胃鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血的效果＊

文偉勁 高伙英 曾建輝 唐小翠 甘平

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化門脈高壓患者死亡的主要原因。近一半的肝硬化門靜脈高壓患者可出現(xiàn)食管胃靜脈曲張，其發(fā)生率與肝硬化和門靜脈高壓的程度有關(guān)[1]。40%的Child-Pugh A級患者和85%的C級患者發(fā)生靜脈曲張。靜脈曲張出血的發(fā)生率不是很高，但其再出血率較高。近期再出血率為60%～70%，死亡率高達(dá)33%[2]。因此，探索安全有效的介入止血方法具有重要意義。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，止血效果顯著，死亡人數(shù)顯著減少，病情得到控制，有效結(jié)扎靜脈曲張，使其發(fā)生缺血性狹窄、潰瘍和進(jìn)行性壞死纖維化[3]。然而，結(jié)扎治療食管胃底靜脈曲張出血對肝硬化失代償引起的門靜脈壓力升高的改善作用較弱，因此門靜脈血流量仍然可以通過胃左靜脈-食管胃底靜脈叢[4]。此外，套扎環(huán)容易脫落，部分患者療效不佳。組織膠是一種從人體血漿凝血物質(zhì)分離純化而成的粘合劑，具有凝血、止血作用。一旦接觸人體組織會立即發(fā)生反應(yīng)而聚合和固化，并堵塞傷口[5]。研究發(fā)現(xiàn)，組織膠已逐步應(yīng)用于靜脈曲張出血的治療。在胃鏡下將其注入靜脈曲張部位，可使其中的血液凝固成血栓，有助于此部位潰瘍壞死，從而達(dá)到治療目的[6]。本文主要探討了胃鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血的效果，旨在為臨床此病的治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年1月在四會萬隆醫(yī)院經(jīng)胃鏡檢查確診的180例食管胃底靜脈曲張出血的住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無胃鏡檢查禁忌證；（2）經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張出血；（3）未經(jīng)門脈高壓介入治療和藥物治療；（4）精神尚可，神志清晰，可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重內(nèi)科疾病；（2）合并食管炎、癌栓和門脈栓塞；（3）患有惡性腫瘤；（4）近期生存期小于3個月。按治療方法的不同分為三組，每組60例。A組，男36例，女24例，年齡12～70歲，平均（44.27±7.09）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級6例，B級23例，C級31例。B組，男37例，女23例，年齡13～75歲，平均（45.09±7.12）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級5例，B級22例，C級33例。C組，男38例，女22例，年齡12～75歲，平均（44.64±7.04）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級7例，B級20例，C級33例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍倬鈪⑴c本次研究。

1.2 方法

術(shù)前禁食8～12 h，查血常規(guī)、凝血和肝腎功能、血型、心電圖、備血1～2個單位，建立留置靜脈通道1～2路，必要時術(shù)前20～30 min肌注山崀菪堿 10 mg，或阿托品 0.5～1 mg，杜冷丁、地西泮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。設(shè)備、耗材：奧林巴斯CV-170電子胃鏡、庫克多環(huán)套扎器、康派特組織膠、注射針（南京微創(chuàng)）、心電監(jiān)護(hù)、三腔二囊管、搶救車、50%葡萄糖、生長抑素、埃索美拉唑等。A組采用保守治療，給予患者注射用生長抑素（生產(chǎn)企業(yè)：昆明積大制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20046108），首先緩慢靜脈推注 0.25 mg（用 1 ml 0.9% 氯化鈉溶液配制）作為負(fù)荷量，而后立即進(jìn)行以0.25 mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注給藥，以降門靜脈壓力，并聯(lián)合注射用埃索美拉唑（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB；國藥準(zhǔn)字J20120035）40 mg，每12小時1次（滴注液制備：將本品1支40 mg溶解至0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注給藥），進(jìn)行抑酸止血保守治療。B組患者采用單純套扎術(shù)治療，先使用電子胃鏡觀察胃、食管靜脈曲張的情況，在胃鏡頭端安裝庫克套扎器，進(jìn)鏡后在此狀線上方1～2 cm處選擇一個位點，進(jìn)行負(fù)壓吸引，至視野為滿膛紅色順時針轉(zhuǎn)動牽引鈕一周，聽到“咔”的一聲即可，表示放環(huán)成功，然后根據(jù)曲張靜脈的情況進(jìn)行螺旋式上升套扎，直至無明確曲張，觀察血管無活動性出血后退鏡。C組患者經(jīng)胃鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療，常規(guī)電子胃鏡檢查靜脈曲張情況，在內(nèi)鏡下選擇最佳注射部位，然后將充滿50%葡萄糖液（3 ml）的注射針對準(zhǔn)靶靜脈注射點，快速刺入，注射針頭端見有回血證明在血管內(nèi)，然后快速推入0.5～1.5 ml醫(yī)用組織膠[生產(chǎn)企業(yè)：北京康派特醫(yī)療器械有限公司；批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3651753號]，最后快速推入50%葡萄糖注射液（3 ml），注射完畢后將針尖立刻退回針鞘內(nèi)，用針鞘前端壓迫注射點，觸碰該血管變硬，無滲漏后退針，分1～4點多次注射，平均1.6 ml，可能出現(xiàn)個體差異，視患者胃底靜脈曲張程度而定，直至靜脈變硬后退鏡，其間如注射針堵塞，立即更換新的再繼續(xù)治療，術(shù)后臥床休息，禁食24 h，24 h后可進(jìn)流食，逐步過渡飲食，補(bǔ)充電解質(zhì)、能量，對于出血及內(nèi)鏡治療后的患者均使用抗生素預(yù)防感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較三組止血成功率：治療24 h后止血，無嘔血、黑便，鏡下未見出血點或減少，靜脈曲張變?yōu)闂l形，減少50%以上為顯效；治療后48 h無嘔血或黑便，鏡下出血點明顯減少，靜脈曲張變?yōu)闂l形，減少50%以上為有效；治療48 h后出現(xiàn)嘔血和黑便，鏡下仍有出血點，減少不明顯，靜脈曲張未改善或改善不明顯為無效。止血成功率=顯效率+有效率。（2）門靜脈血流：于治療后通過西門子ACUSON X150型彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率2～5 MHz）檢測三組患者的門靜脈血流速度、血流量、內(nèi)徑。（3）血常規(guī)及肝功能指標(biāo)：治療后抽取患者靜脈血4 ml，采用全自動生化儀（北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司，型號：G92000）以比色法檢測血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞（RBC），以透射比色法檢測肝功能指標(biāo)總膽紅素（TBIL）、清蛋白（ALB）。（4）觀察并統(tǒng)計三組患者治療后的食管胃底靜脈曲張消失率、再出血率（再出血是指患者因門靜脈壓力過高，經(jīng)藥物或內(nèi)鏡治療效果不佳，出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、再次出血的情況，再出血率=再出血例數(shù)/止血成功例數(shù)×100%）及胸痛、出血、發(fā)熱、穿孔不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組止血成功率比較

三組止血成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中C組的止血成功率最高，為95.00%，其次是B組，為81.67%，最低的為A組，為70.00%，見表1。

表1 三組止血成功率比較

2.2 三組治療后門靜脈血流速度、血流量、內(nèi)徑比較

三組治療后門靜脈內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血流速度、血流量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且C組的血流速度、血流量均優(yōu)于B組，B組的血流速度、血流量均優(yōu)于A組，見表2。

表2 三組治療后門靜脈血流速度、血流量、內(nèi)徑比較（±s）

表2 三組治療后門靜脈血流速度、血流量、內(nèi)徑比較（±s）

組別 內(nèi)徑（mm） 血流速度（cm/s）血流量（ml/min）A 組（n=60） 9.67±1.09 18.24±2.19 751.24±72.24 B 組（n=60） 9.68±1.21 22.16±2.23 780.23±80.23 C 組（n=60） 9.70±1.23 27.22±2.16 879.22±80.24 F值 0.010 252.748 44.797 P值 0.990 0.000 0.000

2.3 三組治療后血常規(guī)及肝功能比較

三組治療后Hb、RBC、TBIL、ALB水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且C組Hb、RBC、ALB高于B組，B組上述指標(biāo)高于A組，C組TBIL低于B組，B組TBIL低于A組，見表3。

表3 三組治療后血常規(guī)及肝功能比較（±s）

表3 三組治療后血常規(guī)及肝功能比較（±s）

ALB（g/L）A組（n=60） 70.16±10.14 1.16±0.14 40.52±2.69 18.22±4.06 B組（n=60） 86.23±12.06 2.27±0.23 31.26±3.22 25.21±5.16 C組（n=60） 99.22±10.23 3.39±0.22 22.14±4.13 33.22±4.17 F 值 104.739 1 850.968 438.618 167.619 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 Hb（g/L）RBC（×102/L）TBIL（μmol/L）

2.4 三組食管胃底靜脈曲張消失率、再出血率比較

三組食管胃底靜脈曲張消失率、再出血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且C組胃底靜脈曲張消失率最高，為91.67%，其次為B組80.00%，最低的為A組71.67%，C組再出血率最低，為8.77%，其次為B組24.49%，最高的為A組42.86%，見表4。

表4 三組食管胃底靜脈曲張消失率、再出血率比較

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且C組的不良反應(yīng)發(fā)生率最低，為13.33%，其次是B組30.00%，最高的為A組35.00%，見表5。

表5 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

食管胃底靜脈曲張治療主要包括藥物、內(nèi)鏡、介入和手術(shù)治療等。目前，內(nèi)鏡治療是臨床上使用最廣泛的療法。與其他療法相比，內(nèi)鏡治療具有及時、直觀、準(zhǔn)確、操作方便、止血迅速等優(yōu)點[7]。單純性食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，胃鏡指導(dǎo)尋找出血部位，結(jié)扎出血部位以達(dá)到止血的目的，結(jié)扎的效果很快，可以栓塞曲張的靜脈，但從長遠(yuǎn)來看，復(fù)發(fā)率很高，可以形成小靜脈叢。組織膠注射對食管和胃靜脈曲張的同時存在有很強(qiáng)的止血作用[8]。作為一種快速凝固的水樣物質(zhì)，組織膠可以在入血遇到陰離子的情況下快速凝固，阻斷血流，降低血流速度，最后自動脫落形成瘢痕。但同時也會產(chǎn)生某些不良反應(yīng)，如局部黏膜壞死、器官栓塞、排膠出血等[9]。

通過研究也發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠栓塞聯(lián)合治療食管胃底靜脈曲張出血在止血方面突出了重要性，采用此治療方法的C組胃底靜脈曲張消失率、再出血率均較低。針對不同的出血情況對癥治療，就可以減少弊端，增加優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，三組治療后血流速度、血流量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且C組的上述指標(biāo)均優(yōu)于B組和A組，表明胃鏡下組織膠聯(lián)合套扎術(shù)能可改善食管胃底靜脈曲張出血患者門靜脈血流。這可能是通過結(jié)扎曲張靜脈而阻斷其周圍血流，從而改善了門靜脈血流，而組織膠可通過其固化作用而使食管胃底靜脈曲張出血患者曲張的靜脈形成血栓，從而發(fā)生粘連等而逐步閉塞，增強(qiáng)了療效，進(jìn)一步阻斷了曲張靜脈的血流，改善患者的門靜脈血流[10]。

Hb、RBC是常見的血常規(guī)指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生食管胃底靜脈曲張時，其水平下降，患者可出現(xiàn)貧血[11]。TBIL、ALB可反映肝功能狀況。當(dāng)發(fā)生肝硬化等時會導(dǎo)致ALB水平降低，而發(fā)生貧血時會致TBIL升高[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，C組的Hb、RBC、ALB水平高于其他兩組，TBIL水平低于其他兩組（P＜0.05）。提示組織膠治療食管胃底靜脈曲張出血的止血效果好，減少血流，從而改善血常規(guī)和肝功能，最終改善靜脈曲張。分析原因為使用交叉注射的方法，使組織膠可完全進(jìn)入曲張的靜脈發(fā)揮止血作用[13]。操作前明確曲張靜脈的大小、數(shù)量、出血部位，可有效控制其劑量，減少再出血率，且胃鏡下操作受血液、潴留食物的影響小，注射速度變快，減少對療效的影響。操作后反復(fù)確認(rèn)注射部位的硬度，減少了操作失誤導(dǎo)致的出血，增強(qiáng)了止血效果[14-15]。此外，C組不良反應(yīng)發(fā)生率相比其他兩組均較低，提示胃鏡下組織膠聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血的安全性好，可能是因組織膠注射可通過胃鏡觀察防止?fàn)坷蜃⑸涫д`，且組織膠還可封堵注射點，因此，對曲張靜脈周圍組織未造成損傷。

綜上，胃鏡下組織膠聯(lián)合套扎術(shù)可有效提升食管胃底靜脈曲張出血患者的止血成功率和食管胃底靜脈曲張消失率，降低再出血率，改善門靜脈血流、血常規(guī)和肝功能，且安全性較高。