后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)治療頸椎病患者的效果

宋正鑫 衛(wèi)力晉 劉巖 吳立君 毛英夫 楊傳忠

頸椎病為骨科臨床常見病癥之一，即椎間高度丟失及椎間盤退變等因素所致椎體失穩(wěn)、椎間盤突出，對(duì)脊髓及神經(jīng)根造成壓迫，從而引起的臨床綜合征。頸椎病預(yù)后難度及治療難度均較大，治療重點(diǎn)在于解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)頸椎生理曲度，重建頸椎穩(wěn)定性[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床治療頸椎病的常見措施之一即傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，可有效緩解患者病情，但術(shù)后易出現(xiàn)軸性癥狀、門軸斷裂及在椎管再關(guān)門等情況[3]。頸后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)為近些年興起的新型手術(shù)模式，以微型鈦板固定于開門側(cè)側(cè)塊及椎板，使頸脊髓減壓椎管成形穩(wěn)定性得以維持，可提升療效[4]。為對(duì)比分析頸椎病治療中后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)、傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)的應(yīng)用效果，此次選取2017年1月-2019年12月北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科收治的60例頸椎病患者展開研究，以期為改善頸椎病患者的預(yù)后水平帶來(lái)益處，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年12月本院骨科收治的60例頸椎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《骨科疾病的分類與分型標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，CT及MR提示多節(jié)段椎間盤突出、脊髓受壓；（2）發(fā)育性和/或繼發(fā)性頸椎管狹窄；（3）系統(tǒng)保守治療3個(gè)月后無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重頸椎后凸畸形；（2）頸椎不穩(wěn)定并有相關(guān)臨床癥狀；（3）頸椎間盤髓核脫出；（4）合并嚴(yán)重合并癥，無(wú)法耐受手術(shù)；（5）存在頸椎疾病手術(shù)史；（6）合并嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松；（7）合并強(qiáng)直性脊柱炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（8）并發(fā)椎管廣泛狹窄；（9）意識(shí)、精神、溝通、聽力或智力等障礙；（10）惡性腫瘤或凝血功能障礙。按電腦數(shù)字表法隨機(jī)將其分作對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男12例，女18例；年齡50～80歲，平均（67.76±5.19）歲。觀察組男14例，女16例；年齡51～79歲，平均（67.14±5.27）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。此研究方案已通過患者及家屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組予以頸后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)：（1）全麻，取俯臥位，Mayfiled頭架固定使頸椎前屈，固定雙肩，以C3～7棘突為中心做縱性切口，電刀剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露雙側(cè)側(cè)塊，咬除 C6、C7部分棘突。（2）對(duì)頸椎C3～7節(jié)段進(jìn)行減壓，觀察病情狀況，以病情嚴(yán)重側(cè)選作開門側(cè)，定位兩側(cè)小關(guān)節(jié)，沿內(nèi)側(cè)緣2～3 mm部位打開骨槽，對(duì)開門側(cè)椎板內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)骨進(jìn)行打磨，至其硬脊膜囊處止，并以磨鉆對(duì)另一側(cè)椎板進(jìn)行打磨，直至椎板深層的皮質(zhì)處，制作V型骨槽，作門軸側(cè)鉸鏈。（3）朝門軸方向?qū)⒆蛋逑破?，?duì)硬膜囊表面粘連帶及椎板邊黃韌帶進(jìn)行充分清除，再將小關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣咬除，使硬膜囊暴露出來(lái)。（4）給予C3～7節(jié)段固定，于側(cè)塊部位放置微型鈦板，并以自攻螺釘妥善固定，向外或垂直進(jìn)釘，并于棘突根部對(duì)另一端進(jìn)行固定，垂直進(jìn)釘，控制進(jìn)釘深度，避免將對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)穿破。（5）給予椎管中脊髓減壓，常規(guī)放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)后臥床休息，術(shù)后3 d起下床適度活動(dòng)，妥善佩戴頸圍領(lǐng)，4周后摘除，再指導(dǎo)展開頸部屈伸運(yùn)動(dòng)。

對(duì)照組予以傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)：麻醉與手術(shù)操作方法與觀察組相同，不以微型鈦板對(duì)門軸進(jìn)行固定，定位棘突根部，予以打孔穿線后，對(duì)C3～7棘突進(jìn)行縫合，并于門軸側(cè)的椎旁肌、小關(guān)節(jié)囊處固定。術(shù)后5 d起，根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其坐立、下床適度訓(xùn)練，佩戴頸圍領(lǐng)3個(gè)月后摘除。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均接受術(shù)后6個(gè)月～1.5年隨訪，評(píng)估兩組如下指標(biāo)，（1）軸性癥狀與開門角度：術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，分別評(píng)定兩組軸性癥狀與開門角度。其中，軸性癥狀以日本慶應(yīng)大學(xué)整形外科所提出的12分法為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，總分12分，所得分?jǐn)?shù)與頸椎軸性癥狀程度呈反比關(guān)系[6]。測(cè)定開門角度時(shí)，取水平橫斷面予以CT平掃，門軸作定點(diǎn)，朝開門兩側(cè)作射線，椎板的開門角度即射線夾角。（2）頸椎曲度、頸椎管矢狀徑與頸椎活動(dòng)度：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，分別測(cè)量?jī)山M的頸椎曲度、頸椎管矢狀徑與頸椎活動(dòng)度。（3）頸椎功能：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，分別評(píng)估兩組頸椎功能，通過頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）進(jìn)行，含10個(gè)評(píng)分項(xiàng)，采取6級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)0～5分，總分50分，所得分?jǐn)?shù)與功能障礙程度呈正比[7]。（4）神經(jīng)功能：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，分別評(píng)估兩組神經(jīng)功能，通過日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分進(jìn)行，含4個(gè)評(píng)分項(xiàng)，總分17分，所得分?jǐn)?shù)與功能水平呈正比[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組軸性癥狀與開門角度比較

術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組軸性癥狀評(píng)分高于對(duì)照組，開門角度大于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組軸性癥狀與開門角度比較（±s）

表1 兩組軸性癥狀與開門角度比較（±s）

組別 軸性癥狀評(píng)分（分） 開門角度（°）術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪時(shí) 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪時(shí)對(duì)照組（n=30） 9.15±1.31 9.92±1.61 31.28±4.09 31.55±4.12觀察組（n=30） 9.87±1.38 10.70±1.26 33.50±3.77 33.59±3.58 t值 2.073 2.090 2.186 2.047 P值 0.043 0.041 0.033 0.045

2.2 兩組頸椎曲度、頸椎管矢狀徑與頸椎活動(dòng)度比較

術(shù)前，兩組頸椎曲度、頸椎管矢狀徑與頸椎活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，對(duì)照組頸椎曲度與頸椎活動(dòng)度均低于術(shù)前，頸椎管矢狀徑高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組頸椎曲度與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），頸椎管矢狀徑高于術(shù)前，而頸椎活動(dòng)度低于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組頸椎曲度、頸椎管矢狀徑與頸椎活動(dòng)度均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組頸椎曲度、頸椎管矢狀徑與頸椎活動(dòng)度比較（±s）

表2 兩組頸椎曲度、頸椎管矢狀徑與頸椎活動(dòng)度比較（±s）

組別 頸椎曲度（°） 頸椎管矢狀徑（mm）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪對(duì)照組（n=30） 17.20±2.25 16.00±2.13* 14.91±2.01*# 8.50±1.79 15.17±2.12* 13.30±2.47*#觀察組（n=30） 17.19±2.29 17.80±2.67 17.86±2.59 8.52±1.75 17.33±2.21* 15.99±2.25*#t值 0.017 2.887 4.929 0.044 3.863 4.410 P值 0.986 0.005 ＜0.001 0.965 ＜0.001 ＜0.001

表2（續(xù)）

2.3 兩組頸椎功能比較

術(shù)前，兩組NDI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，兩組NDI評(píng)分均明顯降低，觀察組NDI評(píng)分更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組頸椎功能比較[分，（±s）]

表3 兩組頸椎功能比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后6個(gè)月比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪對(duì)照組（n=30） 28.27±2.62 10.33±2.07* 8.11±1.76*#觀察組（n=30） 28.35±2.60 8.01±2.00* 5.85±1.32*#t值 0.119 4.415 5.627 P 值 0.906 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組神經(jīng)功能比較

術(shù)前，兩組JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，兩組JOA評(píng)分均明顯升高，且觀察組JOA評(píng)分更高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組神經(jīng)功能比較[分，（±s）]

表4 兩組神經(jīng)功能比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后6個(gè)月比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪對(duì)照組（n=30） 8.12±1.37 12.71±2.25* 13.99±2.33*#觀察組（n=30） 8.10±1.33 13.95±2.30* 15.19±2.27*#t值 0.057 2.111 2.021 P值 0.954 0.039 0.048

3 討論

受脊髓滋養(yǎng)血管、脊髓壓迫等因素影響，頸椎病患者的頸椎缺血嚴(yán)重，脊髓功能受損明顯，以步態(tài)蹣跚、頸肩部刺痛及下肢無(wú)力等為主要表現(xiàn)，存在致殘風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)進(jìn)行專業(yè)治療，通過解除神經(jīng)根、脊髓壓迫感，使頸椎活動(dòng)范圍得以保持，預(yù)防頸椎節(jié)段出現(xiàn)退變，從而改善患者預(yù)后[9-10]。傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)為臨床治療頸椎病患者的傳統(tǒng)術(shù)式，于門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊、椎旁肌對(duì)椎板進(jìn)行絲線縫合與固定，可有效緩解病情，但術(shù)后頸部活動(dòng)時(shí)，縫線會(huì)對(duì)附近軟組織產(chǎn)生切割作用，且椎板具有彈性回縮性，若門軸側(cè)骨性愈合延遲，就可能使椎板重新掀起，引起再關(guān)門問題，甚至導(dǎo)致頸椎管狹窄，影響患者康復(fù)[11-12]。

微型鈦板為新型成形鋼板，專為椎管開門而制，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，微型鈦板逐漸應(yīng)用于臨床工作中，頸后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)隨之應(yīng)運(yùn)而生，該手術(shù)可增強(qiáng)椎管穩(wěn)定性，有助于門軸側(cè)骨性愈合[13]。此次研究中，術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組軸性癥狀評(píng)分高于對(duì)照組，開門角度大于對(duì)照組（P＜0.05），提示與傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)比較，后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)有助于改善頸椎病患者的軸性癥狀，穩(wěn)定開門角度。傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)中，對(duì)縫線進(jìn)行牽拉縫合操作，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊或軟組織產(chǎn)生刺激作用，易引起軸性癥狀，加之后路懸吊易使頸神經(jīng)后支造成損傷，同時(shí)開門側(cè)未進(jìn)行支撐固定，導(dǎo)致術(shù)后再關(guān)門情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，難以維持開門角度。后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)中，于鋼板板嘴中置入開門側(cè)椎板得到斷端，并與側(cè)塊連接另一側(cè)鋼板，再以自攻螺釘予以固定，可增強(qiáng)椎管成形穩(wěn)定性，減壓作用突出，加之鈦板具有韌性良好的特征，可防止斷裂，有助于患者術(shù)后展開早期活動(dòng)，促進(jìn)骨性愈合，并使開門角度、寬度、椎管容積得到有效維持，解除脊髓壓力，防止軸性癥狀出現(xiàn)，預(yù)防再關(guān)門事件發(fā)生，從而維持開門角度[14]。

此次研究中，術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組的頸椎曲度與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），頸椎管矢狀徑高于術(shù)前，而頸椎活動(dòng)度低于術(shù)前，但頸椎曲度、頸椎管矢狀徑及頸椎活動(dòng)度均比對(duì)照組高（P＜0.05），提示與傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)比較，后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)有助于穩(wěn)定頸椎病患者的頸椎曲度、頸椎管矢狀徑及頸椎活動(dòng)度。后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)中，通過剛性門軸固定，防止瘢痕組織流入椎管，對(duì)硬脊膜產(chǎn)生保護(hù)作用，緩解脊髓壓迫程度，防止縫線縫合對(duì)小關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生牽拉作用，避免神經(jīng)后支受損，有助于術(shù)后及時(shí)展開康復(fù)訓(xùn)練及摘除頸圍領(lǐng)，預(yù)防頸椎曲度、活動(dòng)度大量丟失及降低，從而使頸椎曲度、頸椎管矢狀徑及頸椎活動(dòng)度得到有效穩(wěn)定。此外，此次研究中，術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組NDI評(píng)分低于對(duì)照組，而JOA評(píng)分則高于對(duì)照組（P＜0.05），提示后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)在促進(jìn)頸椎功能及神經(jīng)功能恢復(fù)方面的效果優(yōu)于傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。原因在于：后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)可預(yù)防軸性癥狀出現(xiàn)，穩(wěn)定開門角度、頸椎曲度、頸椎管矢狀徑及頸椎活動(dòng)度，增強(qiáng)治療效果，為患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造有利條件，進(jìn)一步改善預(yù)后水平，從而促使頸椎功能及神經(jīng)功能及時(shí)恢復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)比較，后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)有助于改善頸椎病患者的軸性癥狀，穩(wěn)定開門角度、頸椎曲度、頸椎管矢狀徑及頸椎活動(dòng)度，并且促進(jìn)頸椎功能及神經(jīng)功能恢復(fù)。但此研究局限于對(duì)本院收治的頸椎病患者展開手術(shù)治療，疾病性質(zhì)單一，病例數(shù)量有限，且觀察指標(biāo)少，后期需展開多中心研究，為對(duì)比分析頸椎病治療中后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)、傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)的應(yīng)用效果提供更多數(shù)據(jù)支持。