預(yù)防ICU患者胃潴留集束化護(hù)理方案的構(gòu)建與實(shí)施

楊博，黃志紅，李黎明，馮珍珍，吳月紅

胃潴留作為喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)最常見(jiàn)的癥狀之一，在ICU患者中發(fā)生率高達(dá)46.43%[1-3]。胃潴留通常用胃殘余量(Gastric Resi-dual Volume，GRV)來(lái)量化，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)胃潴留的界定是胃殘余量超過(guò)200 mL[4]。ICU患者發(fā)生胃潴留后經(jīng)常導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷，達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，還會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。目前大多數(shù)研究為患者胃潴留發(fā)生后的干預(yù)治療，且多為使用促胃動(dòng)力藥物、抽取胃內(nèi)容物等方法[7-9]，缺乏預(yù)見(jiàn)性及針對(duì)性。集束化護(hù)理(Bundle of Care)與單項(xiàng)執(zhí)行干預(yù)措施相比，可有效地改善患者的臨床結(jié)局[10-13]。本研究以預(yù)防胃潴留為核心，運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建預(yù)防ICU患者胃潴留集束化護(hù)理方案，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐，獲得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年7～10月河南省人民醫(yī)院ICU收治的經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②無(wú)法自行進(jìn)食，需遵醫(yī)囑行經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供支持；③住院時(shí)間≥10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變(如急性胰腺炎、消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腸梗阻等)；②嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全；③腹部手術(shù)后。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者主動(dòng)要求退出研究；②自然脫落，相關(guān)數(shù)據(jù)收集不完整。本研究通過(guò)河南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(HUSOM2021-249)。共納入72例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各36例。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為7 d。研究期間觀察組脫落4例(中途退出1例，中途轉(zhuǎn)至其他科室3例)；對(duì)照組脫落3例(均為中途轉(zhuǎn)至其他科室)。最終觀察組32例，對(duì)照組33例完成全程研究。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：包括病情觀察，做好常規(guī)護(hù)理、排痰護(hù)理、口腔護(hù)理等。在預(yù)防胃潴留方面：監(jiān)測(cè)胃殘余量，用50 mL注射器每4小時(shí)抽吸胃殘余量，若殘余量達(dá)250～500 mL，遵醫(yī)囑給予胃動(dòng)力藥物或減慢泵速；若殘余量>500 mL，則暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。觀察組制訂與實(shí)施預(yù)防胃潴留集束化護(hù)理方案，具體如下。

1.2.1成立預(yù)防胃潴留干預(yù)小組 由ICU副主任醫(yī)師(碩士)、主任護(hù)師(碩士)、副主任護(hù)師(本科)、主治醫(yī)師(本科)、主管護(hù)師(碩士)各1人、護(hù)師2人(碩士)、護(hù)理在讀研究生1人共8人組成。主任護(hù)師為總負(fù)責(zé)人，組織協(xié)調(diào)各位專家參與，負(fù)責(zé)方案制訂及專家遴選；醫(yī)生負(fù)責(zé)重癥相關(guān)專業(yè)知識(shí)的咨詢；邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的咨詢；主管護(hù)師負(fù)責(zé)解決集束化護(hù)理方案構(gòu)建中的方法學(xué)問(wèn)題；其余人員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選及評(píng)價(jià)，收集整理數(shù)據(jù)。

1.2.2構(gòu)建集束化護(hù)理方案

1.2.2.1文獻(xiàn)檢索 檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)；中文檢索詞為ICU患者，危重癥患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)喂養(yǎng)，胃潴留，胃肌輕癱，胃殘余量。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)；英文檢索詞為critically ill patients，critical patients，early enteral nutrition，enteral nutrition，enteral feeding，gastric retention，gastroparesis，gastric residual volume。檢索時(shí)限為2016年1月至2021年4月。文獻(xiàn)類型包括指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。初次篩查文獻(xiàn)895篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后共619篇，閱讀題目、摘要及全文后，最終納入21篇文獻(xiàn)。

1.2.2.2編制函詢問(wèn)卷 由小組成員編制函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容：①問(wèn)卷介紹。本研究的相關(guān)背景、目的及意義，問(wèn)卷的填寫和計(jì)分方式。②正文。胃潴留相關(guān)干預(yù)措施，包含早期評(píng)估篩查、能量代謝需求測(cè)定、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理、口腔護(hù)理4項(xiàng)策略及評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估工具共28條。各級(jí)指標(biāo)的重要性及可操作性評(píng)分，計(jì)分方式采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，滿分為5分，分值越高代表重要性或可操作性越強(qiáng)，同時(shí)設(shè)有修改意見(jiàn)欄目。③專家基本情況。年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限等。④專家自評(píng)量表。包括對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度及對(duì)選項(xiàng)內(nèi)容的判斷依據(jù)。

1.2.2.3遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖轮匕Y護(hù)理工作；②工作年限≥15年；③副高級(jí)及以上職稱；④本科及以上學(xué)歷；⑤所在醫(yī)院等級(jí)為三級(jí)乙等及以上。共選取23人，均知情同意并自愿參加本研究。男2人，女21人；年齡37～59歲；博士1人，碩士8人，本科14人；正高級(jí)職稱12人，副高級(jí)11人；重癥護(hù)理工作年限15～40年。

1.2.2.4函詢及集束化護(hù)理方案 研究者通過(guò)電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)送函詢問(wèn)卷，共進(jìn)行2輪函詢，間隔時(shí)間為4周，每輪填寫期限為1～2周。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.5，且變異系數(shù)<0.25[14]、認(rèn)可率≥50%和滿分率≥20%。2輪問(wèn)卷有效回收率為100%，2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.908、0.921，專家熟悉程度分別為0.847、0.865，2輪肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.286～0.463(均P<0.01)，2輪重要性評(píng)分變異系數(shù)為0～0.241、0～0.160。經(jīng)2輪專家函詢后，對(duì)10例經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，最終形成了包含3項(xiàng)策略、22條措施的集束化護(hù)理方案。見(jiàn)樣表1。

1.2.3集束化護(hù)理方案的實(shí)施

1.2.3.1統(tǒng)一培訓(xùn) 干預(yù)前對(duì)ICU護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，共2次，每次60 min。培訓(xùn)內(nèi)容包括本研究意義，相關(guān)指南、集束化護(hù)理知識(shí)，相關(guān)評(píng)估工具的使用，集束化護(hù)理方案的具體操作與流程，觀察指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及資料收集等。最后進(jìn)行考核，確保干預(yù)的規(guī)范性與一致性。

1.2.3.2早期評(píng)估 ①患者入ICU 24 h內(nèi)，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，護(hù)理人員采用NRS2002和NUTRIC評(píng)分工具對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高的患者(NRS2002≥5分，NUTRIC≥5分)應(yīng)在24～48 h內(nèi)盡快實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。②采用胃功能障礙(AGI)診斷分級(jí)，通過(guò)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴音、大便等情況進(jìn)行分級(jí)，評(píng)估患者胃腸功能狀況。

1.2.3.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 根據(jù)患者實(shí)際情況，按“ICU患者預(yù)防胃潴留集束化護(hù)理方案”實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理，主要包括：①患者入ICU 24 h內(nèi)、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前測(cè)量基礎(chǔ)代謝率，根據(jù)基礎(chǔ)代謝率精確營(yíng)養(yǎng)供給量，避免過(guò)度喂養(yǎng)。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入，動(dòng)態(tài)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整泵入速度與量。③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中患者床頭抬高45°，采用半臥位和右側(cè)臥位交替，同時(shí)行腹部按摩。④采用超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量，視胃殘余量和腸動(dòng)力評(píng)估結(jié)果、遵醫(yī)囑繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或使用促胃動(dòng)力藥物，或減慢原喂養(yǎng)速度，或采用幽門后喂養(yǎng)或空腸管喂養(yǎng)。⑤動(dòng)態(tài)測(cè)量腹內(nèi)壓，視測(cè)量結(jié)果繼續(xù)按原喂養(yǎng)速度行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。⑥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，并遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。

樣表1 ICU患者預(yù)防胃潴留集束化護(hù)理方案

1.3評(píng)價(jià)方法 胃潴留發(fā)生率：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后采用便攜彩超診斷儀每6小時(shí)測(cè)定胃殘余量，若胃殘余量>200 mL計(jì)為發(fā)生胃潴留；對(duì)未發(fā)生胃潴留者48 h后每8小時(shí)復(fù)測(cè)1次，直至干預(yù)第7天。凡發(fā)生者即計(jì)為發(fā)生，多次發(fā)生不復(fù)計(jì)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白，統(tǒng)計(jì)干預(yù)前及干預(yù)7 d后檢測(cè)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)錄入后進(jìn)行整理分析，采用SPSS26.0軟件行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、t檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)期間胃潴留發(fā)生率比較 對(duì)照組33例患者中18例(54.5%)發(fā)生胃潴留；觀察組32例患者中7例(21.9%)發(fā)生胃潴留，兩組比較，χ2=7.326，P=0.007。

2.2兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1集束化護(hù)理方案嚴(yán)謹(jǐn)可行，能降低ICU患者胃潴留發(fā)生率 本研究所構(gòu)建的集束化護(hù)理方案通過(guò)研究小組采取循證法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與篩選，結(jié)合患者臨床實(shí)際況，經(jīng)小組充分討論構(gòu)建初步方案，然后采取德?tīng)柗茖＜液兎?，遴選北京、上海、湖北、山東、四川、湖南、廣東、河南等省市23位專家進(jìn)行2輪函詢，有效回收率均達(dá)100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.908、0.921，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.286～0.463，重要性評(píng)分變異系數(shù)為0～0.241、0～0.160，說(shuō)明專家有較高的積極性和權(quán)威性。專家在2輪函詢中都對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了審慎的評(píng)議與修改，由最初的4項(xiàng)策略28條措施減縮為3項(xiàng)策略22條措施，使本方案更簡(jiǎn)練、更精準(zhǔn)、更易于落實(shí)到位。因而本方案實(shí)施后獲得了較滿意的胃潴留預(yù)防效果：觀察組胃潴留發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，提示本方案的早評(píng)估、早干預(yù)，以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整，有利于加速ICU患者胃排空，降低胃潴留發(fā)生率。

3.2實(shí)施集束化護(hù)理方案可有效改善ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀況 研究表明，在疾病急性期，危重癥患者每日丟失的蛋白12～16 g，甚至達(dá)30 g[15]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重癥患者至關(guān)重要，有效的早期營(yíng)養(yǎng)支持有利于調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，縮短患者住院時(shí)間及降低病死率[16-17]。本集束化護(hù)理方案以循證證據(jù)為前提，結(jié)合專家意見(jiàn)形成，即方案來(lái)源于臨床，通過(guò)升華、精煉后再應(yīng)用于臨床，具體做到了對(duì)患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)早期評(píng)估、采用能量代謝方法精準(zhǔn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)供給量、根據(jù)胃腸功能狀態(tài)及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)速率并結(jié)合有效的護(hù)理措施，顯著降低了患者胃潴留發(fā)生率，增加了營(yíng)養(yǎng)素量的進(jìn)入、以及消化吸收，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善。表2示，干預(yù)后，觀察組總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，較好地證明了本方案的有效性，與吳磊[18]的研究結(jié)果一致。分析原因：在干預(yù)期間，團(tuán)隊(duì)成員分工明確，評(píng)估、測(cè)量、護(hù)理、監(jiān)測(cè)、用藥等落實(shí)到位，有效銜接，如患者入ICU24 h內(nèi)即評(píng)估胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定患者喂養(yǎng)速率；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中調(diào)整臥位及抬高床頭，給予腹部按摩，盡可能減輕患者不適并有利于營(yíng)養(yǎng)素消化吸收；同時(shí)由營(yíng)養(yǎng)師測(cè)定熱量需求，然后綜合胃殘余量、胃動(dòng)力[19]來(lái)調(diào)整喂養(yǎng)速率，正是本方案綜合各項(xiàng)最優(yōu)措施并合理應(yīng)用于患者產(chǎn)生了較好效果。但觀察組血紅蛋白水平與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可能是因?yàn)樵诩膊〉某跗谥匕Y患者處于炎癥應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，且血紅蛋白半衰期較長(zhǎng)，不能在短期內(nèi)反映出明顯變化。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的預(yù)防ICU患者胃潴留的集束化護(hù)理方案具有較好的適用性，應(yīng)用于臨床后有效降低了ICU患者胃潴留發(fā)生率，顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。但本研究樣本量較小，干預(yù)時(shí)間較短，后續(xù)研究將納入更多樣本、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)本方案的臨床應(yīng)用效果。