美國(guó)中小學(xué)對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙學(xué)生的循證干預(yù)及啟示

金 穎 曾盼盼

(北京教育學(xué)院 思想政治教育與德育學(xué)院 北京 100120)

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡(jiǎn)稱ADHD)是一種臨床中常見的兒童發(fā)展性問題，核心癥狀是注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)。全球ADHD兒童的發(fā)病率約為7.2%[1]，我國(guó)約為6.4%(約2300萬人)，這意味著我國(guó)每個(gè)基礎(chǔ)教育教學(xué)班平均有1—2名ADHD學(xué)生[2]。學(xué)校情境下，ADHD學(xué)生在學(xué)業(yè)、課堂行為、人際關(guān)系和情緒等方面存在困難，而他們的主觀幸福感和學(xué)業(yè)成就很大程度上取決于教師的態(tài)度和教學(xué)能力。2020年6月，教育部出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)殘疾兒童少年義務(wù)教育階段隨班就讀工作的指導(dǎo)意見》，明確提出要“提升所有普通學(xué)校教師的特殊教育專業(yè)素養(yǎng)”[3]。但相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，中小學(xué)教師很少參加有關(guān)ADHD主題的在職培訓(xùn)，也較少使用針對(duì)性的教學(xué)策略，且對(duì)自己的教學(xué)能力缺乏信心[4]。究其原因在于，當(dāng)前我國(guó)對(duì)ADHD的干預(yù)研究大多是從醫(yī)學(xué)特別是臨床醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行的，在學(xué)校層面開展ADHD學(xué)生的干預(yù)研究相對(duì)較少。

自20世紀(jì)70年代以來，美國(guó)中小學(xué)對(duì)ADHD學(xué)生有著豐富的循證干預(yù)(evidence-based intervention)經(jīng)驗(yàn)，即干預(yù)策略以監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為依據(jù)、經(jīng)科學(xué)研究證明有效的方法。本文通過梳理美國(guó)中小學(xué)對(duì)ADHD學(xué)生干預(yù)的現(xiàn)狀、干預(yù)體系、方法及效果來介紹美國(guó)的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，旨在為我國(guó)ADHD學(xué)生的學(xué)校干預(yù)提供借鑒。

一、美國(guó)ADHD學(xué)生接受學(xué)校干預(yù)的現(xiàn)狀

2018—2019年，美國(guó)全國(guó)兒童健康調(diào)查(National Survey of Children’s Health)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，約有8.7%(530萬)的3—17歲青少年患有ADHD[5]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(The American Academy of Pediatrics)最新出版的《ADHD兒童和青少年的診斷、評(píng)估和治療的臨床實(shí)踐指南》(ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents)中，推薦6—18歲ADHD青少年使用的治療方法有：藥物治療、父母參加有關(guān)行為管理的培訓(xùn)、在班級(jí)開展行為干預(yù)、學(xué)校制訂干預(yù)計(jì)劃等[6]。可見，學(xué)校在ADHD學(xué)生的干預(yù)治療中扮演重要角色。

在美國(guó)，學(xué)校為ADHD學(xué)生提供特殊教育服務(wù)主要依據(jù)2004年的《障礙者教育促進(jìn)法》(IndividualswithDisabilitiesEducationImprovementActof2004，簡(jiǎn)稱IDEA)和《504康復(fù)法案計(jì)劃》(504RehabilitationActPlan，簡(jiǎn)稱504計(jì)劃)。因此，學(xué)校為ADHD學(xué)生提供的干預(yù)主要分為兩大類：一是依據(jù)IDEA，直接對(duì)ADHD學(xué)生進(jìn)行干預(yù)，幫助他們達(dá)到與其年齡相符的學(xué)業(yè)和行為標(biāo)準(zhǔn)，如制訂個(gè)別化教育計(jì)劃(Individual Educational Plan，簡(jiǎn)稱IEP)；二是依據(jù)504計(jì)劃，基于ADHD學(xué)生的特點(diǎn)調(diào)整教學(xué)環(huán)境，給予相應(yīng)的支持，使他們不再因?yàn)檎系K受到學(xué)業(yè)失敗的困擾，如延長(zhǎng)考試時(shí)間、調(diào)整教學(xué)材料、改變學(xué)習(xí)計(jì)劃等。干預(yù)可依情況選擇在普通教室或資源教室進(jìn)行。

2016年，有研究者調(diào)查了美國(guó)4—17歲學(xué)生接受學(xué)校干預(yù)的現(xiàn)狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約有69.3%的ADHD學(xué)生接受特殊教育服務(wù)，其中42.9%的學(xué)生擁有IEP，13.6%的學(xué)生享有依據(jù)504計(jì)劃安排的干預(yù)；男女生接受學(xué)校干預(yù)的比例差異不大；接受學(xué)校干預(yù)的小學(xué)生的人數(shù)多于中學(xué)生；早確診和重度程度的ADHD學(xué)生更有可能接受學(xué)校干預(yù)(見表1)[7]。研究者還推測(cè)，約23%的ADHD學(xué)生沒有接受過任何治療，至少20%的ADHD學(xué)生沒有接受過學(xué)校干預(yù)[8-9]。關(guān)于學(xué)校干預(yù)的內(nèi)容，大部分ADHD學(xué)生接受的干預(yù)內(nèi)容超過一項(xiàng)，既有針對(duì)學(xué)業(yè)問題的，也有針對(duì)行為、情緒和社會(huì)性問題的。但對(duì)高中生來說，大部分的干預(yù)計(jì)劃是針對(duì)學(xué)業(yè)問題展開的。

表1 美國(guó)4—17歲ADHD學(xué)生接受學(xué)校干預(yù)的人數(shù)比例[10]

二、 美國(guó)ADHD學(xué)生學(xué)校干預(yù)的體系

美國(guó)學(xué)校對(duì)ADHD學(xué)生和其他特殊需要學(xué)生一般采取三級(jí)干預(yù)體系，也被稱為“積極行為干預(yù)和支持”(Positive Behavior Interventions and Supports，簡(jiǎn)稱PBIS)。這是一種在學(xué)校情境下運(yùn)用的行為和學(xué)業(yè)干預(yù)系統(tǒng)，旨在創(chuàng)造積極、系統(tǒng)、有效的學(xué)校和班級(jí)環(huán)境，減少問題行為的發(fā)生，促使意義行為的出現(xiàn)，從而提高所有學(xué)生的生活質(zhì)量[11]。2018年，美國(guó)已有26000多所學(xué)校實(shí)施了PBIS[12]。

(一)以評(píng)估為依據(jù)的三級(jí)干預(yù)體系

PBIS是三級(jí)水平的干預(yù)結(jié)構(gòu)，以問題解決為導(dǎo)向、評(píng)估數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，干預(yù)方案的制訂是根據(jù)學(xué)?；虬嗉?jí)在不同“水平”(level)系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果來決定的。

如圖1所示，一級(jí)干預(yù)針對(duì)所有學(xué)生，關(guān)注大部分學(xué)生可能發(fā)生的高頻學(xué)業(yè)或行為問題，以全校的數(shù)據(jù)為依據(jù)。一級(jí)干預(yù)中評(píng)估數(shù)據(jù)的收集要求簡(jiǎn)便、高效，比如針對(duì)行為問題，學(xué)校會(huì)依據(jù)學(xué)生每月的違規(guī)記錄，分析出高頻問題行為及其發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間段等信息，以此為基礎(chǔ)在全?；蛉喾秶鷥?nèi)開展干預(yù)。一級(jí)干預(yù)可對(duì)約80%的學(xué)生起作用。二級(jí)干預(yù)是對(duì)一級(jí)干預(yù)無效、有問題風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)生開展團(tuán)體干預(yù)，可對(duì)約15%的學(xué)生有效。在二級(jí)干預(yù)中，學(xué)校會(huì)采用功能性行為評(píng)估(functional behavioral assessment)的方式收集數(shù)據(jù)，并對(duì)教師進(jìn)行5—10分鐘的非結(jié)構(gòu)式訪談，在此基礎(chǔ)上形成假設(shè)，制訂干預(yù)計(jì)劃。二級(jí)水平對(duì)學(xué)生的評(píng)估和干預(yù)都更加頻繁。三級(jí)干預(yù)是對(duì)二級(jí)干預(yù)無效的學(xué)生進(jìn)行更具個(gè)性化、強(qiáng)度更大的干預(yù)，可對(duì)約5%的學(xué)生發(fā)揮作用。在三級(jí)干預(yù)中，學(xué)生會(huì)接受更全面、個(gè)性化的評(píng)估，如系統(tǒng)的功能性行為觀察、訪談、綜合學(xué)業(yè)和心理測(cè)評(píng)等。

圖1 積極行為干預(yù)和支持的三級(jí)干預(yù)模式[13]

(二)重視ADHD學(xué)生的一級(jí)干預(yù)

不同于學(xué)校傳統(tǒng)的“等待-失敗”的后續(xù)干預(yù)模式，PBIS強(qiáng)調(diào)預(yù)防的作用，特別重視教學(xué)環(huán)境的創(chuàng)設(shè)。這個(gè)環(huán)境可以為所有學(xué)生，特別是有嚴(yán)重問題行為的學(xué)生提供有效的預(yù)防和干預(yù)(見表2)。

表2 積極行為干預(yù)和支持模式與學(xué)校傳統(tǒng)的后續(xù)干預(yù)模式的對(duì)比[14]

PBIS的干預(yù)框架有助于學(xué)校根據(jù)ADHD學(xué)生的障礙程度來進(jìn)行科學(xué)評(píng)估和動(dòng)態(tài)調(diào)整。在對(duì)ADHD學(xué)生的學(xué)校干預(yù)中，研究者認(rèn)為，只有在全班范圍內(nèi)開展高質(zhì)量的干預(yù)(一級(jí)干預(yù))無效后，才能確定學(xué)生是否需要額外的幫助[15]。由此可見，一級(jí)干預(yù)對(duì)于預(yù)防ADHD兒童行為問題嚴(yán)重化，以及篩查高危ADHD兒童是非常必要的。此外，因?yàn)楹芏嗥胀▽W(xué)生也會(huì)有ADHD的癥狀，在班級(jí)范圍內(nèi)開展一級(jí)干預(yù)不僅可以讓更多的學(xué)生獲益，還可以避免給ADHD學(xué)生貼標(biāo)簽，體現(xiàn)融合教育的理念，同時(shí)也可以減輕教師的工作負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)輕度ADHD學(xué)生的行為問題，在全班范圍內(nèi)進(jìn)行干預(yù)要比一對(duì)一的輔導(dǎo)更高效，全班干預(yù)降低了ADHD學(xué)生分心的概率，減少了混亂行為；在普通教室比在資源教室的干預(yù)效果好[16]。但是對(duì)于中重度ADHD學(xué)生的干預(yù)，還是需要學(xué)校為其制訂IEP，實(shí)施更加個(gè)別化的干預(yù)，這屬于二級(jí)或三級(jí)水平的干預(yù)。

三、ADHD學(xué)生學(xué)校干預(yù)的方法及效果

學(xué)校環(huán)境下，ADHD學(xué)生常見的社會(huì)心理治療方法有：行為干預(yù)、學(xué)業(yè)干預(yù)、自我調(diào)控訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練和綜合干預(yù)。這些方法針對(duì)ADHD學(xué)生的不同問題開展，可以在三級(jí)干預(yù)框架中的每個(gè)水平實(shí)施。多年以來，研究者一直在驗(yàn)證、對(duì)比這些干預(yù)方法的效果，包括美國(guó)兒科學(xué)會(huì)在內(nèi)的各專業(yè)機(jī)構(gòu)會(huì)據(jù)此給出權(quán)威的臨床治療建議。

(一)干預(yù)方法及效果

1.行為干預(yù)

行為干預(yù)(behavioral interventions)的理論基礎(chǔ)主要源于強(qiáng)化理論和社會(huì)學(xué)習(xí)理論，包含了一套具體的干預(yù)措施。Barkley認(rèn)為，ADHD學(xué)生對(duì)環(huán)境的反應(yīng)遲緩是其潛在的核心缺陷[17]，因此，行為干預(yù)的目標(biāo)是通過改變社會(huì)環(huán)境來改變ADHD學(xué)生的問題行為，塑造積極行為。總體看來，行為干預(yù)的效果得到了普遍認(rèn)可。有研究者認(rèn)為，密集行為干預(yù)的效果可以和高劑量的藥物相比擬[18]。

行為干預(yù)的核心策略是改變?nèi)菀渍T發(fā)問題行為的前奏事件和提供行為結(jié)果的反饋。改變前奏事件主要包括制訂少而清晰的規(guī)則、降低任務(wù)要求、給ADHD學(xué)生多種任務(wù)的選擇權(quán)等。基于行為結(jié)果的策略是指在特定行為之后對(duì)環(huán)境事件進(jìn)行調(diào)整，以改變?cè)撔袨榘l(fā)生的頻率，主要包括對(duì)ADHD學(xué)生的積極行為進(jìn)行及時(shí)、頻繁的強(qiáng)化，如代幣制；對(duì)問題行為進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，如反應(yīng)代價(jià)等。

在行為干預(yù)的眾多措施中，目前研究發(fā)現(xiàn)效果最好的是日常報(bào)告卡(Daily Report Cards，簡(jiǎn)稱DRCs)，該方法已被學(xué)校廣泛采用。日常報(bào)告卡是一種針對(duì)學(xué)生行為進(jìn)行持續(xù)反饋的干預(yù)方法，用于家校溝通和塑造學(xué)生的積極行為。教師首先和ADHD學(xué)生、家長(zhǎng)共同制訂3—5個(gè)目標(biāo)行為及其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)化措施；然后教師在一天的不同時(shí)段評(píng)估學(xué)生的目標(biāo)行為；最后，學(xué)生每天將卡片帶回家里，家長(zhǎng)根據(jù)學(xué)生當(dāng)日的表現(xiàn)進(jìn)行強(qiáng)化。研究表明，日常報(bào)告卡可以改善ADHD學(xué)生的課堂行為和提升學(xué)習(xí)成績(jī)，且家校合作干預(yù)比單一學(xué)校干預(yù)的效果要好[19]。

2.學(xué)業(yè)干預(yù)

約60%的ADHD學(xué)生會(huì)有并發(fā)癥，即伴隨一種或多種其他障礙[20]，其中最常見的是特殊學(xué)習(xí)障礙，使他們?cè)诼?、說、讀、寫等學(xué)習(xí)活動(dòng)中出現(xiàn)困難。學(xué)業(yè)干預(yù)是指對(duì)ADHD學(xué)生的某項(xiàng)學(xué)業(yè)技能進(jìn)行輔導(dǎo)。常見的學(xué)業(yè)干預(yù)策略有顯性教學(xué)(explicit instruction)、計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(computer aided instruction)和同伴輔導(dǎo)(peer tutoring)等?？傮w來說，學(xué)業(yè)干預(yù)能有效提升ADHD學(xué)生的學(xué)業(yè)水平、學(xué)習(xí)投入度、寫作水平和計(jì)算能力等[21]。

顯性教學(xué)策略主要針對(duì)ADHD學(xué)生跟不上課堂教學(xué)節(jié)奏、不能準(zhǔn)確理解學(xué)習(xí)內(nèi)容等問題而設(shè)計(jì)的，教師會(huì)根據(jù)學(xué)生的能力不斷調(diào)整教學(xué)節(jié)奏。該策略主要包括5個(gè)核心部分：日常復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)、知識(shí)新授、指導(dǎo)實(shí)踐或練習(xí)、獨(dú)立練習(xí)、每周/每月復(fù)習(xí)。在教學(xué)過程中，教師需要給予學(xué)生明確的指令，利用豐富的案例進(jìn)行小步驟教學(xué)，并檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于可以吸引ADHD學(xué)生的注意力并激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)的程序包括明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)、重要的學(xué)習(xí)材料、簡(jiǎn)化的任務(wù)、即時(shí)糾正錯(cuò)誤和反饋、游戲化的學(xué)習(xí)形式等。研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)對(duì)ADHD學(xué)生的干預(yù)效果顯著，可以提升學(xué)生的寫作水平和計(jì)算流暢性[22]。

同伴輔導(dǎo)策略的目的和計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)類似，都是滿足ADHD學(xué)生及時(shí)、頻繁反饋的需求，并允許學(xué)生根據(jù)自己的節(jié)奏進(jìn)行學(xué)習(xí)。已有研究發(fā)現(xiàn)，效果最好的同伴輔導(dǎo)策略是班級(jí)層面的同伴輔導(dǎo)(class-wide peer tutoring)，即所有學(xué)生都組成2人學(xué)習(xí)小組，老師監(jiān)控輔導(dǎo)學(xué)習(xí)的過程并在需要時(shí)提供幫助。教師會(huì)根據(jù)事先制訂的規(guī)則對(duì)小組成員的表現(xiàn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。研究表明，基于班級(jí)層面的同伴輔導(dǎo)能夠提高學(xué)生的學(xué)業(yè)水平，改善課堂中的問題行為[23]。

3.自我調(diào)控訓(xùn)練

ADHD學(xué)生普遍存在自我調(diào)控缺陷，主要在設(shè)定可行的目標(biāo)、保持目標(biāo)、為了完成目標(biāo)付出持續(xù)的努力、根據(jù)外界反饋靈活調(diào)整策略等方面存在困難。自我調(diào)控訓(xùn)練也叫自我管理訓(xùn)練，指通過教會(huì)學(xué)生監(jiān)控和評(píng)估自己的行為或認(rèn)知過程來實(shí)現(xiàn)自我管理和培養(yǎng)解決問題的技能。該方法一般包括以下3個(gè)步驟：(1)教師和學(xué)生選擇一個(gè)目標(biāo)行為，一般是監(jiān)控注意力或某項(xiàng)學(xué)業(yè)表現(xiàn)；(2)學(xué)生和教師分別記錄和評(píng)估目標(biāo)行為；(3)教師將學(xué)生的評(píng)分與自己的評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，若二者一致性高，學(xué)生即可獲得強(qiáng)化。研究證實(shí)，自我調(diào)控訓(xùn)練可以減少學(xué)生的問題行為，提高學(xué)業(yè)的完成質(zhì)量[24]。

近年來，關(guān)于ADHD學(xué)生的自我調(diào)控訓(xùn)練有兩個(gè)新的發(fā)展趨勢(shì)：第一個(gè)趨勢(shì)是將自我調(diào)控訓(xùn)練與學(xué)業(yè)干預(yù)相結(jié)合。研究者開發(fā)出了很多具體的學(xué)業(yè)干預(yù)策略，比較有代表性的是自我調(diào)控的策略發(fā)展模型(Self-Regulated Strategy Development，簡(jiǎn)稱 SSRD)，將自我調(diào)控訓(xùn)練和閱讀、寫作等學(xué)業(yè)技能訓(xùn)練相結(jié)合。SSRD近幾年在ADHD學(xué)生的學(xué)業(yè)干預(yù)中得到廣泛應(yīng)用，能有效提高中小學(xué)生的寫作和閱讀水平[25]。第二個(gè)趨勢(shì)是自我調(diào)控訓(xùn)練的內(nèi)容從傳統(tǒng)的學(xué)校情境走向生活情境。研究者認(rèn)為，最終的干預(yù)目標(biāo)應(yīng)該是為學(xué)生未來的成功生活做準(zhǔn)備，因此，要教給學(xué)生自我評(píng)估和自我調(diào)控的技能。

4.認(rèn)知訓(xùn)練

認(rèn)知訓(xùn)練在ADHD學(xué)生的治療中也是一種常見的方法，主要是矯正ADHD學(xué)生的執(zhí)行功能(executive function)缺陷。執(zhí)行功能是一種復(fù)雜的多維結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)調(diào)控認(rèn)知、情感和行為的高級(jí)認(rèn)知過程。由于執(zhí)行功能的復(fù)雜性，認(rèn)知訓(xùn)練的范圍較為廣泛，可以分為以下三類：第一類是認(rèn)知任務(wù)(cognitive tasks)，目的在于改善執(zhí)行功能中的某個(gè)具體成分，如工作記憶訓(xùn)練、反應(yīng)抑制能力訓(xùn)練等。這類任務(wù)多以電腦小游戲的形式進(jìn)行，一般持續(xù)20分鐘左右，會(huì)有不同的難度和及時(shí)反饋。第二類是提升ADHD學(xué)生自我管理和解決問題能力的訓(xùn)練，如組織技能訓(xùn)練(organizational skills training)。這種訓(xùn)練伴隨有大量的練習(xí)和反饋，還會(huì)借助可視化的工具(如表格、清單等)幫助ADHD學(xué)生進(jìn)行序列化的思考，緩解他們思維的沖動(dòng)。第三類是認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，簡(jiǎn)稱CBT)，主要針對(duì)ADHD學(xué)生的無意識(shí)想法和非理性信念，使用認(rèn)知重組、思維停止、角色扮演等方式來修正它們。

目前實(shí)施效果最好的是組織技能訓(xùn)練，其他類型的訓(xùn)練效果存在爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為認(rèn)知訓(xùn)練可以改善ADHD學(xué)生的執(zhí)行功能，甚至是大腦的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[26]，但也有研究者認(rèn)為該方法僅能在短期內(nèi)改善ADHD學(xué)生的癥狀，并不能遷移到他們的學(xué)業(yè)和生活中。DuPaul等人認(rèn)為，CBT對(duì)ADHD學(xué)生干預(yù)的有效性尚需進(jìn)一步的研究，CBT在治療抑郁癥和焦慮癥中有很好的效果，但ADHD學(xué)生和這兩種癥狀不同，他們不是想的太多，而是想的太少[27]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)也認(rèn)為認(rèn)知訓(xùn)練的實(shí)證效果不充分，不推薦其作為常規(guī)的干預(yù)方法[28-29]。

5.社會(huì)技能訓(xùn)練

有些ADHD學(xué)生會(huì)表現(xiàn)出社會(huì)功能(social functioning)缺損，即缺少必要的社會(huì)交往技能、不能精確地加工社會(huì)信息以及不能很好地建立同伴關(guān)系。社會(huì)技能訓(xùn)練(social skills training)旨在改善這類問題，主要方法是先教給ADHD學(xué)生有關(guān)社會(huì)交往的方法，并通過角色扮演的方式讓學(xué)生練習(xí)，然后根據(jù)他們的表現(xiàn)給予強(qiáng)化和反饋。社會(huì)技能訓(xùn)練一般是在咨詢室以團(tuán)體干預(yù)的方式進(jìn)行。

整體看來，社會(huì)技能訓(xùn)練的干預(yù)效果不太理想，Aduen等人認(rèn)為可能是傳統(tǒng)的干預(yù)走錯(cuò)了方向，導(dǎo)致效果不佳[30]。傳統(tǒng)的干預(yù)假設(shè)ADHD學(xué)生缺少必要的社交知識(shí)，因此，干預(yù)重點(diǎn)在于教給他們相關(guān)的知識(shí)并進(jìn)行練習(xí)，而不是幫助他們?cè)谡鎸?shí)的社會(huì)互動(dòng)情境中運(yùn)用這些技能。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，ADHD學(xué)生的主要問題是由于他們多動(dòng)、沖動(dòng)的特點(diǎn)導(dǎo)致不能控制自己的情緒和沖動(dòng)行為，進(jìn)而社交失敗，即他們知道該怎么做，但就是做不到。有研究者提出，未來的社會(huì)技能訓(xùn)練應(yīng)從兩方面進(jìn)行調(diào)整：一是要以真實(shí)的社會(huì)情境為載體，而不是在咨詢室里進(jìn)行，如利用體育競(jìng)賽來創(chuàng)造真實(shí)的社會(huì)互動(dòng)，在這個(gè)過程中教給ADHD學(xué)生如何與同伴合作、化解沖突和建立良好的關(guān)系。同時(shí)心理專家還要教給ADHD學(xué)生的父母和教師相應(yīng)的輔導(dǎo)方法，便于在日常生活中對(duì)他們進(jìn)行督促和反饋。第二個(gè)調(diào)整的方向是鼓勵(lì)同伴更加包容ADHD學(xué)生，通過教師的努力來改變ADHD學(xué)生在團(tuán)體中的不良印象，挖掘他們性格中積極的一面[31]。

6.綜合干預(yù)

學(xué)校情境下大部分ADHD學(xué)生面臨多重問題，因此需要進(jìn)行綜合干預(yù)，比較有代表性的干預(yù)項(xiàng)目是“挑戰(zhàn)性視野項(xiàng)目”(challenging horizons program)。該項(xiàng)目的干預(yù)對(duì)象是ADHD中學(xué)生，以6—10人的團(tuán)體干預(yù)形式進(jìn)行，每周2次，每次2個(gè)多小時(shí)，持續(xù)9個(gè)月。該項(xiàng)目涵蓋了行為、學(xué)業(yè)、社會(huì)等方面的內(nèi)容。研究表明，該項(xiàng)目能有效提升ADHD學(xué)生的各項(xiàng)能力；父母報(bào)告顯示，學(xué)生的時(shí)間管理技能有所提高、分心問題有所改善。此外，研究者還強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)中不同教師間配合的重要性，要結(jié)合大量的練習(xí)和反饋才有效果[32]。

綜上所述，針對(duì)ADHD學(xué)生不同問題采用的干預(yù)措施較多，但同時(shí)也存在一些問題，如學(xué)校開展的干預(yù)以短期為主，隨著學(xué)生的成長(zhǎng)，在不同學(xué)段轉(zhuǎn)換的過程中，干預(yù)經(jīng)常就終止了；在中學(xué)階段開展的學(xué)校干預(yù)太少；家庭、學(xué)校、社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同系統(tǒng)間的合作不夠，不能共享資源和信息。鑒于此，有研究者提出對(duì)ADHD學(xué)生治療的“生命歷程模型”(life course model)，該模型包括環(huán)境調(diào)整、藥物治療、社會(huì)心理干預(yù)和建構(gòu)家校合作機(jī)制四個(gè)層面[33]。

(二)各種干預(yù)方法的推薦等級(jí)

研究者對(duì)ADHD學(xué)生的學(xué)校干預(yù)做了大量的元分析。整體看來，學(xué)校干預(yù)可以有效改善ADHD學(xué)生的行為問題，提高學(xué)業(yè)水平，干預(yù)效應(yīng)量一般在中等以上[34]。

針對(duì)ADHD學(xué)生的各項(xiàng)干預(yù)方法，牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，簡(jiǎn)稱OCEBM)和美國(guó)心理學(xué)會(huì)(American Psychological Association，簡(jiǎn)稱APA)臨床心理學(xué)分會(huì)分別制訂了詳細(xì)的循證水平研究標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此評(píng)定干預(yù)方法的推薦等級(jí)。OCEBM有4個(gè)推薦等級(jí)，APA有5個(gè)推薦等級(jí)(見表3)。其中，1級(jí)為有良好的實(shí)證效果，強(qiáng)烈推薦；4或5級(jí)為實(shí)證效果不理想或不充分，推薦等級(jí)弱。由表3可知，效果最好的方法是行為干預(yù)，其次是學(xué)業(yè)干預(yù)和自我調(diào)控訓(xùn)練；認(rèn)知訓(xùn)練和社會(huì)技能訓(xùn)練的實(shí)證干預(yù)效果均不理想。

表3 ADHD干預(yù)方法的推薦等級(jí)[35-37]

四、美國(guó)ADHD學(xué)生的學(xué)校干預(yù)對(duì)我國(guó)融合教育的啟示

基于我國(guó)融合教育的發(fā)展現(xiàn)實(shí)，美國(guó)中小學(xué)的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)ADHD學(xué)生的學(xué)校干預(yù)有如下三點(diǎn)啟示。

(一)建構(gòu)分級(jí)、分類的學(xué)校干預(yù)體系

我國(guó)中小學(xué)對(duì)ADHD學(xué)生的干預(yù)主要由班主任和心理教師進(jìn)行。在輔導(dǎo)的過程中，他們往往面臨較大的壓力和困惑，自我效能感和滿意度都很低[38]。通過建構(gòu)分層的評(píng)估和干預(yù)體系，根據(jù)ADHD學(xué)生的問題類型和障礙程度開展干預(yù)，能有效緩解教師的工作負(fù)擔(dān)。

第一，學(xué)校可以開展三級(jí)水平的干預(yù)。針對(duì)大部分學(xué)生的行為問題，開展班級(jí)層面的一級(jí)干預(yù)，既能有效預(yù)防和改善輕度學(xué)生的課堂行為問題，也能幫助篩查高危ADHD學(xué)生。干預(yù)者應(yīng)該以班主任和學(xué)科教師為主。對(duì)于中度和重度的ADHD學(xué)生，學(xué)校需要開展二級(jí)和三級(jí)干預(yù)，并制訂IEP，干預(yù)者應(yīng)該是心理健康教育教師、特殊教育教師或?qū)W校心理學(xué)工作者等。第二，從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來看，學(xué)校給ADHD學(xué)生提供的特殊教育服務(wù)可以歸納為干預(yù)和環(huán)境調(diào)整兩個(gè)方面[39]。干預(yù)是指通過輔導(dǎo)提升學(xué)生的某項(xiàng)能力；環(huán)境調(diào)整是調(diào)整教學(xué)方式、降低預(yù)期要求，進(jìn)而制訂符合學(xué)生發(fā)展水平的目標(biāo)和教學(xué)策略。結(jié)合我國(guó)的情況來看，實(shí)施一級(jí)干預(yù)時(shí)學(xué)?？梢宰⒅丨h(huán)境調(diào)整，通過調(diào)整生態(tài)環(huán)境來提升學(xué)生的自信心和幸福感，構(gòu)建積極的融合教育理念和包容的校園文化。第三，由于升學(xué)、更換教師等問題可能會(huì)中斷干預(yù)，為了確保干預(yù)的持續(xù)性和科學(xué)性，也便于不同學(xué)校、教師之間共享信息，學(xué)?？梢詾锳DHD學(xué)生建立電子檔案，保障干預(yù)的持續(xù)進(jìn)行。

(二)探索“醫(yī)療-學(xué)校-家庭”協(xié)作干預(yù)模式

考慮ADHD學(xué)生共病癥比例高，及當(dāng)前我國(guó)心理教師不足等現(xiàn)狀，學(xué)校應(yīng)該構(gòu)建穩(wěn)定的專家團(tuán)隊(duì)，從以往的將學(xué)生“請(qǐng)出去”進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)的模式，轉(zhuǎn)變成將醫(yī)學(xué)、學(xué)校心理學(xué)、特殊教育學(xué)等領(lǐng)域的專家“請(qǐng)進(jìn)來”進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，建立“醫(yī)療-學(xué)校-家庭”協(xié)作的干預(yù)模式。

一方面，醫(yī)學(xué)在診斷、藥物干預(yù)和過程性評(píng)估中都起著重要作用，對(duì)于患有共病癥的ADHD學(xué)生尤其如此。學(xué)校在制訂干預(yù)方案和評(píng)估效果的過程中需要參考學(xué)生的既往病史、生理檢查指標(biāo)、心理行為評(píng)估報(bào)告等內(nèi)容，接受藥物治療的ADHD學(xué)生還需要醫(yī)生的定期監(jiān)測(cè)與隨訪[40]。另一方面，學(xué)校要保障干預(yù)的有效性，就需要密切開展家校協(xié)作。有研究者提出開展合作的五個(gè)步驟：(1)評(píng)估和制定計(jì)劃；(2)教師或家長(zhǎng)培訓(xùn)；(3)集中監(jiān)督實(shí)施；(4)定期監(jiān)控項(xiàng)目的實(shí)施；(5)雙向反饋與程序修訂[41]。有條件的地區(qū)也可以創(chuàng)建ADHD融合教育試點(diǎn)學(xué)校，探索符合我國(guó)國(guó)情的發(fā)展模式。

(三)加強(qiáng)ADHD學(xué)生學(xué)校干預(yù)的循證研究與實(shí)踐轉(zhuǎn)化

目前，我國(guó)針對(duì)ADHD學(xué)生開展學(xué)校干預(yù)的循證研究還比較少，相關(guān)的權(quán)威實(shí)踐指南更是沒有，這就導(dǎo)致中小學(xué)校在干預(yù)方法的使用方面缺乏科學(xué)指導(dǎo)。以認(rèn)知訓(xùn)練為例，當(dāng)前很多學(xué)校都傾向于使用該方法來開展干預(yù)，因?yàn)檫@類訓(xùn)練多依賴計(jì)算機(jī)軟件，方便操作，對(duì)教師的專業(yè)性要求不高。然而，研究表明認(rèn)知訓(xùn)練的效果并不理想。因此，一方面，我國(guó)的研究者應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)校干預(yù)的循證研究，尤其是要開展大樣本的追蹤研究；另一方面，科研機(jī)構(gòu)要重視研究成果的實(shí)踐轉(zhuǎn)化和推廣，如對(duì)教師和家長(zhǎng)加強(qiáng)關(guān)于ADHD學(xué)生教學(xué)策略的培訓(xùn)和家庭指導(dǎo)，將晦澀、抽象的學(xué)術(shù)語言轉(zhuǎn)變成通俗、易懂的科普語言，便于他們理解；將研究成果科普化，制作方便教師、家長(zhǎng)理解和使用的手冊(cè)、工具箱、網(wǎng)站等資源。