2型糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁激光治療后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的變化分析

龔敏 邵潔 徐茂暉 許長生

白內(nèi)障是指由于老化、遺傳、局部營養(yǎng)障礙等原因引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)而發(fā)生混濁的現(xiàn)象。當(dāng)發(fā)生白內(nèi)障后，光線被混濁晶狀體阻礙無法投射到視網(wǎng)膜上，從而造成視物模糊[1]。有研究認為[2]，糖尿病持續(xù)時間與血糖控制水平與糖尿病性白內(nèi)障的發(fā)生具有重要關(guān)系。糖尿病患者發(fā)生白內(nèi)障的可能性明顯高于非糖尿病患者。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療設(shè)備的改善，白內(nèi)障手術(shù)治療白內(nèi)障效果較佳，但術(shù)后患者出現(xiàn)的角膜水腫、后囊膜混濁、視網(wǎng)膜脫離等不良并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的痛苦，其中，后囊膜混濁為白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后患者最常見且最重要的并發(fā)癥，也是影響術(shù)后患者視力的主要原因[3，4]。隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，白內(nèi)障患者對于白內(nèi)障手術(shù)后的治療效果要求明顯提高。有研究表明[5]，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后患者視力的降低可能與黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。因此，尋找能夠降低或不加重患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)異常的方法已成為臨床上的重點關(guān)注問題。摻釹釔鋁石榴石(neodymium-doped yttrium aluminum garnet，Nd：YAG)激光治療由于其操作簡便、成功率高等的特點逐漸成為治療后囊膜混濁的主要方法，但關(guān)于其是否能夠影響黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)尚不明確[6]。本研究中通過檢測合并2型糖尿病患者白內(nèi)障與未合并2型糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率及激光治療黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化分析Nd：YAG激光治療對黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的影響。

資料與方法

一、對象

隨機選取2018年3月至2019年3月在我院進行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的經(jīng)納入排除后獲得的100例(120只眼)白內(nèi)障患者，根據(jù)患者是否合并2型糖尿病分為合并2型糖尿病組49例(58只眼)及未合并2型糖尿病組51例(62只眼)，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并2型糖尿病患者均符合關(guān)于2型糖尿病的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)原則；(3)本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意，并簽訂知情同意書；(4)符合手術(shù)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在高度近視、葡萄膜炎、增齡性黃斑變性等相關(guān)疾病或疾病史；(2)伴有精神障礙性疾病，不能配合研究；(3)1型糖尿病患者；(4)存在眼部手術(shù)史或眼部外傷史。

二、主要儀器

光學(xué)相干斷層掃描儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：RetiView 5000)；白內(nèi)障超聲乳化儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：MD-480A)；全自動電腦驗光儀(寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號：FA-6100A)；裂隙燈顯微鏡(上海精密儀器儀表公司，型號：YZ3)。

三、白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)

術(shù)前所有患者進行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)前均進行包括視力檢查、眼壓檢查及眼底檢查等眼部常規(guī)檢查及全身常規(guī)檢查。使用左氧氟沙星滴眼液清潔結(jié)膜囊，對雙眼淚道進行沖洗，確定眼部無膿性分泌物。術(shù)前20 min對患者進行復(fù)方托比卡胺滴眼液滴眼進行擴瞳至5 mm，共3次，每次間隔5 min；術(shù)前10給予鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，共4次，每次間隔3 min。患者取仰臥位，眼部洗眼、麻醉，在角膜緣透明隧道做一切口進行前房穿刺，注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，做環(huán)形撕囊，撕除中央部囊膜直徑5 mm左右，水分離晶狀體核與囊膜，使用碎核器將晶狀體

四、隨訪

術(shù)后對患者進行隨訪，隨訪時間為24個月，每6個月1次。

五、評估患者后囊膜混濁程度

使用前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)及裂隙燈檢查眼部情況，評估患者后囊膜混濁程度，并對患者后囊膜混濁程度進行分級。后囊膜混濁程度分級分為0～3級，其中3級為重度混濁(重度混濁被認為是晶狀體后囊致密的elschnig珍珠狀體具有“陰影效應(yīng)”)；2級為中度混濁(中度混濁被認為是晶狀體后囊處典型的elschnig珍珠狀體或致密纖維膜)；1級為輕度混濁(輕度混濁被認為是蜂窩狀混濁或晶狀體后囊膜處較厚的晶狀體上皮細胞團或纖維膜)；0級為無混濁。其中又以1級以上包括1級視為囊膜混濁。囊膜混濁發(fā)生率=(0級囊膜混濁眼數(shù)+1級囊膜混濁眼數(shù)+2級囊膜混濁眼數(shù))÷總數(shù)×100%。

六、Nd：YAG激光切開術(shù)

根據(jù)患者術(shù)后后囊膜混濁程度，對后囊膜混濁程度2級及2級以上患者給予Nd：YAG激光切開術(shù)。其中，合并2型糖尿病組中有14只眼進行激光切開術(shù)，未合并2型糖尿病組中有4只眼進行激光切開。術(shù)前患者常規(guī)進行眼部檢查，手術(shù)過程中囑患者正視前方，避免眼球亂動，設(shè)置激光波長1064 nm，將瞄準(zhǔn)鏡激光聚焦晶狀體后囊膜粘著薄弱處，切口3 mm左右，操作時使用低能量，逐漸遞增。注意記錄手術(shù)過程中激光參數(shù)變化。術(shù)后避免壓迫或揉搓術(shù)眼，避免術(shù)眼勞累。

七、觀察指標(biāo)

分別于Nd：YAG激光切開術(shù)術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月時采用OCT檢測患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化。其中，黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度為黃斑中心凹重點處及其距離鼻側(cè)、顳側(cè)300 μm處。

八、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料對比

兩組年齡、性別等基本資料無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料對比

二、兩組患者白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率對比

兩組術(shù)后6個月后囊膜混濁發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后12個月開始，與未合并2型糖尿病組相比，合并2型糖尿病組患者后囊膜混濁發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率對比 例(%)

三、兩組患者術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生分級對比

術(shù)后6、12、18、24個月時兩組術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生分級均無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間后囊膜混濁發(fā)生分級對比 例(%)

四、白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化對比

兩組白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化對比

五、白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化對比

兩組白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化均無明顯差異(P>0.05)。見表5。

表5 白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化對比

討 論

白內(nèi)障是一種世界范圍性的疾病，也是一種常見的致盲性疾病，糖尿病是一種全身性慢性疾病，糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障的幾率較非糖尿病患者明顯升高，且糖尿病患者隨著病情的發(fā)展易出現(xiàn)糖尿病黃斑水腫、術(shù)后黃斑囊樣水腫、糖尿病性視網(wǎng)膜病變進展以及后囊膜混濁等嚴(yán)重影響患者視力的不良反應(yīng)。對于糖尿病患者來說，保持清晰透明的后囊膜不僅有利于術(shù)后視力的良好恢復(fù)，還有利于患者在進行視網(wǎng)膜光凝治療及玻璃體手術(shù)時能夠清楚可見眼底的變化[8，9]。目前 ，手術(shù)治療仍是治療糖尿病性白內(nèi)障的主要方法。白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)雖然能夠在一定程度上治療白內(nèi)障，但術(shù)后發(fā)生的后囊膜混濁仍然是影響患者術(shù)后視力的重要原因。既往，有學(xué)者提出，2型糖尿病可能是影響后囊膜混濁的重要因素[10]。本研究中對白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后白內(nèi)障患者隨訪6、12、18、24個月，通過觀察患者術(shù)后不同時間內(nèi)后囊膜混濁發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的白內(nèi)障患者后囊膜混濁發(fā)生率明顯高于未合并2型糖尿病的白內(nèi)障患者后囊膜混濁發(fā)生率。糖尿病可能是后囊膜混濁發(fā)生的重要因素。與上述研究基本一致。

隨著人們對視力要求的不斷提高，有研究認為，術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的異?？赡芘c術(shù)后患者視力恢復(fù)效果具有重要關(guān)系。黃斑水腫是多種疾病在黃斑區(qū)的表現(xiàn)，也是造成患者視力降低的重要原因[11]。手術(shù)引起黃斑水腫的原因可能為手術(shù)損傷引起葡萄膜炎癥，睫狀體泵機制超負荷被抑制，使致炎性物質(zhì)不能被清除，損傷視網(wǎng)膜毛細血管通透性[12]。脈絡(luò)膜是位于視網(wǎng)膜外層的一種重要的供血組織，一旦視網(wǎng)膜微環(huán)境發(fā)生改變，脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)易發(fā)生變化，從而對患者的視力造成明顯影響[13]。Nd：YAG激光手術(shù)是一種非侵入性手術(shù)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]，對Irvine-Gass綜合征患者進行Nd：YAG激光手術(shù)治療，術(shù)后患者視力明顯提高，且術(shù)后患者高眼壓、視網(wǎng)膜脫離等不良反應(yīng)發(fā)生較少。OCT是一種組織斷層成像方法，具有無創(chuàng)性、高分辨率及非接觸性的有點，能夠有效分析活體視網(wǎng)膜厚度的改變，顯示黃斑區(qū)厚度變化及病變范圍[15]。本研究通過OCT檢測Nd：YAG激光手術(shù)治療后合并或不合并2型糖尿病白內(nèi)障患者黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度無明顯差異。表明，Nd：YAG激光手術(shù)治療后囊膜混濁患者對患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)影響不大。

綜上所述，2型糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后后囊膜混濁的發(fā)生率明顯高于未合并2型糖尿病白內(nèi)障患者，Nd：YAG激光手術(shù)對2型糖尿病白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)影響較小，安全可靠。