補(bǔ)髓柔筋推拿配合平衡肌力訓(xùn)練對(duì)小兒痙攣型腦癱下肢功能及表面肌電圖的影響

王小利，羅歡歡，洪浩然

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 廣安 638001)

腦癱，又稱腦性癱瘓[1]，屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其中小兒腦癱一般因嬰幼兒時(shí)腦部非進(jìn)行性損傷、發(fā)育障礙導(dǎo)致[2]。研究表明，痙攣型腦癱占小兒腦癱的58.85%[3]，以錐體系損傷、牽張反射亢進(jìn)為常見特征。腦癱在中醫(yī)學(xué)屬于“五硬”“痙證”“轉(zhuǎn)筋”范疇[4]，常見證型有氣虛血弱、脾腎兩虧、心血不足等，治療原則以活血通絡(luò)、補(bǔ)益精血為主。目前，小兒痙攣型腦癱的發(fā)病率呈上升之勢(shì)，給患兒、家屬的生活質(zhì)量以及社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)均帶來嚴(yán)重影響。該疾病的治療是國內(nèi)外臨床較為棘手的問題，有研究認(rèn)為治療小兒痙攣型腦癱之余須重視患兒后期的康復(fù)[5]。功能訓(xùn)練等物理療法是當(dāng)前臨床較為普遍的治療方式，其中平衡肌力訓(xùn)練通過訓(xùn)練患兒的核心肌群，較好地改善患兒身體協(xié)調(diào)能力和平衡能力[6]。推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，多應(yīng)用于小兒腦癱的康復(fù)治療[7-8]，但推拿與平衡肌力訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少。因此，本研究采用補(bǔ)髓柔筋推拿配合平衡肌力訓(xùn)練治療小兒痙攣型腦癱，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年1月于四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的99例痙攣型腦癱患兒，以隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組。對(duì)照組脫落2例，1例依從性差，1例未完成治療；聯(lián)合組脫落3例，2例依從性差，1例無法判定療效。對(duì)照組男29例，女18例；平均年齡(6.78±2.82)歲；偏癱11例，雙癱17例，四肢癱19例；粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)級(jí)[9]：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)25例。聯(lián)合組男31例，女16例；平均年齡(6.44±3.05)歲；偏癱13例，雙癱18例，四肢癱16例；粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)27例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，均衡可比。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非痙攣型腦癱；②合并先天性心臟病者；③膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)攣縮畸形者；④合并精神類疾病者；⑤有抗痙攣藥物服用史者；⑥合并重要臟器功能嚴(yán)重受損者；⑦合并視聽障礙、癲癇者；⑧臨床病歷資料不齊者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：失訪和依從性差、終止治療以及無法判定療效等。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患兒接受平衡肌力訓(xùn)練?；純悍謩e取俯臥、仰臥位進(jìn)行兩組訓(xùn)練：①取俯臥位，伸展全身，然后抬高左上肢，同時(shí)緩慢伸直抬高右上肢，維持10 s，兩側(cè)交替訓(xùn)練，5次為1組；雙肘支撐床面，伸展下肢，一側(cè)向上慢慢抬高，維持10 s，5次為1組。②取仰臥位，伸展全身及上肢，雙膝屈曲，平放雙足支撐床面，下肢向上慢慢抬，維持10 s，兩側(cè)交替訓(xùn)練，5次為1組；雙足置于滾筒上，伸展膝關(guān)節(jié)，抬高臀部，維持10 s，5次為1組；雙腿固定于板凳，雙手抱頭，仰臥起坐，10次為1組；最初可由康復(fù)師輔助患兒完成，患兒動(dòng)作熟練后可獨(dú)立完成核心肌力訓(xùn)練。3次/周。

1.2.2 聯(lián)合組：予患兒平衡肌力訓(xùn)練配合補(bǔ)髓柔筋推拿治療?；純喝∽唬颇脦熡诨純侯^部取風(fēng)池、天柱、腦戶、百會(huì)、強(qiáng)間和啞門等穴，進(jìn)行揉捏、按摩；并沿患兒背部脊柱至命門對(duì)諸穴位進(jìn)行點(diǎn)、按、叩打；揉按四肢，包括點(diǎn)按髀關(guān)、陽陵泉、委中、曲池、肩井等穴位；伴拇指內(nèi)握拳癥狀患兒，可屈腕，展開握拳拇指，沿各手指順序點(diǎn)按指關(guān)節(jié)，捏住虎口翻腕，平伸手掌，再反向手指順序點(diǎn)按指關(guān)節(jié)，點(diǎn)推掌骨骨間?。幌轮珒?nèi)收肌緊張患兒，推拿師握患兒雙足，進(jìn)行叩擊，同時(shí)展開髖關(guān)節(jié)，分離下肢，按捏踝關(guān)節(jié)，再揉、按內(nèi)收肌群，兩側(cè)交替進(jìn)行；伴足內(nèi)翻、外翻患兒，推拿師可分別按揉患兒小腿內(nèi)、外側(cè)，拇指揉內(nèi)、外腳踝周圍肌腱，同時(shí)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。補(bǔ)髓柔筋推拿治療40 min，1次/d，兩組均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①下肢活動(dòng)度：治療前后分別使用量角器測量患兒股、腘角和足背屈角。②表面肌電圖：使用表面肌電圖儀采集并測定患兒內(nèi)收肌、腓腸肌的表面肌電信號(hào)，利用自帶軟件采集、分析圖像，測試時(shí)環(huán)境干燥、安靜，患兒暴露腰腹部，使用酒精棉球清潔皮膚。然后將干電極中陽極、陰極粘貼于患兒皮膚開始采集，時(shí)間為30 s，重復(fù)測量3次，采集得到表面肌電圖信號(hào)均方根(RMS)值，所有操作均由同一醫(yī)師完成。③肌張力：治療前后利用Ashworth痙攣評(píng)定量表(Modified Ashworth Scale,MAS)[12]對(duì)患兒的肌張力進(jìn)行評(píng)估。④粗大運(yùn)動(dòng)功能：利用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)[13]評(píng)估患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[14]，評(píng)估患兒治療效果。顯效：癥狀明顯改善，粗大運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，肌張力降低2級(jí)或1級(jí)以上；有效：癥狀有所改善，粗大運(yùn)動(dòng)功能輕微改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕微增大，肌張力降低1級(jí)；無效：癥狀無明顯改善，肌張力無降低，粗大運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度亦無變化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 聯(lián)合組患兒總有效率為95.74%，優(yōu)于對(duì)照組的82.98%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患兒治療前后下肢活動(dòng)度比較 治療后，兩組患兒足背屈角減少，股角、腘角增大(均P<0.05)；組間比較，聯(lián)合組患兒足背屈角小于對(duì)照組，股角、腘角大于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后下肢活動(dòng)度比較(°)

2.3 兩組患兒治療前后表面肌電圖RMS比較 治療后，兩組患兒表面肌電圖RMS值均降低，聯(lián)合組下降幅度更顯著(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后表面肌電圖RMS比較(μV)

2.4 兩組患兒治療前后MAS、GMFM評(píng)分比較 治療后，兩組患兒MAS評(píng)分降低、GMFM評(píng)分升高，聯(lián)合組變化幅度更顯著(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后MAS、GMFM評(píng)分比較(分)

3 討 論

根據(jù)小兒腦癱肌肉痙攣等臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將小兒腦癱歸于“五軟”“五硬”的范疇。劉緒銀將腦癱分為氣血虧虛、肝腎不足型[15]；管遵惠教授指出腦癱病機(jī)在于“先天稟賦不足”[16]。常用中醫(yī)治療方式有中藥、按摩推拿以及針灸等。其中推拿等康復(fù)療法在腦癱領(lǐng)域得到良好運(yùn)用，能促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能改善。但單一的療法對(duì)腦癱的治療效果不甚理想，而目前常規(guī)的康復(fù)治療多忽略精細(xì)動(dòng)作的訓(xùn)練[17]。故本研究觀察補(bǔ)髓柔筋推拿聯(lián)合平衡肌力訓(xùn)練治療痙攣型腦癱患兒的效果，以期為痙攣型腦癱的康復(fù)治療提供可靠的方案。

既往研究表明，采用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒腦癱可明顯提升療效[18]。本研究顯示，相較對(duì)照組，聯(lián)合組患兒總有效率更高，提示補(bǔ)髓柔筋推拿配合平衡肌力訓(xùn)練能提高痙攣型腦癱的療效。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒治療后，足背屈角、股角和腘角等活動(dòng)度均增加，其中聯(lián)合組患兒活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組，說明聯(lián)合組患兒下肢功能改善更好，分析原因，可能是平衡肌力訓(xùn)練能有效提高下肢肌力，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)伸展，增強(qiáng)下肢負(fù)重能力，進(jìn)而有利于患兒下肢平衡能力改善；而補(bǔ)髓柔筋推拿法通過輕柔手法，松緩痙攣肢體，改善肌肉攣縮現(xiàn)象。古代典籍有云：“帶脈不引，故足痿不用”。說明患兒下肢功能與核心肌群、平衡肌力(帶脈不引)相關(guān)。補(bǔ)髓柔筋法以按、揉法活動(dòng)經(jīng)脈，達(dá)到養(yǎng)神柔筋之效，與平衡肌力訓(xùn)練配合實(shí)施，從而更好地改善下肢功能。與洪文揚(yáng)等[19]研究結(jié)果一致。

另一方面，本研究結(jié)果表明，相比對(duì)照組，聯(lián)合組患兒治療后內(nèi)收肌、腓腸肌肌群的RMS值改善更顯著，并且MAS評(píng)分更低，說明補(bǔ)髓柔筋推拿配合平衡肌力訓(xùn)練有效降低患兒肌張力。追其原因，推測是該推拿法輕柔內(nèi)外側(cè)肌群，刺激髀關(guān)、陽陵泉等穴位，同時(shí)活動(dòng)膝、髖關(guān)節(jié)，配合平衡肌力訓(xùn)練反復(fù)牽拉，可令患兒肌肉放松，痙攣肌張力受抑制而下降。同時(shí)聯(lián)合組GMFM評(píng)分高于對(duì)照組，說明本研究方案可提高患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能。徐純鑫[20]在研究中指出，按摩可有效治療腦癱，整體與局部結(jié)合治療，可促進(jìn)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)步，與本研究結(jié)果一致。國內(nèi)研究顯示，推拿不僅對(duì)腦癱患兒的肌張力與運(yùn)動(dòng)功能有改善作用，還可改變患兒的微量元素水平與臨床癥狀，且該方案簡單易行，具備較好的安全性[21-22]。

綜上所述，補(bǔ)髓柔筋推拿配合平衡肌力訓(xùn)練治療痙攣型腦癱患兒可提高療效，改善下肢功能，降低肌張力。本研究尚存不足之處，囿于客觀條件，未能對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行長期隨訪，繼而本研究療法的遠(yuǎn)期效果尚未明確，后續(xù)應(yīng)納入長期隨訪數(shù)據(jù)深入分析，對(duì)研究結(jié)果予以證實(shí)。