采用頸前路椎體開窗復(fù)位手術(shù)治療椎管內(nèi)腹側(cè)病變?nèi)?/h1>
2022-07-14 12:00:20王寅千張東驁趙新崗梁聰吳錕范濤
骨科臨床與研究雜志 2022年4期
王寅千 張東驁 趙新崗 梁聰 吳錕 范濤
作者單位： 100093 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)脊柱外科
患者1，女，40歲，主因“間斷頸肩部疼痛2個月”于2020年5月6日就診并被收入院。疼痛程度逐漸加重，影響日常生活。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見明確陽性體征。影像學(xué)檢查顯示存在C5椎體水平脊髓腹側(cè)占位病變，引起脊髓受壓，考慮為囊腫可能性大(圖1)。治療：行C5節(jié)段頸前路椎體開窗復(fù)位病變切除手術(shù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：通過采集病史和體格檢查對患者進(jìn)行詳細(xì)評估。完善頸椎的日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)以及MRI和三維CT檢查。按“頸椎病單元”模式完成頸前路手術(shù)宣教，使患者對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的情況有完整清晰的認(rèn)識[1]。指導(dǎo)患者行氣管推擠訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練和佩戴頸托等。(2)手術(shù)：①手術(shù)體位及切口：采用全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭居中，略伸展頸部以便于術(shù)中操作(圖2A)。術(shù)中行脊髓運(yùn)動及體感誘發(fā)電位神經(jīng)電生理監(jiān)測。依術(shù)者習(xí)慣采用頸前右側(cè)入路橫行切口。②顯露病變所在椎體：采取頸椎病頸前路手術(shù)的顯露方式。逐層切開皮膚和頸闊肌，鈍性分離其下方軟組織，經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，將肌肉和頸動脈鞘牽拉向外側(cè)，將氣管與食管牽拉向?qū)?cè)。到達(dá)椎體前方，向兩側(cè)剝離頸長肌，顯露前縱韌帶(圖2B)。術(shù)中以X線定位病變所在椎體節(jié)段。注意保護(hù)顯露區(qū)域喉返神經(jīng)、頸動脈鞘、交感神經(jīng)鏈、氣管和食管等重要結(jié)構(gòu)。(3)椎體開窗：根據(jù)病變所在椎體大小，在椎體邊界內(nèi)設(shè)計(jì)約長1.5 cm，寬1.0 cm的開窗范圍。應(yīng)用超聲骨刀切割骨質(zhì)，將設(shè)定范圍內(nèi)的椎體從四周切開(圖2C)。應(yīng)用骨膜剝離子或椎體定位釘輔助，小心地將骨塊移出備用。椎體兩側(cè)至少保留3.0 mm寬度的骨質(zhì)，以便于骨塊復(fù)位時上緊螺釘(圖2D)。應(yīng)用椎板咬骨鉗咬除顯露區(qū)域殘留骨質(zhì)，保留上終板和下終板完整，切除后縱韌帶。(4)切除病變：術(shù)野充分止血。顯露硬膜囊，應(yīng)用尖刀沿中線縱行切開，應(yīng)用絲線分別懸吊，向兩側(cè)牽開硬膜(圖2E)。緩慢切開硬膜，避免損傷其下粘連的脊髓組織。切開硬膜后即顯露脊髓腹側(cè)病變。在顯微鏡下對病變與脊髓腹側(cè)軟膜的粘連進(jìn)行銳利解剖(圖2F)。(5)硬膜縫合：因骨窗范圍小，操作空間有限，硬膜縫合存在一定難度。應(yīng)用5-0縫線間斷水密縫合硬膜，輔以管狀血管吻合器夾閉硬膜。應(yīng)用豬原纖維蛋白粘合劑涂抹于硬膜外，以降低腦脊液漏風(fēng)險(圖2G)。(6)椎體復(fù)位：止血滿意并以生理鹽水沖洗清亮后，應(yīng)用多孔鈦合金連接片和鈦釘將取下的椎體骨塊復(fù)位。椎體表面固定2枚鈦釘，兩側(cè)預(yù)留的椎體骨質(zhì)上各固定1枚鈦釘。采用人工骨材料填充骨窗周圍間隙，以促進(jìn)骨融合。術(shù)區(qū)放置皮下引流管，行手術(shù)切口常規(guī)縫合(圖2H)。(3)術(shù)后處理：患者術(shù)后4 h自由翻身，術(shù)后1 d下床活動。術(shù)后引流淡血性，共計(jì)約50 ml，第2天拔除引流。按術(shù)前練習(xí)的側(cè)身起臥方式下床。術(shù)后活動和乘車時佩戴頸托12周，出院后行頸部及肢體康復(fù)鍛煉。(4)臨床結(jié)果與隨訪：病理診斷結(jié)果為腸源性囊腫。手術(shù)時間180 min，術(shù)中出血150 ml。術(shù)后無腦脊液漏，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后7 d如期出院。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查MRI和CT顯示囊腫完全切除。脊髓受壓表現(xiàn)較術(shù)前減輕，無椎體高度丟失及頸椎畸形(圖3)?；颊咛弁醇捌渌R床癥狀均得到明顯緩解。術(shù)前與術(shù)后隨訪JOA評分分別為16分和17分，VAS評分分別為5分和1分。
圖1 患者1，女，40歲。間斷頸肩部疼痛2個月 A 術(shù)前矢狀位CT提示頸椎曲度變直 B,C 術(shù)前矢狀位和軸位MRI提示C5水平脊髓腹側(cè)占位病變，囊腫可能性大 圖2 采用頸前路椎體開窗復(fù)位手術(shù)治療椎管內(nèi)腹側(cè)病變的手術(shù)步驟 A 取常規(guī)頸前路體位和切口 B 顯露病變所在節(jié)段椎體 C 應(yīng)用超聲骨刀切割骨塊 D 椎體開窗并顯露硬膜囊 E 剪開硬膜并懸吊 F 銳性切除病變與脊髓粘連 G 應(yīng)用可吸收線及管狀血管吻合系統(tǒng)縫合硬膜 H 復(fù)位椎體并植骨 圖3 患者1術(shù)后3個月影像學(xué)資料 A,B 頸椎MRI矢狀位和軸位像提示病變完全切除，無腦脊液漏 C,D 頸椎三維CT提示椎體高度無丟失，頸椎曲度正常，內(nèi)固定位置穩(wěn)定
患者2，女，20歲，主因“間斷頸肩部疼痛4年” 于2021年6月3日入院。4年前因頸肩部疼痛，發(fā)現(xiàn)C7-T1水平椎管內(nèi)腹側(cè)占位病變，于外院行頸后正中入路椎管內(nèi)病變探查切除手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與脊髓軟膜粘連緊密，部分殘留，術(shù)后病理提示為腸源性囊腫。術(shù)后3年患者再次出現(xiàn)頸肩部疼痛，胸部束縛感，雙手麻木感。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查結(jié)果提示雙手示指和中指存在痛觸覺減弱，雙側(cè)Hoffmann征陽性。術(shù)前影像學(xué)檢查顯示存在C7椎體水平脊髓腹側(cè)占位病變，引起脊髓受壓(圖4)。治療：行C7節(jié)段頸前路椎體開窗復(fù)位病變切除手術(shù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：同患者1。另外，明確初次手術(shù)術(shù)中情況如病變有無粘連和殘留，術(shù)后有無并發(fā)癥以及臨床癥狀恢復(fù)情況等。(2)手術(shù)：步驟和方法基本同患者1。由于既往手術(shù)史導(dǎo)致硬膜、蛛網(wǎng)膜、脊髓軟膜及病變存在粘連和瘢痕組織形成，術(shù)中完成近全切除囊壁。(3)術(shù)后處理：同患者1。(4)臨床結(jié)果與隨訪：病理診斷結(jié)果為腸源性囊腫。手術(shù)時間170 min，術(shù)中出血150 ml。術(shù)后無腦脊液漏，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后7 d如期出院。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查MRI和CT顯示囊腫近全切除囊壁，脊髓受壓表現(xiàn)較術(shù)前減輕，無椎體高度丟失及頸椎畸形(圖5)?；颊咛弁从兴徑?，肢體麻木感較術(shù)前變化不明顯。術(shù)前與術(shù)后隨訪JOA評分均為15分，VAS評分分別為3分和2分。
圖4 患者2，女，20歲。既往曾接受頸后路手術(shù)治療，病理診斷為腸源性囊腫。本次為二次手術(shù) A 術(shù)前矢狀位CT提示頸椎曲度僵直 B,C 術(shù)前矢狀位和軸位MRI提示病變位于C7水平脊髓腹側(cè)，張力高，脊髓明顯受壓 圖5 患者2術(shù)后3個月影像學(xué)資料 A,B 頸椎MRI矢狀位和軸位提示病變大部分切除，脊髓受壓緩解，仍有部分殘余瘢痕粘連組織位于脊髓腹側(cè) C,D 頸椎三維CT提示頸椎曲度同術(shù)前，椎體高度無丟失 圖6 患者3， 男，12歲。既往曾行2次頸后路腸源性囊腫切除手術(shù)，本次仍考慮為病變復(fù)發(fā) A 術(shù)前矢狀位CT提示C5-C6棘突部分椎板缺如 B,C 術(shù)前矢狀位和軸位MRI提示病變位于C5-C6水平，局部粘連，上方和下方均可見脊髓空洞形成 圖7 患者3 術(shù)后3個月影像學(xué)資料 A,B 頸椎MRI矢狀位和軸位提示病變大部分切除，脊髓空洞仍存在 C,D 頸椎三維CT提示頸椎曲度同術(shù)前，椎體高度無丟失
患者3，男，12歲，主因“間斷頸部疼痛，肢體乏力7年”于2021年7月29日入院。7年前因頸部疼痛，下肢乏力，發(fā)現(xiàn)C4-C5水平椎管內(nèi)腹側(cè)占位病變，于外院行2次頸后正中入路椎管內(nèi)病變探查切除術(shù)。第1次手術(shù)后2年再次出現(xiàn)乏力癥狀，行二次手術(shù)治療。術(shù)后病理診斷為腸源性囊腫。第2次手術(shù)后1年再次出現(xiàn)右上肢無力。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查提示右上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級，表現(xiàn)為伸腕力弱，右前臂肌萎縮，右下肢肌力Ⅳ+級，右上肢外側(cè)及右手痛觸覺減弱，雙下肢病理征陽性。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在C5-C6椎體水平脊髓腹側(cè)占位病變，引起脊髓受壓，病變上方和下方均存在脊髓空洞(圖6)。治療：行雙節(jié)段頸前路椎體開窗復(fù)位病變切除手術(shù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：同患者1。另外，明確前2次手術(shù)術(shù)中情況如病變有無粘連和殘留，術(shù)后有無并發(fā)癥以及臨床癥狀恢復(fù)情況等。(2)手術(shù)：步驟和方法基本同患者1。由于病變體積相對較大，應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行椎體開窗時連同C4-C5椎間隙取下2個節(jié)段椎體骨塊。由于既往手術(shù)史導(dǎo)致硬膜、蛛網(wǎng)膜、脊髓軟膜及病變存在粘連和瘢痕組織形成，術(shù)中近全切除囊壁。(3)術(shù)后處理：同患者1。(4)臨床結(jié)果與隨訪：病理診斷結(jié)果為腸源性囊腫。手術(shù)時間195 min，術(shù)中出血250 ml。術(shù)后無腦脊液漏，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后8 d出院。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查MRI和CT顯示囊腫近全切除囊壁，脊髓受壓表現(xiàn)較術(shù)前減輕，無椎體高度丟失及頸椎畸形(圖7)?；颊咛弁从兴徑?。術(shù)前與術(shù)后隨訪JOA評分分別為13分和14分，VAS評分分別為2分和1分。
討論椎管內(nèi)占位是神經(jīng)脊柱外科常見疾病，按其發(fā)生部位可分為脊髓內(nèi)占位、髓外硬膜下占位和硬膜外占位。椎管內(nèi)占位最常發(fā)生于胸段，其次為頸段[2]。病變對脊髓和神經(jīng)的壓迫是患者出現(xiàn)臨床癥狀的病理基礎(chǔ)。目前椎管內(nèi)占位唯一明確有效的治療手段是手術(shù)切除[3]。
對大多數(shù)頸椎管內(nèi)占位病變，頸后正中入路足以暴露和切除。然而，對位于頸髓腹側(cè)的病變，由于脊髓本身的遮擋，手術(shù)難度較背側(cè)病變增加，選擇合適的入路以達(dá)到全切腫瘤變得更加困難。大多數(shù)頸椎管內(nèi)腹側(cè)病變是良性的脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤或椎管囊腫[4]。本研究3例患者病理診斷結(jié)果均為腸源性囊腫。腸源性囊腫青少年好發(fā)，男性多于女性，下頸段多見，且常位于脊髓腹側(cè)，引起脊髓壓迫，如囊壁切除不徹底，容易復(fù)發(fā)[5-6]。
以往頸髓腹側(cè)病變的手術(shù)治療通常采用頸后正中半椎板入路，通過側(cè)方顯露病變。半椎板入路可以保留脊柱的結(jié)構(gòu)和活動度。通過后方入路切除C3-C7節(jié)段硬膜下腹側(cè)占位病變面臨更大挑戰(zhàn)，因?yàn)轭i椎管在這些節(jié)段相對狹窄，而頸髓反而膨隆增大，這一特征在中低位頸椎尤為突出。術(shù)中為了獲取更多視野和操作空間，有時需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并牽拉齒狀韌帶旋轉(zhuǎn)脊髓[7-8]。此操作會加大術(shù)后頸椎失穩(wěn)的可能性，在切除腫瘤后往往需要行內(nèi)固定[9]。即便如此，部分病變與脊髓軟膜和硬膜粘連較嚴(yán)重，難以分離，過度切除頸椎側(cè)方骨質(zhì)可造成穩(wěn)定性破壞，對頸髓的牽拉刺激可能加重神經(jīng)功能障礙[10]。同時，椎動脈和神經(jīng)根的解剖位置使通過后外側(cè)方的手術(shù)通路進(jìn)一步受到限制。在這種情況下，為了避免損傷脆弱的脊髓組織，直視下切除病變是最佳方案。頸椎前路椎體次全切除植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)已被報(bào)道用于切除頸椎腹側(cè)腫瘤。O'Toole和McCormick[11]采用ACCF手術(shù)治療頸髓腹側(cè)神經(jīng)鞘瘤引起的脊髓病患者1例，病變達(dá)到全部切除，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)。Soldozy等[12]采用類似技術(shù)切除了患者頸髓腹側(cè)顆粒細(xì)胞腫瘤。但是，采用ACCF入路需要犧牲正常的頸椎椎體和椎間盤，喪失手術(shù)椎體鄰近節(jié)段活動度[13-15]。此外，與治療退行性疾病的手術(shù)相比，頸前路切除腫瘤手術(shù)時間更長，需要更多的對頸前軟組織持續(xù)牽拉，這可能會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如吞咽困難和發(fā)音障礙等。采用ACCF手術(shù)切除頸椎硬膜下病變時，腦脊液漏的預(yù)防也是一個難題。一旦術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，可能引起局部及中樞系統(tǒng)感染，甚至需要取出內(nèi)固定材料。
為改進(jìn)上述手術(shù)入路的不足，本組術(shù)者嘗試采用頸椎前路椎體開窗復(fù)位手術(shù)治療頸椎管腹側(cè)占位病變。這一手術(shù)方式是對ACCF的改良，該入路同樣可以直接到達(dá)位于脊髓腹側(cè)的病變，顯微鏡直視下切除，最大限度地保護(hù)脆弱的脊髓和血管，避免側(cè)后方牽拉刺激引起的神經(jīng)功能障礙[16]。對于頸胸段脊髓腹側(cè)好發(fā)的腸源性囊腫，初次手術(shù)徹底切除囊壁是治療的關(guān)鍵。通過頸前路直接操作可以最大限度減少病變殘留。病變切除之后，縫合硬膜可采用血管吻合器械精細(xì)操作，減少腦脊液漏風(fēng)險。一旦術(shù)后皮下引流量較多，可行腰大池置管引流，促進(jìn)腦脊液代謝及切口愈合。將切開的椎體骨塊放回原位，并在周圍骨縫植骨以促進(jìn)融合，可保持椎體相對完整，維持患者脊柱的穩(wěn)定性和活動度。此方法尤其適用于青少年患者，因?yàn)樗麄內(nèi)粘︻i椎活動度的要求更高，應(yīng)避免過早融合。用于椎體復(fù)位的鈦連接片需要有足夠的強(qiáng)度，在切除椎體時兩側(cè)需要預(yù)留足夠的空間以便于上緊螺釘。此手術(shù)方法的效果，特別是對患者頸椎穩(wěn)定性和生理曲度的影響，還需要長期隨訪觀察和大宗病例的驗(yàn)證。手術(shù)細(xì)節(jié)也需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。目前看來，該術(shù)式適用于C3-C7水平脊髓腹側(cè)硬膜下髓外占位且主體位于椎體后方，造成脊髓壓迫和變性，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的病變。有既往頸椎前路手術(shù)史，頸椎MRI及三維CT提示合并嚴(yán)重頸椎反弓、頸椎側(cè)彎、頸椎間盤突出和后縱韌帶骨化等改變的患者不適用此術(shù)式。
操作空間狹小和視野受限是這一手術(shù)入路的缺點(diǎn)。對于跨越間盤組織，累及2個節(jié)段的脊髓腹側(cè)占位，應(yīng)用該術(shù)式還需謹(jǐn)慎。初次手術(shù)患者解剖結(jié)構(gòu)相對清晰，相對易于操作。本研究中患者3既往經(jīng)歷過2次后路手術(shù)，側(cè)后方瘢痕粘連形成，再次行后路手術(shù)仍將難以切除病變，故選擇經(jīng)前路手術(shù)，術(shù)后囑其嚴(yán)格佩戴頸托，相對臥床，待復(fù)位椎體融合后再正?；顒印Ｐg(shù)后仍需長期隨訪，觀察切開的纖維環(huán)及間盤組織有無退變。
頸前路椎體開窗復(fù)位手術(shù)是治療頸椎椎管內(nèi)病變的有效方法，適用于C3-C7水平椎體正后方脊髓腹側(cè)體積相對較小的占位病變。
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王寅千 張東驁 趙新崗 梁聰 吳錕 范濤
作者單位： 100093 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)脊柱外科
患者1，女，40歲，主因“間斷頸肩部疼痛2個月”于2020年5月6日就診并被收入院。疼痛程度逐漸加重，影響日常生活。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見明確陽性體征。影像學(xué)檢查顯示存在C5椎體水平脊髓腹側(cè)占位病變，引起脊髓受壓，考慮為囊腫可能性大(圖1)。治療：行C5節(jié)段頸前路椎體開窗復(fù)位病變切除手術(shù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：通過采集病史和體格檢查對患者進(jìn)行詳細(xì)評估。完善頸椎的日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)以及MRI和三維CT檢查。按“頸椎病單元”模式完成頸前路手術(shù)宣教，使患者對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的情況有完整清晰的認(rèn)識[1]。指導(dǎo)患者行氣管推擠訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練和佩戴頸托等。(2)手術(shù)：①手術(shù)體位及切口：采用全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭居中，略伸展頸部以便于術(shù)中操作(圖2A)。術(shù)中行脊髓運(yùn)動及體感誘發(fā)電位神經(jīng)電生理監(jiān)測。依術(shù)者習(xí)慣采用頸前右側(cè)入路橫行切口。②顯露病變所在椎體：采取頸椎病頸前路手術(shù)的顯露方式。逐層切開皮膚和頸闊肌，鈍性分離其下方軟組織，經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，將肌肉和頸動脈鞘牽拉向外側(cè)，將氣管與食管牽拉向?qū)?cè)。到達(dá)椎體前方，向兩側(cè)剝離頸長肌，顯露前縱韌帶(圖2B)。術(shù)中以X線定位病變所在椎體節(jié)段。注意保護(hù)顯露區(qū)域喉返神經(jīng)、頸動脈鞘、交感神經(jīng)鏈、氣管和食管等重要結(jié)構(gòu)。(3)椎體開窗：根據(jù)病變所在椎體大小，在椎體邊界內(nèi)設(shè)計(jì)約長1.5 cm，寬1.0 cm的開窗范圍。應(yīng)用超聲骨刀切割骨質(zhì)，將設(shè)定范圍內(nèi)的椎體從四周切開(圖2C)。應(yīng)用骨膜剝離子或椎體定位釘輔助，小心地將骨塊移出備用。椎體兩側(cè)至少保留3.0 mm寬度的骨質(zhì)，以便于骨塊復(fù)位時上緊螺釘(圖2D)。應(yīng)用椎板咬骨鉗咬除顯露區(qū)域殘留骨質(zhì)，保留上終板和下終板完整，切除后縱韌帶。(4)切除病變：術(shù)野充分止血。顯露硬膜囊，應(yīng)用尖刀沿中線縱行切開，應(yīng)用絲線分別懸吊，向兩側(cè)牽開硬膜(圖2E)。緩慢切開硬膜，避免損傷其下粘連的脊髓組織。切開硬膜后即顯露脊髓腹側(cè)病變。在顯微鏡下對病變與脊髓腹側(cè)軟膜的粘連進(jìn)行銳利解剖(圖2F)。(5)硬膜縫合：因骨窗范圍小，操作空間有限，硬膜縫合存在一定難度。應(yīng)用5-0縫線間斷水密縫合硬膜，輔以管狀血管吻合器夾閉硬膜。應(yīng)用豬原纖維蛋白粘合劑涂抹于硬膜外，以降低腦脊液漏風(fēng)險(圖2G)。(6)椎體復(fù)位：止血滿意并以生理鹽水沖洗清亮后，應(yīng)用多孔鈦合金連接片和鈦釘將取下的椎體骨塊復(fù)位。椎體表面固定2枚鈦釘，兩側(cè)預(yù)留的椎體骨質(zhì)上各固定1枚鈦釘。采用人工骨材料填充骨窗周圍間隙，以促進(jìn)骨融合。術(shù)區(qū)放置皮下引流管，行手術(shù)切口常規(guī)縫合(圖2H)。(3)術(shù)后處理：患者術(shù)后4 h自由翻身，術(shù)后1 d下床活動。術(shù)后引流淡血性，共計(jì)約50 ml，第2天拔除引流。按術(shù)前練習(xí)的側(cè)身起臥方式下床。術(shù)后活動和乘車時佩戴頸托12周，出院后行頸部及肢體康復(fù)鍛煉。(4)臨床結(jié)果與隨訪：病理診斷結(jié)果為腸源性囊腫。手術(shù)時間180 min，術(shù)中出血150 ml。術(shù)后無腦脊液漏，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后7 d如期出院。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查MRI和CT顯示囊腫完全切除。脊髓受壓表現(xiàn)較術(shù)前減輕，無椎體高度丟失及頸椎畸形(圖3)?；颊咛弁醇捌渌R床癥狀均得到明顯緩解。術(shù)前與術(shù)后隨訪JOA評分分別為16分和17分，VAS評分分別為5分和1分。
圖1 患者1，女，40歲。間斷頸肩部疼痛2個月 A 術(shù)前矢狀位CT提示頸椎曲度變直 B,C 術(shù)前矢狀位和軸位MRI提示C5水平脊髓腹側(cè)占位病變，囊腫可能性大 圖2 采用頸前路椎體開窗復(fù)位手術(shù)治療椎管內(nèi)腹側(cè)病變的手術(shù)步驟 A 取常規(guī)頸前路體位和切口 B 顯露病變所在節(jié)段椎體 C 應(yīng)用超聲骨刀切割骨塊 D 椎體開窗并顯露硬膜囊 E 剪開硬膜并懸吊 F 銳性切除病變與脊髓粘連 G 應(yīng)用可吸收線及管狀血管吻合系統(tǒng)縫合硬膜 H 復(fù)位椎體并植骨 圖3 患者1術(shù)后3個月影像學(xué)資料 A,B 頸椎MRI矢狀位和軸位像提示病變完全切除，無腦脊液漏 C,D 頸椎三維CT提示椎體高度無丟失，頸椎曲度正常，內(nèi)固定位置穩(wěn)定
患者2，女，20歲，主因“間斷頸肩部疼痛4年” 于2021年6月3日入院。4年前因頸肩部疼痛，發(fā)現(xiàn)C7-T1水平椎管內(nèi)腹側(cè)占位病變，于外院行頸后正中入路椎管內(nèi)病變探查切除手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與脊髓軟膜粘連緊密，部分殘留，術(shù)后病理提示為腸源性囊腫。術(shù)后3年患者再次出現(xiàn)頸肩部疼痛，胸部束縛感，雙手麻木感。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查結(jié)果提示雙手示指和中指存在痛觸覺減弱，雙側(cè)Hoffmann征陽性。術(shù)前影像學(xué)檢查顯示存在C7椎體水平脊髓腹側(cè)占位病變，引起脊髓受壓(圖4)。治療：行C7節(jié)段頸前路椎體開窗復(fù)位病變切除手術(shù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：同患者1。另外，明確初次手術(shù)術(shù)中情況如病變有無粘連和殘留，術(shù)后有無并發(fā)癥以及臨床癥狀恢復(fù)情況等。(2)手術(shù)：步驟和方法基本同患者1。由于既往手術(shù)史導(dǎo)致硬膜、蛛網(wǎng)膜、脊髓軟膜及病變存在粘連和瘢痕組織形成，術(shù)中完成近全切除囊壁。(3)術(shù)后處理：同患者1。(4)臨床結(jié)果與隨訪：病理診斷結(jié)果為腸源性囊腫。手術(shù)時間170 min，術(shù)中出血150 ml。術(shù)后無腦脊液漏，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后7 d如期出院。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查MRI和CT顯示囊腫近全切除囊壁，脊髓受壓表現(xiàn)較術(shù)前減輕，無椎體高度丟失及頸椎畸形(圖5)?；颊咛弁从兴徑?，肢體麻木感較術(shù)前變化不明顯。術(shù)前與術(shù)后隨訪JOA評分均為15分，VAS評分分別為3分和2分。
圖4 患者2，女，20歲。既往曾接受頸后路手術(shù)治療，病理診斷為腸源性囊腫。本次為二次手術(shù) A 術(shù)前矢狀位CT提示頸椎曲度僵直 B,C 術(shù)前矢狀位和軸位MRI提示病變位于C7水平脊髓腹側(cè)，張力高，脊髓明顯受壓 圖5 患者2術(shù)后3個月影像學(xué)資料 A,B 頸椎MRI矢狀位和軸位提示病變大部分切除，脊髓受壓緩解，仍有部分殘余瘢痕粘連組織位于脊髓腹側(cè) C,D 頸椎三維CT提示頸椎曲度同術(shù)前，椎體高度無丟失 圖6 患者3， 男，12歲。既往曾行2次頸后路腸源性囊腫切除手術(shù)，本次仍考慮為病變復(fù)發(fā) A 術(shù)前矢狀位CT提示C5-C6棘突部分椎板缺如 B,C 術(shù)前矢狀位和軸位MRI提示病變位于C5-C6水平，局部粘連，上方和下方均可見脊髓空洞形成 圖7 患者3 術(shù)后3個月影像學(xué)資料 A,B 頸椎MRI矢狀位和軸位提示病變大部分切除，脊髓空洞仍存在 C,D 頸椎三維CT提示頸椎曲度同術(shù)前，椎體高度無丟失
患者3，男，12歲，主因“間斷頸部疼痛，肢體乏力7年”于2021年7月29日入院。7年前因頸部疼痛，下肢乏力，發(fā)現(xiàn)C4-C5水平椎管內(nèi)腹側(cè)占位病變，于外院行2次頸后正中入路椎管內(nèi)病變探查切除術(shù)。第1次手術(shù)后2年再次出現(xiàn)乏力癥狀，行二次手術(shù)治療。術(shù)后病理診斷為腸源性囊腫。第2次手術(shù)后1年再次出現(xiàn)右上肢無力。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查提示右上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級，表現(xiàn)為伸腕力弱，右前臂肌萎縮，右下肢肌力Ⅳ+級，右上肢外側(cè)及右手痛觸覺減弱，雙下肢病理征陽性。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在C5-C6椎體水平脊髓腹側(cè)占位病變，引起脊髓受壓，病變上方和下方均存在脊髓空洞(圖6)。治療：行雙節(jié)段頸前路椎體開窗復(fù)位病變切除手術(shù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：同患者1。另外，明確前2次手術(shù)術(shù)中情況如病變有無粘連和殘留，術(shù)后有無并發(fā)癥以及臨床癥狀恢復(fù)情況等。(2)手術(shù)：步驟和方法基本同患者1。由于病變體積相對較大，應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行椎體開窗時連同C4-C5椎間隙取下2個節(jié)段椎體骨塊。由于既往手術(shù)史導(dǎo)致硬膜、蛛網(wǎng)膜、脊髓軟膜及病變存在粘連和瘢痕組織形成，術(shù)中近全切除囊壁。(3)術(shù)后處理：同患者1。(4)臨床結(jié)果與隨訪：病理診斷結(jié)果為腸源性囊腫。手術(shù)時間195 min，術(shù)中出血250 ml。術(shù)后無腦脊液漏，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后8 d出院。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查MRI和CT顯示囊腫近全切除囊壁，脊髓受壓表現(xiàn)較術(shù)前減輕，無椎體高度丟失及頸椎畸形(圖7)?；颊咛弁从兴徑?。術(shù)前與術(shù)后隨訪JOA評分分別為13分和14分，VAS評分分別為2分和1分。
討論椎管內(nèi)占位是神經(jīng)脊柱外科常見疾病，按其發(fā)生部位可分為脊髓內(nèi)占位、髓外硬膜下占位和硬膜外占位。椎管內(nèi)占位最常發(fā)生于胸段，其次為頸段[2]。病變對脊髓和神經(jīng)的壓迫是患者出現(xiàn)臨床癥狀的病理基礎(chǔ)。目前椎管內(nèi)占位唯一明確有效的治療手段是手術(shù)切除[3]。
對大多數(shù)頸椎管內(nèi)占位病變，頸后正中入路足以暴露和切除。然而，對位于頸髓腹側(cè)的病變，由于脊髓本身的遮擋，手術(shù)難度較背側(cè)病變增加，選擇合適的入路以達(dá)到全切腫瘤變得更加困難。大多數(shù)頸椎管內(nèi)腹側(cè)病變是良性的脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤或椎管囊腫[4]。本研究3例患者病理診斷結(jié)果均為腸源性囊腫。腸源性囊腫青少年好發(fā)，男性多于女性，下頸段多見，且常位于脊髓腹側(cè)，引起脊髓壓迫，如囊壁切除不徹底，容易復(fù)發(fā)[5-6]。
以往頸髓腹側(cè)病變的手術(shù)治療通常采用頸后正中半椎板入路，通過側(cè)方顯露病變。半椎板入路可以保留脊柱的結(jié)構(gòu)和活動度。通過后方入路切除C3-C7節(jié)段硬膜下腹側(cè)占位病變面臨更大挑戰(zhàn)，因?yàn)轭i椎管在這些節(jié)段相對狹窄，而頸髓反而膨隆增大，這一特征在中低位頸椎尤為突出。術(shù)中為了獲取更多視野和操作空間，有時需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并牽拉齒狀韌帶旋轉(zhuǎn)脊髓[7-8]。此操作會加大術(shù)后頸椎失穩(wěn)的可能性，在切除腫瘤后往往需要行內(nèi)固定[9]。即便如此，部分病變與脊髓軟膜和硬膜粘連較嚴(yán)重，難以分離，過度切除頸椎側(cè)方骨質(zhì)可造成穩(wěn)定性破壞，對頸髓的牽拉刺激可能加重神經(jīng)功能障礙[10]。同時，椎動脈和神經(jīng)根的解剖位置使通過后外側(cè)方的手術(shù)通路進(jìn)一步受到限制。在這種情況下，為了避免損傷脆弱的脊髓組織，直視下切除病變是最佳方案。頸椎前路椎體次全切除植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)已被報(bào)道用于切除頸椎腹側(cè)腫瘤。O'Toole和McCormick[11]采用ACCF手術(shù)治療頸髓腹側(cè)神經(jīng)鞘瘤引起的脊髓病患者1例，病變達(dá)到全部切除，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)。Soldozy等[12]采用類似技術(shù)切除了患者頸髓腹側(cè)顆粒細(xì)胞腫瘤。但是，采用ACCF入路需要犧牲正常的頸椎椎體和椎間盤，喪失手術(shù)椎體鄰近節(jié)段活動度[13-15]。此外，與治療退行性疾病的手術(shù)相比，頸前路切除腫瘤手術(shù)時間更長，需要更多的對頸前軟組織持續(xù)牽拉，這可能會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如吞咽困難和發(fā)音障礙等。采用ACCF手術(shù)切除頸椎硬膜下病變時，腦脊液漏的預(yù)防也是一個難題。一旦術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，可能引起局部及中樞系統(tǒng)感染，甚至需要取出內(nèi)固定材料。
為改進(jìn)上述手術(shù)入路的不足，本組術(shù)者嘗試采用頸椎前路椎體開窗復(fù)位手術(shù)治療頸椎管腹側(cè)占位病變。這一手術(shù)方式是對ACCF的改良，該入路同樣可以直接到達(dá)位于脊髓腹側(cè)的病變，顯微鏡直視下切除，最大限度地保護(hù)脆弱的脊髓和血管，避免側(cè)后方牽拉刺激引起的神經(jīng)功能障礙[16]。對于頸胸段脊髓腹側(cè)好發(fā)的腸源性囊腫，初次手術(shù)徹底切除囊壁是治療的關(guān)鍵。通過頸前路直接操作可以最大限度減少病變殘留。病變切除之后，縫合硬膜可采用血管吻合器械精細(xì)操作，減少腦脊液漏風(fēng)險。一旦術(shù)后皮下引流量較多，可行腰大池置管引流，促進(jìn)腦脊液代謝及切口愈合。將切開的椎體骨塊放回原位，并在周圍骨縫植骨以促進(jìn)融合，可保持椎體相對完整，維持患者脊柱的穩(wěn)定性和活動度。此方法尤其適用于青少年患者，因?yàn)樗麄內(nèi)粘︻i椎活動度的要求更高，應(yīng)避免過早融合。用于椎體復(fù)位的鈦連接片需要有足夠的強(qiáng)度，在切除椎體時兩側(cè)需要預(yù)留足夠的空間以便于上緊螺釘。此手術(shù)方法的效果，特別是對患者頸椎穩(wěn)定性和生理曲度的影響，還需要長期隨訪觀察和大宗病例的驗(yàn)證。手術(shù)細(xì)節(jié)也需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。目前看來，該術(shù)式適用于C3-C7水平脊髓腹側(cè)硬膜下髓外占位且主體位于椎體后方，造成脊髓壓迫和變性，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的病變。有既往頸椎前路手術(shù)史，頸椎MRI及三維CT提示合并嚴(yán)重頸椎反弓、頸椎側(cè)彎、頸椎間盤突出和后縱韌帶骨化等改變的患者不適用此術(shù)式。
操作空間狹小和視野受限是這一手術(shù)入路的缺點(diǎn)。對于跨越間盤組織，累及2個節(jié)段的脊髓腹側(cè)占位，應(yīng)用該術(shù)式還需謹(jǐn)慎。初次手術(shù)患者解剖結(jié)構(gòu)相對清晰，相對易于操作。本研究中患者3既往經(jīng)歷過2次后路手術(shù)，側(cè)后方瘢痕粘連形成，再次行后路手術(shù)仍將難以切除病變，故選擇經(jīng)前路手術(shù)，術(shù)后囑其嚴(yán)格佩戴頸托，相對臥床，待復(fù)位椎體融合后再正?；顒印Ｐg(shù)后仍需長期隨訪，觀察切開的纖維環(huán)及間盤組織有無退變。
頸前路椎體開窗復(fù)位手術(shù)是治療頸椎椎管內(nèi)病變的有效方法，適用于C3-C7水平椎體正后方脊髓腹側(cè)體積相對較小的占位病變。
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