腹腔鏡下膽總管切開取石術后患者膽汁成分、肝功能的影響，探討清膽合劑防治膽石癥的可能機制，為臨床上運用清膽合劑治療膽石癥提供參考，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組選取2021年1月至2021年6月中山市中醫(yī)院收治的肝膽濕熱型膽總管結石患者，共36例，其中，男20例，女16例，年齡27～83歲。根據就診先后順序，運用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各18例。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《膽石癥中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）》制定膽總管結石的診斷標準[2]：①可有腹痛、黃疸、發(fā)熱等反復發(fā)作的臨床癥狀；②影像學檢查：腹部超聲、CT 或MRI 檢查診斷為膽總管結石的患者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《膽石癥中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）》[2]，擬定肝膽濕熱證的辨證標準：右脅或上腹部疼痛，口苦口干，小便黃赤，便溏或便秘，或伴惡寒發(fā)熱、身目發(fā)黃、全身困重乏力，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。

1.3 納入標準①符合上述膽總管結石的診斷標準；②中醫(yī)證型為肝膽濕熱型；③年齡18～85歲；④同意參加本研究，并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準①肝功能Child-Pugh 分級為C 級的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③過敏體質或對多種藥物過敏的患者；④術后出現膽瘺、出血等明顯并發(fā)癥的患者；⑤依從性差，術后未按既定方案服用清膽合劑的患者；⑥數據資料不全，可能影響療效評價的患者。

1.5 治療方法2組患者均接受腹腔鏡下膽總管切開取石+T 管引流術，術后給予常規(guī)抗感染、制酸護胃、補液等對癥處理。在此基礎上，觀察組患者給予口服清膽合劑治療。用法：清膽合劑（院內制劑，藥物組成為虎杖、柴胡、枳實、木香、郁金、梔子等，由中山市中醫(yī)院藥劑室提供），口服，每天3 次，每次33 mL，分早中晚3 次服用，療程為8 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 膽汁總引流量 經T 管統(tǒng)計2組患者術后第1天至第6天的膽汁總引流量。

1.6.2 膽汁成分 從T 管引流管采集2組患者術后第1天、第4天、第8天早晨8∶00空腹狀態(tài)下膽汁5 mL，送中山市中醫(yī)院檢驗科應用全自動分析儀檢測膽汁成分，包括總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子、膽固醇含量。

1.6.3 肝功能情況 2組患者術后第1天、第4天、第8天清晨空腹狀態(tài)抽血5 mL，檢測肝功能情況，包括谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽汁酸和直接膽紅素含量。

1.7 統(tǒng)計方法應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料以均數± 標準差（x±s）表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后膽汁總引流量比較表1結果顯示：觀察組患者術后第1天至第6天膽汁總引流量為（2701.94 ± 621.20）mL，明顯高于對照組的（2188.94 ± 788.10）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組肝膽濕熱型膽總管結石患者術后膽汁總引流量比較Table 1 Comparison of postoperative total volume of bile drainage in the two groups of choledocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

表1 2組肝膽濕熱型膽總管結石患者術后膽汁總引流量比較Table 1 Comparison of postoperative total volume of bile drainage in the two groups of choledocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

①P＜0.05，與對照組比較

組別對照組觀察組例數/例1818膽汁總引流量/mL 2188.94±788.102701.94±621.20①

2.2 2組患者術后各觀察時點膽汁成分含量比較表2結果顯示：術后第1天，2組患者的膽汁總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子、膽固醇含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。術后第4天和第8天，2組患者的膽汁總膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素含量及觀察組的膽汁膽固醇含量均較術后第1天明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；而2組患者術后各觀察時點的膽汁鈣離子含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組肝膽濕熱型膽總管結石患者術后各觀察時點膽汁成分含量比較Table 2 Comparison of the content of bile composition at each postoperative observation time point in the two groups of choledocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

表2 2組肝膽濕熱型膽總管結石患者術后各觀察時點膽汁成分含量比較Table 2 Comparison of the content of bile composition at each postoperative observation time point in the two groups of choledocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與同組術后第1天比較

組別對照組觀察組時間術后第1天術后第4天術后第8天術后第1天術后第4天術后第8天例數/例181818181818總膽紅素/（μmol·L-1）2174.64±1208.901212.03±847.30②594.1±305.10②1861.25±849.101114.23±549.90②600.30±286.30②直接膽紅素/（μmol·L-1）1239.72±712.50704.04±476.30①388.31±164.70②973.85±529.10611.80±186.70①394.21±173.60②間接膽紅素/（μmol·L-1）934.91±732.80508.72±386.00①205.77±148.80②887.40±419.90502.44±377.40②206.09±127.30②膽固醇/（mmol·L-1）1.74±0.601.52±0.801.58±0.702.17±1.101.17±0.50②1.27±0.70②鈣離子/（mmol·L-1）1.66±0.301.59±0.201.70±0.301.62±0.301.57±0.301.54±0.40

2.3 2組患者術后各觀察時點的肝功能情況比較表3結果顯示：術后第1天，2組患者血清ALT、AST、總膽汁酸和直接膽紅素含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。術后第4天和第8天，2組患者血清AST 和ALT 含量均較術后第1天明顯下降，其中除對照組術后第4天的血清AST含量外，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；而2組患者術后各觀察時點的血清總膽汁酸和直接膽紅素含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2組肝膽濕熱型膽總管結石患者術后各觀察時點肝功能情況比較Table 3 Comparison of liver function at each postoperative observation time point in the two groups ofcholedocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

表3 2組肝膽濕熱型膽總管結石患者術后各觀察時點肝功能情況比較Table 3 Comparison of liver function at each postoperative observation time point in the two groups ofcholedocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與同組術后第1天比較

組別對照組觀察組時間術后第1天術后第4天術后第8天術后第1天術后第4天術后第8天例數/例181818181818 ALT/（U·L-1）136.44±129.4069.17±84.7054.56±43.80①127.72±82.8067.33±46.60①58.00±47.20②AST/（U·L-1）70.33±49.8024.44±15.50②31.67±15.70②68.11±35.0028.11±15.00②33.61±18.80②總膽汁酸/（μmol·L-1）2.54±5.902.89±5.3010.58±27.503.29±9.302.61±3.608.86±21.00直接膽紅素/（μmol·L-1）17.64±22.6012.06±12.008.70±6.4026.22±32.2021.21±25.5015.64±16.40

3 討論

近年來，隨著人們生活方式、飲食習慣的改變，膽石癥發(fā)病率呈現明顯的上升趨勢。目前西醫(yī)治療膽石癥以手術為主，但術后存在較高的復發(fā)率。研究[3]發(fā)現，中醫(yī)藥可通過下調促炎細胞因子、改善膽道動力學、減少致石性膽汁成分等機制防治膽石形成。中醫(yī)學認為，嗜食肥甘厚膩、情志失調等內外因素可致機體濕熱內蘊，肝膽之氣不舒，膽汁排泄功能失常，熱邪煎熬膽汁成石。膽石癥病位在肝膽，肝膽濕熱證為其常見的中醫(yī)證型，治當以清熱利濕、利膽排石[4]。本研究所使用的清膽合劑長期運用于膽石癥患者的治療，在臨床上取得良好的療效。清膽合劑中含有的中藥虎杖、梔子、郁金清熱利濕退黃；柴胡歸肝膽經，以疏肝解郁；加枳實、木香之品以行氣止痛。諸藥合用，共奏清熱疏肝、利膽退黃、行氣止痛之功效。中藥藥理學研究[5-9]發(fā)現，柴胡含揮發(fā)油、皂苷、蕓香苷等物質，具有利膽、抗損傷等作用。虎杖中大黃素、大黃素甲醚、虎杖苷等活性成分有抗炎、抗氧化等功效，具有保護肝臟作用。梔子苷通過抑制氧化應激反應、調控肝細胞凋亡等發(fā)揮保肝利膽作用；同時，梔子苷可降低四氯化碳肝中毒小鼠模型血清ALT、AST 活性。另外，郁金能促進機體肝細胞分泌膽汁，促使微小結石溶解排出。

膽石形成與膽汁成分異常密切相關，膽汁中膽固醇含量高，與卵磷脂、膽鹽比例失常，膽固醇易呈過飽和而析出形成結石[10]。本研究結果顯示，清膽合劑可降低膽汁膽固醇含量，改善病理性膽汁成分，減少膽固醇結石生成。膽囊、繼發(fā)性膽總管結石主要為膽固醇結石，這提示清膽合劑可能有減緩膽結石和繼發(fā)性膽總管結石進展的功效，從而降低術后結石復發(fā)率。另外，清膽合劑有利膽作用，方中的郁金等中藥成分能促進膽汁分泌，縮短膽汁在肝內外膽道排泄時間，減少有形成分的沉積，從而抑制膽石的形成。本研究中，2組患者膽汁中的直接膽紅素和間接膽紅素含量均明顯下降，這可能與患者術后T管引流、膽總管炎癥水腫逐漸消退、膽管梗阻進一步解除等因素有關。

膽道結石梗阻影響膽汁正常排入腸道，膽管內壓力升高，故臨床上膽總管結石常導致不同程度的肝功能損害[11]。在肝功能損傷方面，本研究結果提示清膽合劑可能加快肝組織的修復，有效改善患者術后肝功能。其機制可能與清膽合劑通過抑制氧化應激反應、抗感染等而發(fā)揮保肝的功效有關。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術治療膽石癥療效確切，術后配合服用清膽合劑，能有效改善膽汁致石性成分，促進肝臟功能修復，對預防術后結石復發(fā)有一定療效。本療法可為臨床防治膽石癥提供參考。但本研究存在樣本量較少、觀察時間較短等不足，故確切的結論有待進一步開展多中心、大樣本、長時間的隨機對照研究加以證實。