Nd:YAG激光消融術(shù)治療玻璃體混濁有效性及安全性臨床研究

丁碧青 蔣正軒 陶黎明

玻璃體主要由纖細(xì)的膠原結(jié)構(gòu)、親水的透明質(zhì)酸和很少的玻璃體細(xì)胞組成透明的凝膠體，玻璃體混濁是指原無色透明膠質(zhì)體改變導(dǎo)致玻璃體液化和坍塌，形成云狀或塵狀、絮狀等其他形態(tài)的漂浮混濁物[1]，患者會注意到眼前有漂浮物,稱為飛蚊癥。對于飛蚊癥較重已干擾日常工作和生活的患者，需要合適的治療。目前治療玻璃體混濁的方法主要有藥物、摻釹釔鋁石榴石(neodyminum-doped yttrium aluminum garned,Nd:YAG)激光以及玻璃體切除術(shù)。但藥物治療效率低，而玻璃體切除術(shù)有眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜撕裂和白內(nèi)障發(fā)生、發(fā)展等風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用高昂；限制了此兩種方案在臨床中的應(yīng)用。Nd:YAG激光消融術(shù)即飛蚊癥激光，是將激光聚焦于玻璃體漂浮物上，并根據(jù)漂浮物溶解效果調(diào)整激光參數(shù)，直到漂浮物徹底粉碎 、汽化消失，從而消除患者飛蚊癥的治療方法。相較于藥物治療，其操作簡單、方便，能快速改善飛蚊癥癥狀；相較于玻璃體切除術(shù)，Nd:YAG激光費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、可重復(fù)治療。本研究通過對比患者治療前后眼底鏡下玻璃體混濁物大小的變化以及視力、眼壓、黃斑區(qū)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查變化，對Nd:YAG激光治療的有效性及安全性進(jìn)行評價(jià)。

資料與方法

一、資料

收集我院2020年3～10月確診玻璃體混濁并使用UltraQ Reflex YAG激光治療的患者48例(52只眼)，年齡(58.6±12.5)歲(45～72歲)，其中男性20例(22只眼)，女性28例(30只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部B型超聲、裂隙燈眼底鏡檢查、眼底炫彩照相確診玻璃體混濁；(2)混濁物距離視網(wǎng)膜及晶狀體≥2 mm；(3)混濁物形態(tài)與患者主訴癥狀一致；(4)混濁物位于視軸區(qū)；(5)患者有明確治療意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼內(nèi)炎癥；(2)視網(wǎng)膜病變，可能有視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)；(3)混濁物距離視網(wǎng)膜、晶狀體<2 mm；(4)屈光間質(zhì)混濁影響觀察及激光穿透；(5)白內(nèi)障術(shù)后植入衍射型多焦晶狀體。

二、方法

1.治療方法： 治療前所有患者均行視力、眼壓、散瞳眼底檢查、眼底炫彩照相，黃斑區(qū)OCT檢查；使用UltraQ Reflex YAG激光機(jī)激光治療，初始能量2.0 mJ，根據(jù)混濁物氣化程度調(diào)整激光能量，每次治療激光點(diǎn)數(shù)控制在800點(diǎn)以內(nèi)，所有患者治療結(jié)束半小時內(nèi)測眼壓；若混濁物較大一次無法完成，間隔2周再次行激光治療。

2.隨訪觀察：隨訪至最后一次激光治療結(jié)束后6個月，隨訪檢查視力、眼壓、散瞳眼底檢查，以眼底鏡檢查混濁物是否存在或減小為客觀判定治療效果；以問卷形式判定患者治療后臨床癥狀改善情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：混濁物消失，患者自覺飛蚊癥狀完全消失；(2)好轉(zhuǎn)：混濁物較治療前明顯減少，患者自覺飛蚊癥癥狀好轉(zhuǎn)；(3)無效：混濁物較治療前無明顯變化，患者自覺飛蚊癥癥狀無好轉(zhuǎn)。治療有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

治療2周后，52只眼中治愈為48只眼，其中6只眼為重復(fù)治療1次后癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)3只眼，無效1只眼；有效率為98%。視力及眼壓治療前后差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，且視力、眼壓波動值治療前后無明顯差異(圖1)；治療前后的眼底照片(圖2)；所有患眼治療中、治療后觀察隨訪6個月期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

表1 治療前后視力(log MAX)、眼壓(mmHg)的差異比較

圖1 治療前后平均視力及眼壓的差異比較

圖2 A：治療前，箭頭示玻璃體混濁物 B：治療后

討 論

玻璃體混濁的最常見誘因是玻璃體后脫離[2，3]，隨著年齡的增長,玻璃體會發(fā)生液化及后脫離,當(dāng)發(fā)生玻璃體后脫離時,患者會注意到眼前有漂浮物,排除造成眼底異常的玻璃體后脫離,我們將單純的玻璃體后脫離形成的玻璃體混濁稱為生理性玻璃體混濁[4]，玻璃體后脫離也可出現(xiàn)在部分高度近視或眼外傷后；其他引起玻璃體混濁的疾病有視網(wǎng)膜脫落以及葡萄膜炎、星狀玻璃體變性或玻璃體積血等。對于不影響視力和日常生活的玻璃體混濁一般不需治療，但對于較重且已影響視力、日常工作和生活的患者，需采取適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

目前治療飛蚊癥的方法主要有藥物、Nd:YAG激光以及玻璃體切除術(shù)。藥物治療常用的為卵磷脂絡(luò)合碘，有研究發(fā)現(xiàn)對于新近發(fā)生的玻璃體混濁，卵磷脂絡(luò)合碘有一定的治療效果，對于屈光介質(zhì)不清、混濁物距離晶狀體及視網(wǎng)膜2 mm以內(nèi)、Nd：YAG激光有風(fēng)險(xiǎn)的患者是可供選擇的方法[5]。玻璃體切除術(shù)是經(jīng)睫狀體平坦部切除玻璃體，近些年國內(nèi)外均已有玻璃體切除術(shù)治療飛蚊癥的報(bào)道，文獻(xiàn)表明可以消除超過95%的在檢眼鏡下發(fā)現(xiàn)的玻璃體腔漂浮物的患者的癥狀[2，3，6]，但因手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)且并發(fā)癥多,如玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，且費(fèi)用高昂，以及患者期望值過高等限制性因素對治療方式造成制約[8]。本研究所使用的UltraQ Reflex YAG激光機(jī)玻璃體消融是利用納米級激光脈沖的電離效應(yīng)，將玻璃體混濁物的膠原和透明質(zhì)酸分子氣化[9]，在進(jìn)行激光過程中,操作者可以清晰地觀察到漂浮物狀態(tài),及其在玻璃體中的空間位置,這種玻璃體觀察系統(tǒng)的進(jìn)步提高了玻璃體消融激光的有效性和安全性,為解決患者的飛蚊困擾提供了一種新的治療方式。此外，激光可松解混濁灶的玻璃體支架，大的混濁物在爆破后成為小顆粒，于基底部玻璃體張力的吸引下向四周移動，使視軸區(qū)域形成相對透明的區(qū)域，從而改善飛蚊癥狀及視力。

本研究顯示治療2周后，所有患眼(52只眼)治愈為48只眼，其中6只眼為重復(fù)治療1次后癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)3只眼，無效1只眼；有效率為98%，與此前相關(guān)報(bào)道基本一致[7]。在治愈眼中6只眼為第一次激光后間隔2周后行二次激光，原因?yàn)榛鞚嵛镙^大，一次激光無法完成，經(jīng)重復(fù)治療后癥狀完全消失；國內(nèi)有學(xué)者觀察Nd:YAG激光治療玻璃體混濁的療效的結(jié)果表明激光治療玻璃體混濁的療效與玻璃體混濁的程度相關(guān)，即混濁越輕效果越好，治療所需次數(shù)越少[10，11]，本研究重復(fù)治療的玻璃體混濁與其一致。治療無效1只眼系重復(fù)治療2次后，混濁物大小以及患者自覺癥狀均無明顯改善，此混濁物位于視軸區(qū)略偏下方且過于濃厚，致激光治療無效。本研究52只患眼治療中、治療后觀察隨訪6個月期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究安全性高的主要原因?yàn)橹委熯m應(yīng)證把握嚴(yán)格、治療前對混濁物的位置、混濁程度的準(zhǔn)確判斷，以及對激光機(jī)的熟練操作。

本研究顯示UltraQ Reflex YAG激光治療玻璃體混濁有效性及安全性均良好，可作為治療玻璃體混濁的首選方式。但因本研究隨訪時間較短且患者年齡均系中老年，缺乏對年輕患者的觀察研究，有待于更進(jìn)一步的研究。