剖宮產(chǎn)分娩中不同類型子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床特征分析

路 暢 胡江濤 李金皎 姜海利*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院婦科，北京 100026；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100026)

近些年，隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長和輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的增加，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率逐年升高，約為3.2%～10.7%[1-2]。妊娠合并子宮肌瘤不僅會帶來一些產(chǎn)科并發(fā)癥[3]，還會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加[4]。

剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除會增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)后病率的發(fā)生率[5]，但Senturk等[6]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中謹慎剔除子宮肌瘤是安全可行的。子宮肌瘤類型是影響剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)局的主要影響因素[7]，為了進一步了解不同類型妊娠合并子宮肌瘤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除的臨床特征和結(jié)局，本研究通過回顧性隊列研究，分析漿膜下子宮肌瘤和肌壁間子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中同時進行剔除的臨床結(jié)局，為臨床工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019年1月1日至2019年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除的單胎孕婦共246例的臨床資料。納入標準：①孕前或孕期超聲診斷子宮肌瘤者；②單胎妊娠；③≥28周分娩者；④剖宮產(chǎn)分娩，無手術(shù)禁忌證。排除標準：①多胎妊娠；②<28周分娩者；③死胎和致死性畸形；④妊娠合并黏膜下子宮肌瘤。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2022-KY-019-01。所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

根據(jù)不同子宮肌瘤類型分為漿膜下子宮肌瘤剔除組(135例)，肌壁間子宮肌瘤剔除組(111例)，比較兩組孕產(chǎn)婦的基線特征、妊娠合并子宮肌瘤剔除的臨床特征、剖宮產(chǎn)分娩術(shù)中情況以及新生兒結(jié)局。

觀察指標：①一般指標：孕婦年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周和妊娠合并癥(妊娠期高血壓疾病、子癇前期、妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠、胎膜早破、宮內(nèi)感染、甲狀腺功能減低、剖宮產(chǎn)史的妊娠、胎位不正、胎兒生長受限、前置胎盤、采用輔助生殖技術(shù)、胎盤早剝、妊娠合并子宮肌瘤的位置、大小和數(shù)目)；②主要指標：剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量(產(chǎn)后出血的診斷標準：剖宮產(chǎn)估計失血量超過1 000 mL)和宮縮劑的應(yīng)用情況(縮宮素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇和卡貝縮宮素)；③次要指標：新生兒體質(zhì)量和新生兒窒息(Apgar評分1 min≤7分)情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在246例剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的孕婦年齡26～44歲，平均年齡(35.48±4.00)歲，分娩孕周28～41周，平均孕周(38.38±1.80)周。

2.2 剖宮產(chǎn)分娩子宮肌瘤剔除的基線特征

246例剖宮產(chǎn)分娩同時行子宮肌瘤剔除術(shù)中，肌壁間子宮肌瘤剔除組的孕婦年齡明顯高于漿膜下子宮肌瘤剔除組(37歲vs34歲,χ2=-3.640,P=0.000)，兩組的分娩孕周、孕產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)、分娩前體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時機以及孕婦并發(fā)癥和合并癥等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 剖宮產(chǎn)分娩中不同類型子宮肌瘤剔除的基線特征Tab.1 Baseline characteristics of CM in different types of uterine myomas [M (P25,P75), n(%)]

2.3 剖宮產(chǎn)分娩子宮肌瘤剔除的臨床特征

肌壁間子宮肌瘤剔除組中，子宮肌瘤≥5 cm的比例明顯高于漿膜下子宮肌瘤剔除組(50.5%vs25.9%,χ2=15.719,P=0.000)，多發(fā)子宮肌瘤的比例也明顯高于漿膜下子宮肌瘤剔除組(55.0%vs23.0%,χ2=26.630,P=0.000)。兩組的子宮肌瘤位置情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 剖宮產(chǎn)分娩中不同類型子宮肌瘤剔除的臨床特征Tab.2 Clinical characteristics of CM in different types of uterine myomas n(%)

2.4 剖宮產(chǎn)分娩子宮肌瘤剔除的術(shù)中情況及分娩結(jié)局

肌壁間子宮肌瘤剔除組的手術(shù)時間、子宮肌瘤大小和新生兒體質(zhì)量均明顯高于漿膜下子宮肌瘤剔除組(50 minvs45 min,Z=-3.349,P=0.001; 5 cmvs3 cm,Z=-3.967,P=0.000; 3 465 gvs3 300 g,Z=-2.192,P=0.028)。而肌壁間子宮肌瘤剔除組中，常規(guī)應(yīng)用縮宮素20 U的基礎(chǔ)上，額外應(yīng)用縮宮素的比例明顯升高(49.5%vs29.6%,χ2=10.197,P=0.001)，產(chǎn)后出血(≥ 500 mL)的比例和出血量也明顯增加(47.7%vs33.3%,χ2=5.281,P=0.022; 530 mLvs400 mL,Z=-3.247,P=0.001)。兩組的其他宮縮劑應(yīng)用情況、產(chǎn)后出血(≥1 000 mL)的比例、新生兒窒息率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 剖宮產(chǎn)分娩中不同類型子宮肌瘤剔除的手術(shù)特征和分娩結(jié)局Tab.3 Operation characteristics and delivery outcomes of CM in different types of uterine myomas [M (P25,P75), n(%)]

3 討論

妊娠期子宮增大，血運增加，受雌孕激素水平影響，妊娠期子宮肌瘤也逐漸增大[8-10]，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除手術(shù)風(fēng)險高，因此，為了保證孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩安全，不推薦對高風(fēng)險的剖宮產(chǎn)術(shù)中進行子宮肌瘤剔除術(shù)[5,11]。出血是剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除最主要的風(fēng)險。Huang等[12]一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，與單純剖宮產(chǎn)組相比，剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除組的血紅蛋白下降更多(2.0 g/L, 95%CI：0.6～3.5 g/L,P=0.007)，出血發(fā)生率更高(OR=1.46, 95%CI：1.06～2.01,P=0.020)，估計失血量更大(45.54 mL, 95%CI：2.68～88.41 mL,P=0.040)，輸血率更高(OR=1.47, 95%CI：1.09～1.99,P=0.010)，但兩組的術(shù)后發(fā)熱率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮肌瘤剔除手術(shù)前應(yīng)充分評估，保證分娩安全。Dedes 等[13]發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤≥5 cm和年齡≥40歲是產(chǎn)后出血量增加和血色素下降的危險因素，Zhao等[14]認為，子宮肌瘤≥5 cm和新生兒體質(zhì)量≥4 000 g均是產(chǎn)后出血≥1 000 mL的危險因素。本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的平均年齡(35.48±4.00)歲，子宮肌瘤<5 cm的比例高達63.0%，這可能是產(chǎn)后出血≥1 000 mL的發(fā)生率僅為2.4%的原因之一。

隨著醫(yī)療水平的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇性的剔除子宮肌瘤是安全可行的。Sakinci 等[15]通過對剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除與單純行剖宮產(chǎn)術(shù)者進行研究，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平和輸血率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Zhao等[14]認為子宮肌瘤的位置和類型對產(chǎn)后出血≥1 000 mL沒有顯著影響。然而，Huang等[12]認為剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌壁間子宮肌瘤與術(shù)中出血增加和手術(shù)時間延長相關(guān)，Dedes等[13]還發(fā)現(xiàn)漿膜下和帶蒂的子宮肌瘤剔除比例明顯高于肌壁間和黏膜下肌瘤。洪燕語等[16]推薦帶蒂或大部分突向漿膜層的肌瘤，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)同時進行子宮肌瘤剔除術(shù)。上述研究結(jié)論和觀點主要是因為漿膜下子宮肌瘤剔除對于子宮和子宮肌層的影響較少，手術(shù)更容易，一方面，漿膜下子宮肌瘤剔除的創(chuàng)傷淺、創(chuàng)面小，容易縫合切口并恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，因而術(shù)中出血少；另一方面，漿膜下子宮肌瘤剔除對于子宮肌層破壞少，對子宮收縮影響較小，進而減少子宮出血。本研究顯示，與漿膜下子宮肌瘤相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌壁間子宮肌瘤剔除不僅出血量明顯增加，手術(shù)時間和額外縮宮素的應(yīng)用也都明顯升高，這說明剖宮產(chǎn)術(shù)中肌壁間子宮肌瘤剔除的手術(shù)難度更大、風(fēng)險更高，手術(shù)中應(yīng)具有更完善的預(yù)防出血的醫(yī)療措施。

另外，本研究顯示，肌壁間子宮肌瘤組中子宮肌瘤≥5 cm和多發(fā)子宮肌瘤的比例明顯高于漿膜下子宮肌瘤組，雖然手術(shù)剔除子宮肌瘤的出血量略有增加，但嚴重產(chǎn)后出血≥1 000 mL的風(fēng)險無明顯差異。這與筆者術(shù)前充分準備，安排經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生以及熟練的縫合技巧密切相關(guān)。手術(shù)縫合過程中，要關(guān)閉死腔，減少創(chuàng)面出血，盡快恢復(fù)子宮完整性，及時應(yīng)用縮宮素或其他宮縮劑，如卡孕栓、欣母沛和卡貝縮宮素等，促進子宮收縮，減少創(chuàng)面和子宮出血。一旦出血增多，還可以采用止血帶捆綁子宮下段兩側(cè)子宮動靜脈的方式，暫時性阻斷子宮血流[17]，這不僅可以減少術(shù)中出血，還可以保證手術(shù)視野清晰，為快速和準確的縫合提供條件。

最后，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除存在一定的必要性，特別是子宮肌瘤較大，血運豐富的肌壁間子宮肌瘤，剖宮產(chǎn)術(shù)后增大的子宮肌瘤可能導(dǎo)致盆腔壓迫、疼痛甚至月經(jīng)量增多，而剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤遠期可減少再次手術(shù)的可能性，更安全且更具經(jīng)濟學(xué)價值[18]。這也是本研究肌壁間子宮肌瘤剔除組中子宮肌瘤≥5 cm和多發(fā)子宮肌瘤比例高于漿膜下子宮肌瘤組的原因，在保證孕產(chǎn)婦安全的情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除減少遠期并發(fā)癥，改善預(yù)后。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌壁間子宮肌瘤剔除的難度較漿膜下子宮肌瘤剔除明顯增加，手術(shù)時間、應(yīng)用額外的宮縮劑以及產(chǎn)后出血量等均有所增加。但是，在確保孕產(chǎn)婦安全的情況下，提高手術(shù)技巧、規(guī)范操作，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌壁間子宮肌瘤剔除并不增加嚴重出血的發(fā)生，還可能減少再次手術(shù)的風(fēng)險，改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明姜海利：研究設(shè)計；路暢：統(tǒng)計數(shù)據(jù)，撰寫論文；胡江濤：數(shù)據(jù)采集與導(dǎo)入；李金皎：分析數(shù)據(jù)，審定論文。