國(guó)醫(yī)大師干祖望治療耳鳴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律

侯曉菲，史 軍，陳小寧，劉 玉，陳 瑩，伍 丹，陳洛萌

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014；3.澳門(mén)科技大學(xué)，澳門(mén) 999078)

耳鳴是指在無(wú)外界聲源或外界刺激的情況下，主觀感覺(jué)耳內(nèi)有響聲，伴或不伴聽(tīng)力下降，常伴睡眠障礙、心煩、焦慮、抑郁、注意力不集中、惱怒等癥狀[1]。近年來(lái)，隨著生活方式改變，耳鳴發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]，其發(fā)病率約為10%～15%[3-4]。耳鳴是患者的主觀感受，沒(méi)有客觀的檢測(cè)手段，且臨床無(wú)有效治療手段。因此，耳鳴仍是目前耳鼻喉科的三大難題之一，如何有效的防治耳鳴是目前研究的熱點(diǎn)之一。

中醫(yī)稱(chēng)耳鳴為“蟬鳴”“聊啾”“耳虛鳴”等。中藥復(fù)方通過(guò)辨證論治和整體觀念治療耳鳴療效顯著。國(guó)醫(yī)大師干祖望教授對(duì)耳鳴有深刻而獨(dú)特的見(jiàn)解。現(xiàn)對(duì)干祖望教授治療耳鳴的門(mén)診病例進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，借助中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V3.0)軟件分析整理，系統(tǒng)研究干祖望教授治療耳鳴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律，以饗同道。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 醫(yī)案來(lái)源：本研究所有醫(yī)案均選取干祖望教授治療耳鳴的門(mén)診病例，源自南京中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館干祖望書(shū)刊手稿數(shù)字化服務(wù)平臺(tái)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)的處方；②醫(yī)案證型及基本信息、處方用藥記錄完整；③治療以中藥內(nèi)服湯劑為主。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同書(shū)籍引用的相同醫(yī)案只記錄1次，排除其他相同的醫(yī)案；②處方劑型為膏劑、丸劑、散劑的醫(yī)案；③四診及處方等資料有缺漏的醫(yī)案。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)規(guī)范：收集并整理干祖望教授治療耳鳴的324首處方，參照《中華人民共和國(guó)藥典一部》[6]和《中藥學(xué)》[7]規(guī)范處方所載藥物的名稱(chēng)，如“燈芯”規(guī)范為“燈心草”，“破故紙”規(guī)范為“補(bǔ)骨脂”，“炙甘草”“生甘草”規(guī)范為“甘草”。

1.2.2 數(shù)據(jù)整理：整理篩選處方中的藥物，輸入Microsoft Excel 2010軟件，構(gòu)建干祖望治療耳鳴臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V3.0)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及用藥規(guī)律挖掘[8]，包括藥物頻次、四氣、五味、歸經(jīng)分布、組方規(guī)律、關(guān)聯(lián)分析和聚類(lèi)分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥物頻次分析 干祖望教授辨治耳鳴的324首處方中共有藥物186味，用藥頻次共計(jì)3191次。其中頻次≥30的藥物有34味，茯苓、石菖蒲、當(dāng)歸、山藥、甘草、熟地黃等藥物在單方中使用頻次最高。見(jiàn)表1。

表1 耳鳴處方中頻次≥30的藥物

2.2 藥物性味分析 治療耳鳴的186味藥中，四氣頻次最多的是寒性藥(949次)，其次為溫性藥(864次)、平性藥(749次)；五味中藥物頻次最多的是甘味藥(1708次)，其次為苦味藥(1232次)、辛味藥(840次)。見(jiàn)表2。

表2 耳鳴處方藥物性味分析

2.3 藥物歸經(jīng)分析 耳鳴處方中藥物歸經(jīng)前5位分別是脾經(jīng)(1385次)、肝經(jīng)(1289次)、肺經(jīng)(1272次)、心經(jīng)(1031次)、腎經(jīng)(937次)。見(jiàn)表3。

表3 耳鳴處方藥物歸經(jīng)分析

2.4 證型分析 324首處方共包括9種證型，包括脾胃虛弱證(86例，26.54%)、痰濁上蒙證(48例，14.81%)、腎虛精脫證(42例，12.96%)、心火旺盛證(28例，8.64%)、風(fēng)邪閉竅證(21例，6.48%)、瘀阻清竅證(26例，8.02%)、肝氣郁結(jié)證(32例，9.88%)、心血不足證(22例，6.79%)、心腎不交證(19例，5.86%)。

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的用藥規(guī)律分析 ①藥物組合分析：設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為48，可獲得藥物頻次≥48的藥物組合共24組，見(jiàn)表4。②關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：假設(shè)藥物組合為“A→B”,將“A→B”的置信度設(shè)置為0.95，其中0.95代表在藥物A出現(xiàn)的方劑中，藥物B同時(shí)出現(xiàn)的可能性≥95%，見(jiàn)表5。③設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為40，可視化關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)拓?fù)湔故緢D(圖1)。

表4 耳鳴處方藥物組合

表5 耳鳴處方藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)拓?fù)湔故緢D

2.6 基于k-means算法的藥物聚類(lèi)分析 設(shè)置聚類(lèi)個(gè)數(shù)為3，應(yīng)用k-means算法進(jìn)行用藥聚類(lèi)分析，演化出核心組合：白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、白芍、丹參；牡丹皮、澤瀉、山藥、熟地黃、地黃、竹葉；陳皮、半夏、天竺黃、石菖蒲、路路通、升麻、葛根、柴胡。

3 討 論

藥物頻次分析顯示，干教授治療耳鳴使用頻次最多的藥物分別為補(bǔ)虛藥、化濕藥、活血化瘀藥和清熱藥。高頻藥物中茯苓、當(dāng)歸、山藥、白術(shù)、黨參、熟地黃偏于補(bǔ)益，可健脾、補(bǔ)腎、養(yǎng)血，適用于虛證耳鳴。陳皮、半夏、天竺黃、澤瀉、竹葉化濕清熱，適用于實(shí)證耳鳴。提示耳鳴用藥有虛實(shí)之分，臨床辨證分虛、實(shí)兩類(lèi)。

藥物性味分析顯示，其性以寒、溫為主，其味以甘、苦、辛居多。寒則能清，熱得寒則清，可清心開(kāi)竅、清化熱痰等；溫則能通，血得溫則行，可溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽(yáng)化濕等。甘則能補(bǔ)，多用于正虛之證，如脾胃虛弱之耳鳴，可用甘溫之黃芪為主的補(bǔ)中益氣湯；苦能泄能燥能堅(jiān)，清泄以清熱瀉火，燥濕以祛痰開(kāi)竅，堅(jiān)陰以瀉火而存陰，且苦入心，苦可去心火，通心竅，醒心神。如心火旺盛之耳鳴，用苦寒之黃連、梔子。辛能行能散，具有發(fā)散、行氣、行血的作用，如石菖蒲活血行氣而通耳竅。

藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，以脾、肝、肺、心經(jīng)居多。干教授對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》及后世李東垣“脾胃論”理論領(lǐng)會(huì)頗深，以此立論指導(dǎo)臨床，提出“七竅以脾為本”的論點(diǎn)[9]。脾具有主運(yùn)化、主升清的生理功能，能化生水谷精微將其上輸心、肺及頭目。肺具有主宣發(fā)與肅降的生理功能，能將氣血、津液布散周身，將濁陰運(yùn)輸至下竅。肺為魄之處，氣之主，亦有主宰耳竅開(kāi)闔的功能。肺氣不降，脾氣不升，升清降濁功能失常，則發(fā)為耳鳴。耳鳴與情緒關(guān)系十分密切[10]。心為精神之主，主宰精神思維和情志活動(dòng)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志。心血虧虛，神失所養(yǎng)，耳失所榮發(fā)為耳鳴；心火上熾，擾亂心神，聽(tīng)神失主則致耳鳴。肝具有主疏泄、主藏血的生理功能，能調(diào)暢情志活動(dòng)，調(diào)節(jié)血量和調(diào)攝血液的運(yùn)行。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，木郁不達(dá)，則氣逆上沖而為耳鳴。

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的核心藥對(duì)組合中，頻次較高的藥對(duì)有茯苓-白術(shù)、茯苓-山藥、石菖蒲-路路通、茯苓-甘草、當(dāng)歸-熟地黃。頻次居于前5位的藥對(duì)由茯苓、白術(shù)、山藥、甘草、當(dāng)歸、熟地黃、石菖蒲、路路通八味中藥構(gòu)成，說(shuō)明以上8味藥為治療耳鳴的核心用藥。茯苓、白術(shù)、山藥均歸脾經(jīng)，有健脾之效。茯苓崇土燥濕，白術(shù)滲濕和脾，兩藥相配使?jié)耢钔翉?qiáng)，用以脾虛濕盛之耳鳴。山藥健脾補(bǔ)肺、固腎益精，“脾為后天，腎為先天”，兩者相互資生、促進(jìn)；肺的宣發(fā)與肅降能將氣血、津液布散周身，將濁陰運(yùn)輸至下竅。茯苓、山藥配伍，加強(qiáng)補(bǔ)腎健脾化濕之效。熟地黃“補(bǔ)五臟之真陰”“大補(bǔ)血虛不足”，當(dāng)歸“專(zhuān)能補(bǔ)血”。干教授治療耳鳴時(shí)，重視腎虛的調(diào)治，多用熟地黃，補(bǔ)益氣血時(shí)，多用當(dāng)歸，兩者相配則共奏滋陰養(yǎng)血之功。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，主要藥物組合有茯苓-山藥-澤瀉-牡丹皮、白術(shù)-茯苓、白術(shù)-黨參-茯苓、路路通-石菖蒲等。茯苓-山藥-澤瀉-牡丹皮，為六味地黃丸中補(bǔ)腎藥物組合，山藥補(bǔ)腎健脾，牡丹皮、茯苓、澤瀉清虛熱、瀉腎濁，適于腎精不足之證。白術(shù)-黨參-茯苓，為四君子湯的核心組成。黨參甘溫為君藥，益氣健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，為臣藥；佐以茯苓甘淡，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著。

石菖蒲和路路通是治療耳鳴的特色藥對(duì)。石菖蒲辛溫，芳香走竄，化濕醒腦，除濁開(kāi)竅?！侗窘?jīng)逢源》記載其有辛溫利竅之力，能開(kāi)心孔、通九竅、明耳目、出音聲。干教授將之視為治療耳鳴耳聾的特色藥物[11]，無(wú)論病之虛實(shí)，均酌情使用以增強(qiáng)通利之效[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[13-14]，石菖蒲超微結(jié)構(gòu)可提高血腦屏障對(duì)藥物的通透性，縮短藥物入腦時(shí)間，并具有擴(kuò)血管的作用，可增加血流量，改善微循環(huán)。路路通苦平，能通行十二經(jīng)，有祛風(fēng)通絡(luò)、利水除濕之效。二藥配伍使用，疏通開(kāi)竅之力增強(qiáng)，對(duì)緩解耳鳴癥狀的效果頗佳。

可視化網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D得到補(bǔ)中益氣湯、六味地黃湯、二陳湯為基礎(chǔ)的藥物組合。“白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、甘草”為四君子湯、補(bǔ)中益氣湯的主要藥物，適用于脾胃虛弱證?！笆斓攸S、山藥、牡丹皮、茯苓”為六味地黃湯主要組成，治以腎陰不足證?！瓣惼?、半夏、石菖蒲、路路通、升麻、葛根、柴胡”，以二陳湯合升清之品，適用于痰濁上蒙、耳竅閉阻之耳鳴。干教授認(rèn)為耳竅被蒙,易耳鳴耳閉，治宜升舉清陽(yáng)[15]，升、柴、葛三味升提之品配伍可激發(fā)清陽(yáng)之氣上升而宣通閉塞之竅。

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵層次聚類(lèi)分析得到3個(gè)藥物的核心組合。核心方1為白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、白芍、丹參。核心方2為牡丹皮、澤瀉、山藥、熟地黃、地黃、竹葉。核心方3為陳皮、半夏、天竺黃、石菖蒲、路路通、升麻、葛根、柴胡。核心方1包含補(bǔ)中益氣湯主要成分，適用于脾胃虛弱證。有研究表明[16-18]，補(bǔ)中益氣湯可改善消化道功能，調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌功能，改善細(xì)胞代謝和非特異性抵抗力，治療各種脾虛證，脾功能正常，機(jī)體免疫力提高，微循環(huán)改善，耳部神經(jīng)得以濡養(yǎng)，耳鳴減輕。配伍活血養(yǎng)血藥，氣血同調(diào)，體現(xiàn)干教授統(tǒng)籌兼顧的學(xué)術(shù)思想。核心方2包含六味地黃湯和導(dǎo)赤散主要成分，適用于心腎不交證。導(dǎo)赤散出自《小兒藥證直訣》，主治心經(jīng)火熱證。生地黃滋腎涼心，利水而不傷陰，瀉火而不伐胃；竹葉清心，取釜底抽薪之意，且質(zhì)輕，能走上，治上竅之病。生熟地合用滋腎陰，養(yǎng)精血；澤瀉利水泄熱，山藥健脾補(bǔ)腎，牡丹皮清肝膽實(shí)火。全方虛實(shí)并治，瀉心火、補(bǔ)腎陰，兼泄?jié)駶?，使心腎之氣升降相交，水火相濟(jì)。根據(jù)干教授醫(yī)案，核心方2的臨床應(yīng)用有以下3種情況：①心火旺，腎水未虛或稍虛，治以急者治其標(biāo)，先以瀉心火為主，主方選用導(dǎo)赤散，緩則治其本，癥情緩解后治以補(bǔ)腎水，主方選用六味地黃湯；②心火旺，腎水虛亦明顯，干教授常治以瀉心火補(bǔ)腎水，用“瀉離填坎”法[19]；③心火不旺，腎水虛明顯者，治以滋養(yǎng)腎陰，干教授常用六味地黃湯加減。核心方3以二陳湯為主，用于痰濕上蒙證。干教授認(rèn)為耳竅被蒙易致耳鳴，故治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“升提清陽(yáng)”[20]。升麻、葛根、柴胡皆能升舉陽(yáng)氣，使脾氣得升；陳皮、半夏、天竺黃和中化痰，使痰濁得降；石菖蒲、路路通引藥上行入耳，助藥宣通耳竅。干教授充分運(yùn)用藥物升降特性，使“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，恢復(fù)耳竅之功。

4 小 結(jié)

本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V3.0)對(duì)干教授治療耳鳴的處方用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究，整理干祖望教授治療耳鳴的學(xué)術(shù)特色：①耳鳴多責(zé)之脾虛，治療以健脾為主；②腎為聽(tīng)覺(jué)之本，腎陰虧虛，虛則六味；③耳竅被蒙易致耳鳴，提出“升提清陽(yáng)，耳竅乃通”的觀點(diǎn)，重視升清降濁；④重視心的作用，虛實(shí)并治，提出“瀉離填坎”的治療原則。

在用藥方面，干教授從脾辨治耳鳴，常用茯苓、當(dāng)歸、山藥、白術(shù)、黨參、黃芪等藥物，選方以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，體現(xiàn)了干教授以培土法治療耳鳴的思想。耳鳴病程冗長(zhǎng)，病證常虛實(shí)夾雜，針對(duì)心腎不交證運(yùn)用瀉離填坎法，以六味地黃湯為基礎(chǔ)方加導(dǎo)赤散，治以清心火、補(bǔ)腎陰。痰濁上蒙證耳鳴者，干教授擅用“升清法”，常用藥物為升麻、柴胡、葛根。干教授辨治耳鳴遣方思路多樣，為臨床診治耳鳴提供了新思路。