錢麗旗教授治療月經不調用藥規(guī)律

邵 翔，黃 雪，于 洋，李素那，劉競鵬，錢麗旗

(1.解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心中醫(yī)科，北京 100048)

錢麗旗教授從事中西醫(yī)結合臨床工作30余年，為解放軍總醫(yī)院首批“百位名醫(yī)”、首都“優(yōu)秀名中醫(yī)”，現(xiàn)任首都醫(yī)學基金評審專家、全軍醫(yī)療成果評審專家，承擔各類科研課題10余項，獲中華中醫(yī)藥學會科學技術二等獎、科普著作三等獎，國家專利8項。錢麗旗教授擅長治療婦科內分泌疾病、不孕不育、乳腺病、痤瘡、黃褐斑、更年期綜合征、心腦血管疾病及疑難雜癥。月經不調是經量、色、質及經期發(fā)生異?；虬橛衅渌嚓P癥狀的綜合征，多見于青春期或絕經期女性，甚至影響受孕[1]。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加速，壓力不斷增加，月經不調的患病率高達11.6%，且呈上升趨勢，對女性生理、心理健康和生活質量造成極大影響[2]。功能性月經不調的病因目前尚未闡明，西醫(yī)多認為雌激素代謝失調是其病理基礎，因此激素治療是目前主要的治療方法，但部分患者對于常規(guī)激素治療策略接受度不佳，難以達到預期治療效果，且存在諸多不良反應[3]。

中醫(yī)藥在治療婦科病方面有其獨特優(yōu)勢，不僅能夠從整體改善患者臨床癥狀，且不良反應少、不易復發(fā)，可通過調理患者體內激素水平發(fā)揮治療作用[4-5]。中醫(yī)認為腎、氣血和胞宮均影響月經來潮，三者任一病變，均能導致月經不調，其病因無外乎外感、內傷。外感病邪中六淫致病以寒、熱、濕邪為主，內傷以情緒失調、疲勞過度、生活不規(guī)律、飲食不節(jié)為主要病因。錢麗旗教授認為，本病的治療應著眼于氣血，歸根于臟腑，應注重辨識體質，審因論治，主張用中藥調周法治療，臨床療效顯著。本研究利用聚類分析、關聯(lián)規(guī)則等數據挖掘方法，對錢麗旗教授門診就診的月經不調病例進行分析，初步探討錢麗旗教授診治月經不調的用藥規(guī)律，研究其治療月經不調的臨證思維，以更好的繼承其學術思想，并為中醫(yī)藥診治月經不調提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 整理并篩選2019年9月至2020年9月錢麗旗教授門診月經不調患者病歷，共得處方83首，142味中藥。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)婦科學》[6]中月經不調診斷標準：月經經量、色、質及經期異常，伴經行腹痛、腹瀉、發(fā)熱、頭痛等經前或經期癥狀。

1.3 納入與排除標準 病例納入標準：①符合月經不調診斷標準且無生殖系統(tǒng)器質性病變；②無言語、精神障礙，近期無激素類藥物用藥史；③辨證、處方、用藥清晰完整。排除標準：①生殖系統(tǒng)器質性病變導致的月經不調；②選用處方治療無效者；③配合針灸等其他治療方法者。

1.4 數據采集與規(guī)范 將從錢麗旗教授門診所收集的醫(yī)案處方導入Microsoft Office Excel 2016軟件，建立錢麗旗授治療月經不調藥物數據庫。所有數據采用雙人錄入以保證信息的準確性。中藥名稱以《中藥大辭典》[7]以及“十三五”規(guī)劃教材《中藥學》進行規(guī)范化處理，規(guī)范中藥名稱后對處方數據庫中的中藥字段進行二值量化處理，即藥物未出現(xiàn)標記為0，出現(xiàn)標記為1。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Microsoft Office Excel 2016軟件對藥物使用頻次及其性味、歸經進行統(tǒng)計，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，選擇皮爾遜相關系數檢測各變量間線性相關性，采用SPSS Modeler 18.0軟件中Apriori算法挖掘高頻藥物，并對高頻中藥進行關聯(lián)規(guī)則分析。

2 結 果

2.1 高頻藥物頻次、性味、歸經分析 本研究篩選錢麗旗教授治療月經不調的處方83首，藥物142味，用藥頻次1310次，頻次≥10的藥物共35味，見表1。高頻藥物歸經以肝、心、脾經為主，藥性以甘、苦、辛、平為主(圖1、2)。

圖2 高頻藥物性味分析

2.2 高頻藥物聚類分析 對頻次≥10的35味中藥進行聚類分析后得到譜系圖(圖3)和藥物組合四組，見表2。

圖3 高頻藥物聚類分析樹狀圖

表2 高頻藥物聚類分析

2.3 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析 支持度是指相關聯(lián)的藥物出現(xiàn)在同一處方中的概率，即前項與后項組合出現(xiàn)的頻數與集合中所有組合出現(xiàn)的總頻數之比，支持度越高，表明該組合出現(xiàn)頻數越大。置信度是指某一藥物和與之相關聯(lián)的藥物即前項與后項同時出現(xiàn)的概率，設置最小支持度為40%，最低置信度為80%，置信度越高，前項與后項緊密程度越高。對頻次≥10的35味中藥進行關聯(lián)規(guī)則分析，得出錢麗旗教授治療月經不調常用藥物組合。見表3。

表3 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則

3 討 論

月經不調的病因病機復雜，主要以肝、脾、腎不足，氣血不暢，情志不舒為主。錢麗旗教授治療月經不調時根據患者體質及婦女生理病理特點，從肝、脾、腎入手，結合陰陽氣血、寒熱虛實審因論治，指導臨證用藥?！端貑枴吩唬骸瓣幵趦龋栔匾?；陽在外，陰之使也”，說明陰陽具有互根互用、相互資生的關系，因此對于陰虛體質月經不調患者，錢麗旗教授在治療時主張陽中求陰，陽虛體質者則陰中求陽，在治療過程中使陰陽協(xié)調而互助化生，方能縮短病程和治療周期，加速疾病痊愈。《證治準繩·女科》有云：“故凡婦女之經水不調者，除外感時氣急病而外，其余不論何病，總宜審其寒熱虛實，而先為之調經。”提示治療女子月經不調關鍵在于辨其病因與寒熱虛實。在臨證中錢麗旗教授注重培元固本，追溯澄源，辨證論治，切勿不問緣由，概投溫補或疏通之劑，致犯虛虛實實之戒。

本研究頻次分析結果顯示，錢麗旗教授治療月經不調常用藥物有柴胡、郁金、女貞子、墨旱蓮、當歸、川芎、白芍、香附、益母草、澤蘭等35味。高頻藥物歸經涉及肝、心、脾、肺、腎五臟，主要分布在肝經、脾經、腎經，體現(xiàn)了錢麗旗教授臨床用藥五臟兼顧,重在肝脾腎，理氣養(yǎng)血以統(tǒng)攝月經,用藥精準，力求治病求本，標本兼顧。本研究聚類分析結果表明，錢麗旗教授治療月經不調，用藥多以燥濕化痰清熱、理氣活血祛瘀、益氣健脾安神、疏肝補腎涼血調經為主。

3.1 燥濕化痰，清熱調經 常用藥物有膽南星、竹茹、清半夏、陳皮、車前子、遠志、薏苡仁、生麥芽、燈盞細辛。以上藥物組合適用于痰濕阻滯胞宮所致的月經不調，臨床癥狀主要為肥胖、乏力、面部皮膚油膩、反復痤瘡、胸悶、痰多、嗜睡、便溏及舌體肥胖、舌苔白膩、脈滑等?！杜魄幸酚性疲骸胺拾讒D人，經閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！碧崾緦τ诜逝只颊?，痰濕是貫穿于月經不調發(fā)病的關鍵因素，歷代醫(yī)家指出肥胖婦人“痰濕內停胞宮”。肥胖之人多由于素體脾虛或飲食不節(jié)易成痰濕體質[8]。脾失運化，則聚濕生痰，痰濕阻滯沖任，阻礙氣血運行，而致月經失調。針對痰濕阻滯型月經不調患者，錢麗旗教授治療多采用“祛痰除濕”之法，以燥濕化痰為基本原則。膽南星味苦、辛，性寒涼，既能豁痰，又能清熱，與遠志配伍增強其祛痰之效，配竹茹可增強清熱之功，二藥合用，可治生痰之源；清半夏燥濕化痰，陳皮味辛、苦，性溫，理氣健脾，燥濕化痰，對月經不調伴有中焦痰濕上犯所致的痰多、胸悶、不思飲食、舌苔白膩患者療效甚佳。車前子、薏苡仁利水健脾、清熱化痰、利小便、實大便以利濕邪?！堆C論·陰陽水火氣血論》：“瘀血既久,亦能化為痰水?！碧岛宛鲎鳛椴±懋a物，均來源于水谷精微，由氣機不暢導致，痰瘀可相互轉化。現(xiàn)代藥理研究證實燈盞花具有抗血小板聚集、抗氧化、改善微循環(huán)及血液流變的作用[9-10]，其活血化瘀功效甚佳。故錢麗旗教授把握伏邪的致病特點，運用燈盞細辛治以益氣化瘀、豁痰通絡?；颊叨嘁娚衿＞氲　⑻刀?，脾虛甚者，加大陳皮用量，加強益氣健脾之功；上腹部脹滿疼痛、嘔逆者可加紫蘇、枳殼等以寬胸消脹；食滯、納呆食少或兼有胃熱者，加麥芽、山楂、神曲等以改善食欲。

3.2 理氣補血，活血調經 常用藥物有當歸、川芎、益母草、澤蘭、川牛膝、紅花、桃仁、雞血藤、丹參、白芍、茯苓、桂枝、香附。此類方適用于氣血虛弱、瘀血阻滯胞宮所致的月經不調，其伴隨癥狀多表現(xiàn)為月經有血塊、少腹疼痛、眩暈眼花、面色蒼白、納少便溏及舌質淡紅、脈細弱?！皻庋{和，則經候有?！盵11]指出氣血充足是月經正常來潮的重要條件。失血過多、久病或脾胃功能失常等均可導致此病，多表現(xiàn)為月經后期、色澤變淡，甚至停經[12]。情志不舒，或外邪侵襲，肝氣久郁不解常導致氣滯血瘀，臨床表現(xiàn)為月經量少、色暗有血塊等[13]。針對氣血虛弱、瘀血阻滯的患者，錢麗旗教授治療多采用“補益氣血”“活血祛瘀”之法以理氣補血、活血調經。方劑中多用澤蘭理氣行血，茜草活血調經，兼有補而不滯、行而不峻、祛瘀血而不傷正、攻補兼施的特點，體現(xiàn)了“血以調為補”的原則[14]；牛膝補肝腎、活血通經；《景岳全書》記載當歸為血中圣藥，補血活血，其性動而主走，補中有動，行中有補，為血中之氣藥；雞血藤用于血虛兼血瘀之月經不調，活血之功勝于補血。

藥理研究結果證實，當歸和雞血藤水煎劑含有豐富的鐵質，可發(fā)揮促紅細胞生成、增加血紅蛋白含量的作用，且均可擴張血管、抑制血小板聚集[15-16]，二藥合用具有明顯的“補血”“活血”作用。川芎性溫、味辛，長于“上行頭目，中開郁結，下調經水”，為婦科調經之要藥?！侗静輩R言》曰：“芎，氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài)，調一切之氣。”可活血行氣，助活血之功[17]。白芍疏肝氣、補肝血，調經止痛，對經行腹痛者，可適當加大白芍用量。紅花辛、甘、苦，性溫，量少可活血養(yǎng)血，量多可破血行瘀?！侗静輩R言》曰其為破血、行血、活血、調血之藥?，F(xiàn)代藥理研究結果表明，紅花具有抗血小板、增強纖維蛋白溶解等作用[18]。桃仁有活血調經、化瘀止痛之功，用治血瘀，偏于局部有形，或在下腹部者血瘀，紅花治療血瘀，偏于散在全身無定處者，故錢麗旗教授常協(xié)同應用，以增強活血化瘀之效。香附行氣兼能入血，理氣調經，為“血中氣藥”“女科要藥”，后人稱之為“氣病之總司、女科之主帥”；丹參活血祛瘀、養(yǎng)血生新，素有“一味丹參散，功同四物湯”之功效，對血虛而微有熱者，療效甚佳。益母草具有祛瘀而不傷新血，養(yǎng)新血而不滯瘀血之功，為婦科經產之要藥。諸藥合用體現(xiàn)了錢麗旗教授調經先調血、調血勿忘化瘀的思想。氣血瘀滯、痛經重者加桂枝溫經散寒、祛瘀養(yǎng)血；血熱者加牡丹皮、丹參、涼血活血；血寒者加小茴香、肉桂等散寒，祛瘀藥中予少量溫熱藥，體現(xiàn)了“血得溫則行”。

3.3 益氣健脾，安神調經 常用藥物黨參、白術、夜交藤、炒酸棗仁、茯神、炙甘草。此類方適用于脾胃虛弱、陰陽失調所致的月經不調，其伴隨癥狀表現(xiàn)為神疲乏力、心煩失眠、或有自汗、心悸多夢、氣短懶言、納呆食少、面色萎黃及舌質淡嫩、脈細無力等[19]。氣貫穿于血生成、統(tǒng)攝、運行的始終，脾胃為氣血生化之源。脾胃運化正常，則經血互生，月事至。因后天飲食不節(jié)、情志失調等因素，傷及脾胃，則脾氣不調，沖任失度，致血海空虛，月經失調。故錢麗旗教授在治療月經不調時，注重補益脾胃，以脾胃為先，培補脾胃以化生氣血。中焦脾胃為人體氣機升降之樞，脾主升，胃主降，清陽不升，濁陰不降，升降失和，痰濁內生，痰火上擾心神，發(fā)為不寐?！饵S帝內經》所言：“胃不和則臥不安”。脾氣旺盛，沖任血海得以蔭益，脾胃功能正常，方能寤寐安寧[20]。因此，錢麗旗教授治療脾胃虛弱致月經不調者常少佐寧心安神藥物以調攝心神、安神定志，有助于情志舒暢，通達氣機。《素問·五藏生成》言：“人臥則血歸于肝”，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，肝血不足則心神不安，而見失眠。故加入酸棗仁、夜交藤等補養(yǎng)肝血安神之品，酸棗仁性平，味甘、酸，養(yǎng)肝、寧心、安神。肝為血海，可維持臟器組織的正常生理功能，肝為剛臟，體陰而用陽，易升、易亢。藥理研究表明，酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠作用[21]。故錢麗旗教授臨床重用炒酸棗仁以養(yǎng)肝血，對肝血不足、情志不遂所致失眠者效果甚佳。黨參、白術、炙甘草具有補氣、益氣健脾之功效，使已傷脾胃之氣得以養(yǎng)復。體現(xiàn)了“固本培元”思想。失眠偏于陰虛肝旺者加生石決明、生地黃、生牡蠣等以重鎮(zhèn)潛陽、滋陰安神；若心火亢盛、心中煩熱不得寐者加入黃連以瀉心火自能入眠。

3.4 補益肝腎，涼血調經 常用藥物有柴胡、郁金、蒲公英、黃芩、女貞子、墨旱蓮、生地。此方適用于肝腎不足、血熱之月經不調者，其伴隨癥狀多表現(xiàn)為經行腹痛、乳房或胸脅脹痛、口干口苦、手足心熱、情志不暢、腰酸腿軟、小便頻數及舌紅、苔薄白、脈弦細[22]。張景岳有云：“月經之本，所重在沖任。”說明女子以肝為先天，肝氣條達，則沖任調和，月事能如期而下。若平素情志不暢，氣血瘀滯，痰瘀互結于胞宮，則可導致血行不暢，月經失調。現(xiàn)代醫(yī)家認為，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”是月經產生的重要環(huán)節(jié)，而腎為先天之本，主藏精而生血，腎氣充足是女子月經正常且規(guī)律來潮的根本動力。錢麗旗教授主張調經首當補腎填精，通過養(yǎng)腎氣、益腎精使其血室充盈，月事以時下。柴胡，苦辛性平，具有疏肝解郁、宣暢氣機之功效。郁金，辛，苦，性寒，入肝肺二經，可解氣郁，散瘀血，對于氣滯血瘀引起的胸脅脹悶刺痛效果甚佳。故柴胡、郁金合用為肝郁不舒之月經不調的首選藥。臨證部分患者表現(xiàn)為血熱，是指熱入血中、血行加速異常的病理狀態(tài)，多由邪熱入血、情志郁結、五志過極化火所致，故錢麗旗教授以墨旱蓮、女貞子補肝腎滋陰、涼血止血?，F(xiàn)代研究表明，女貞子可調節(jié)免疫功能，改善圍絕經期女性性激素水平。蒲公英具有清熱解毒、消腫散結、利尿通淋的作用。生地涼血養(yǎng)陰、滋陰益氣。黃芩有清熱調經之功效，對血熱之月經量多、經期提前、血色鮮紅者效果顯著?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩提取物黃芩苷有廣譜抗菌作用，同時具有抗炎、利膽、保肝、鎮(zhèn)靜等作用[23]。臨證時還需注重辨證，審其寒熱虛實，靈活加減配伍。

4 小 結

綜上所述，錢麗旗教授治療月經不調的藥物以燥濕化痰、理氣活血、益氣健脾、疏肝補腎為主，同時佐以清熱調經、涼血調經、活血調經、安神調經等治法，從肝、脾、腎入手，結合陰陽氣血、寒熱虛實，通過體質辨識，審因論治，標本兼治，使肝腎充盈、氣血通暢、沖任調和，臟腑藏瀉有度，以滋氣血生化有源，經水統(tǒng)攝有力，遂能應時而下。本文通過對錢麗旗教授臨床治療月經不調的方藥數據進行挖掘分析，探討錢麗旗教授對月經不調的辨證思路、用藥特色與規(guī)律，可為臨床治療月經不調提供參考。體現(xiàn)錢麗旗教授治療月經不調“著眼于氣血、歸根于五臟”的治療觀點，同時充分體現(xiàn)中醫(yī)學“治病必求于本”“培元固本”的理論思想。