阿柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的臨床療效

王永梅

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種難治性青光眼，病因復(fù)雜，原發(fā)疾病包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、陳舊性視網(wǎng)膜脫離、眼部腫瘤等[1]，其主要特征是虹膜及房角新生血管生成、難以控制的高眼壓及嚴(yán)重的視功能損害，治療主要是控制原發(fā)病，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，控制眼壓[2]。研究顯示NVG患者中，其房水中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量明顯高于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼和白內(nèi)障患者[3-5]。有研究顯示[6，7]，抑制視網(wǎng)膜缺血缺氧產(chǎn)生的VEGF能有效的阻止視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、虹膜和角膜新生血管的形成。阿柏西普作為一種新型的VEGF抑制劑，目前已被用于治療新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞及病理性近視性脈膜新生血管等疾病[8]。本研究主要探討阿柏西普在NVG治療中的有效性及安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。分析2019年5月至2020年5月我院收治47例(47只眼)NVG患者的的臨床資料，NVG診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]。根據(jù)術(shù)前是否進(jìn)行玻璃體腔注藥分為阿柏西普組及對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)裂隙燈顯微鏡檢查、視力檢查、眼壓、房角鏡、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)、眼部B型超聲等檢查確診為NVG，且房角全周粘連關(guān)閉；(2)經(jīng)全身及局部降眼壓藥物不能控制眼壓，同時(shí)伴有不同程度的眼底疾??；(3)有效隨訪時(shí)間滿3個(gè)月的患者；(4)患者及家屬同意簽字，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心臟、肝腎功能障礙及內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；玻璃體混濁、積血嚴(yán)重不能進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝患者；(2)眼部感染性疾??；有抗青光眼手術(shù)治療病史；有抗VEGF治療病史；(3)有手術(shù)禁忌患者。

1.方法：阿柏西普組：玻璃體腔注入阿柏西普(艾力雅,40 mg/ml)，術(shù)后3～5 d行復(fù)合式小梁切除術(shù)。玻璃體腔注藥：所有患者采用平臥位，4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼表面麻醉，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。于角膜緣后3.5 mm處睫狀體平坦部垂直進(jìn)針，玻璃體腔注入阿柏西普0.05 ml。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。復(fù)合式小梁切除術(shù)：阿柏西普組患者待虹膜新生血管消退后行復(fù)合式小梁切除術(shù)，對(duì)照組患者予局部及全身降眼壓治療，眼壓平穩(wěn)后行復(fù)合式小梁切除術(shù)。顳上方做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣及以角膜緣為基底的大小約3 mmx4 mm、厚約1/2的鞏膜瓣，鞏膜瓣下放置浸潤(rùn)絲裂霉素C的棉片，3 min后沖洗干凈，行虹膜根部切除，切除小梁組織，10-0線縫合鞏膜瓣和球結(jié)膜，重建前房，待前房深度適合、眼壓正常，術(shù)畢，術(shù)后予局部抗炎治療。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)：所有患者術(shù)前盡可能行眼底激光光凝，未能完成者，術(shù)后4～6 d在雙目間接檢眼鏡激光直視下補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝。使用532 nm激光機(jī)，3級(jí)光斑，光斑直徑200～300 μm，功率200～400 mW，曝光時(shí)間0.2～0.3 s，分3～4次完成。

2.觀察指標(biāo)：(1)觀察兩組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓情況；(2)觀察兩組術(shù)后3個(gè)月視力、手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[10]：完全成功(隨訪期間虹膜、前房角新生血管完全消退、未使用降眼壓藥物、眼壓<21 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；條件成功(虹膜及前房角新生血管明顯消退，予降眼壓藥物后眼壓<21 mmHg)；失敗(虹膜及前房角新生血管未消退，予充分降眼壓藥物后眼壓仍>21 mmHg，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需手術(shù)治療)?？偝晒β?完全成功率+條件成功率。眼壓測(cè)量均采用Goldmann眼壓計(jì)進(jìn)行，測(cè)量3次取平均值。視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力測(cè)量，等級(jí)分為：NLP(無(wú)光感)至0.02、>0.02～0.1。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組患者治療后虹膜新生血管消退情況

聯(lián)合抗VEGF組患者行阿柏西普玻璃體腔注射后3 d虹膜新生血管呈不同程度消退，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)25只眼虹膜新生血管呈不同程度消退，對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)新生血管18只眼呈不同程度消退，4只眼虹膜新生血管無(wú)明顯消退。

二、兩組患者治療前后眼壓比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時(shí)間<0.05;P組間<0.05;P組間×?xí)r間<0.05)。兩組患者治療前眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月阿柏西普組平均眼壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

三、兩組患者治療前后視力比較

阿柏西普組治療前最佳矯正視力與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月后兩組患者的最佳矯正視力，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較(n，%)

四、兩組患者手術(shù)成功率

阿柏西普組手術(shù)治療成功率(96.0%)高于對(duì)照組(68.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)成功率比較n(%)

五、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥多為前房滲出、前房出血、淺前房等，兩組患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜爆發(fā)性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。阿柏西普組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 表兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較(n，%)

討 論

NVG一直是臨床治療的難點(diǎn)，以往的研究顯示，對(duì)于NVG患者，常規(guī)的抗青光眼濾過(guò)手術(shù)，術(shù)中易發(fā)生前房出血、術(shù)后易出現(xiàn)濾過(guò)通道瘢痕化，手術(shù)成功率不高[10-13]，而復(fù)合式小梁切除術(shù)作為NVG的主要治療手段，其未解決視網(wǎng)膜缺血缺氧，新生的血管形成纖維膜堵塞濾過(guò)道，影響房水流出，而且新生血管易出血、手術(shù)難度大，降低手術(shù)成功率，此外術(shù)后前房出血等并發(fā)癥也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要因素[14]，有研究顯示，VEGF在NVG的發(fā)生及發(fā)展中起到關(guān)鍵作用，在缺血缺氧等條件下，VEGF可誘發(fā)眼部新生血管形成[15]。降低眼內(nèi)VEGF濃度抑制新生血管的形成，能更好的控眼內(nèi)壓[16]，而VEGF家族中VEGF-A、VEGF-B和胎盤(pán)生長(zhǎng)因子(placental growth factor,PLGF)在眼部病理性新生血管中起關(guān)鍵作用[17]

目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的抗VEGF藥物有雷珠單抗、貝伐單抗，康柏西普等，而阿柏西普作為新型的VEGF抑制劑，是人VEGF受體1和受體2胞外區(qū)結(jié)合域其與人免疫球蛋白FC段基因重組形成的融合蛋白，可與VEGF緊密結(jié)合，降低血管通透性，抑制新生血管的生成[18]，其與VEGF-A的結(jié)合力是雷珠單抗、貝伐單抗的數(shù)十倍[19]，而且可有效抑制VEGF-B與PIGF[20]，已被用于治療AMD、糖尿病黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管性疾病，本研究回顧性分析玻璃體腔注射阿柏西普聯(lián)合復(fù)合式小梁切除、視網(wǎng)膜激光光凝治療NVG的療效和安全性，研究結(jié)果顯示，阿柏西普組治療成功率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓均低于對(duì)照組(P<0.05)，阿柏組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照度(P<0.05)，兩組術(shù)后最佳矯正視力無(wú)明顯差異(P>0.05)，相對(duì)于復(fù)合式小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜激光光凝，聯(lián)合玻璃體腔注射阿柏西普治療，能進(jìn)一步降低眼壓，減少術(shù)后并發(fā)癥，并且降低新生血管復(fù)發(fā)率，提高抗青光眼手術(shù)治療效果。

本研究隨訪時(shí)間尚短、樣本量小，臨床資料較少，其長(zhǎng)期療效還需要大樣本、長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步觀察。