超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯復(fù)合不同入路坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年單側(cè)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果

侯杰 葉碧 陳碧虹 李景云 譚艷華 鄒素娟

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯（ACB）復(fù)合不同入路坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）應(yīng)用于老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。方法：選?。?018年3月-2021年9月深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院行單側(cè)TKA術(shù)的60例老年患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為C組和O組，各30例。所有患者TKA術(shù)中采取腰硬聯(lián)合麻醉，在術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下ACB復(fù)合SNB鎮(zhèn)痛，C組行大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路，O組行腘窩上外側(cè)入路。對比兩組阻滯情況相關(guān)指標、不同時間點的疼痛程度、股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果：O組的阻滯操作完成時間短于C組，超聲成像清晰度評分、45 min阻滯成功率均高于C組，穿刺針深度小于C組（P<0.05）;兩組阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組不同時間點的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。O組術(shù)后24、48 h的股四頭肌肌力均大于C組（P<0.05）;兩組術(shù)后72 h的股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。O組術(shù)后24、48 h的膝關(guān)節(jié)活動度均大于C組（P<0.05）;兩組術(shù)后72 h的膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下ACB復(fù)合大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路或腘窩上外側(cè)入路行SNB應(yīng)用于老年患者單側(cè)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛均能有效發(fā)揮阻滯作用，緩解患者術(shù)后不同時間點的疼痛，但腘窩上外側(cè)入路的阻滯操作時間更短，45 min阻滯成功率更高，超聲成像清晰度更好，且對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動和股四頭肌肌力的影響更小。

【關(guān)鍵詞】 臀下間隙 腘窩上外側(cè) ACB SNB

Effect of Ultrasound-guided Adductor Canal Block Combined with Different Approaches for Sciatic Nerve Block in Elderly Patients with Postoperative Analgesia Undergoing Unilateral TKA/HOU Jie， YE Bi， CHEN Bihong， LI Jingyun， TAN Yanhua， ZOU Sujuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided adductor canal block （ACB） combined with different approaches of sciatic nerve block （SNB） in postoperative analgesia in elderly patients underwent unilateral knee arthroplasty （TKA）. Method： A total of 60 elderly patients underwent unilateral TKA in Shenzhen Pingshan District People’s Hospital from March 2018 to September 2021 were selected， and they were divided into the group C and the group O according to the random number table method， with 30 cases in each group. All patients received combined spinal-epidural anesthesia during TKA， and ultrasound-guided ACB combined with SNB analgesia was used postoperatively. The group C was given the SNB via the inferior trochanteric approach， and the group O was given the SNB via the superior and lateral popliteal fossa approach. The indexes related to block， pain at different time points， quadriceps muscle strength， and knee joint activity were compared between the two groups. Result： The completion time of blocking operation in group O was shorter than that in group C， the ultrasound imaging clarity score and the blocking success rate of 45 min were higher than those in group C， and the needle depth was smaller than that in group C （P<0.05）. There was no significant difference in the onset time of block between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in visual analogue scale （VAS） scores between the two groups at different time points （P>0.05）. The quadriceps muscle strength in group O were higher than those in group C at 24 and 48 h after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the quadriceps muscle strength between the two groups at 72 h after surgery （P>0.05）. The knee motion of group O were higher than those of group C at 24 and 48 h after operation （P<0.05）. There was no significant difference in knee motion 72 h after operation between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided ACB combined with inferior trochanteric approach into the road or on the lateral popliteal fossa approach SNB used in elderly patients with unilateral TKA postoperative analgesia can effectively play a role of block， reduce the pain of postoperative patients with different time points， but the lateral popliteal fossa approach of block shorter operation time， 45 min block success rate higher， ultrasonic imaging resolution is better， moreover， the effect on postoperative knee joint activity and quadriceps muscle strength is less.

[Key words] Subgluteal space Superior lateral popliteal fossa ACB SNB

First-author’s address： Shenzhen Pingshan District People’s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.002

膝關(guān)節(jié)退行性疾病在50歲男性以上發(fā)病率高達35%，女性發(fā)病率高達74%[1]，終末期膝關(guān)節(jié)骨性退變患者可行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療以改善膝關(guān)節(jié)功能、糾正膝關(guān)節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定[2]。因老年人群為行TKA術(shù)的常見人群，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者對疼痛的耐受力下降，術(shù)后劇烈疼痛阻礙康復(fù)鍛煉，可影響術(shù)后康復(fù)進程，因此TKA術(shù)后選擇有效的鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要。近年來，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)在TKA術(shù)后得到廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯（ACB）、坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）為常用的阻滯方式[3]，但因ACB僅作用于膝關(guān)節(jié)前側(cè)，對膝關(guān)節(jié)后方由坐骨神經(jīng)支配感覺無效[4]，因此常聯(lián)合SNB。SNB存在多種入路方式，不同入路方式可影響鎮(zhèn)痛效果。有研究顯示，大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路行SNB可有效鎮(zhèn)痛[5]，另有學(xué)者指出經(jīng)腘窩上外側(cè)入路行SNB可有效鎮(zhèn)痛[6]。以上證據(jù)表明臨床上對于不同入路方式的SNB鎮(zhèn)痛效果存在一定爭議。為探尋出有效的阻滯方案，本研究結(jié)合既往文獻，選擇60例行單側(cè)TKA術(shù)的老年患者，對比經(jīng)大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路或腘窩上外側(cè)入路行SNB的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2021年9月深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院行單側(cè)TKA術(shù)的60例老年患者。納入標準：（1）復(fù)合TKA術(shù)指征，擬行單側(cè)手術(shù)[7];（2）年齡65～80歲;（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級;（4）心肝腎等重要臟器功能正常。排除標準：（1）伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（2）伴有惡性腫瘤者;（3）凝血功能異常;（4）合并嚴重感染;（5）合并退行性病變或者脊柱外傷。按照隨機數(shù)字表法將患者分為C組和O組，各30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中麻醉 采取腰硬聯(lián)合麻醉，所有患者進入手術(shù)室后開放靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測患者的心率、血壓等生命體征。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)畢在超聲（邁瑞，型號：UMT-200）引導(dǎo)下行ACB聯(lián)合SNB。

1.2.2.1 ACB 患者取仰臥位，行收肌管阻滯，膝關(guān)節(jié)輕度外展，腿外旋，以髂前上棘、髕骨基底之間的中點為穿刺點，采用高頻線陣探頭（6～15 MHz）辨認縫匠肌、股動脈、收肌管等解剖結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)技術(shù)進針，在超聲引導(dǎo)下穿刺隱神經(jīng)旁，注入10 mL 0.25%的鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）

1.2.2.2 SNB （1）C組：選用大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路，完成ACB后，患者保持仰臥位，小腿墊薄枕，在轉(zhuǎn)子下2 cm左右做標記，低頻探頭凸陣探頭（2～

5 MHz）縱軸掃查坐骨神經(jīng)，同時聯(lián)合神經(jīng)刺激針引導(dǎo)下行平面外穿刺，最初刺激電流為1.5 mA，待電流刺激坐骨神經(jīng)引起腓腸肌收縮、足趾跖屈時，將電流降低為0.5 mA，如仍存在腓腸肌收縮或足趾跖屈，且回抽無血，需推注10 mL的0.25% 羅哌卡因。（2）O組：選用腘窩上外側(cè)入路。完成ACB后，患者體位仍保持為仰臥位，標記腘窩上股骨干中下段，采用低頻凸陣探頭縱軸掃查坐骨神經(jīng)，聯(lián)合神經(jīng)刺激針平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺，具體操作同C組。均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）阻滯情況相關(guān)指標：記錄兩組阻滯操作完成時間、超聲成像清晰度、穿刺針深度、阻滯起效時間（從注入局部麻醉藥物開始到坐骨神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)感覺消失時間）、穿刺成功率（同一穿刺點一次穿刺成功且從穿刺針進皮膚開始到最終誘發(fā)相應(yīng)肌肉運動）、45 min阻滯成功率（感覺阻滯評分2分者定義阻滯成功，每5 min評價一次）。SNB超聲成像清晰度評分標準為超聲圖像見穿刺靶點非常清晰為3分，2見穿刺靶點比較清晰為2分，穿刺靶點較模糊為1分，無法看到穿刺靶點為0分[8]。（2）不同時間點的疼痛程度：于術(shù)后4、12、24、48、72 h采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評價兩組疼痛程度，范圍為0～10分，0分為無痛，10分為最痛[9]。（3）股四頭肌肌力：于術(shù)后24、48、72 h采用肌力測定儀（美國Lafayette）測定兩組的股四頭肌肌力，數(shù)值越大表示肌力越好。（4）膝關(guān)節(jié)活動度：于術(shù)后24、48、72 h測定兩組膝關(guān)節(jié)活動度，膝關(guān)節(jié)活動度越大表示功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不同時間點的VAS評分對比采用重復(fù)測量反差分析（F值）;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 C組男18例，女12例;年齡65～80歲，平均（70.37±2.18）歲;BMI 18～29 kg/m2，平均（23.45±1.69）kg/m2;手術(shù)側(cè)別：左側(cè)15例，右側(cè)15例。O組男16例，女14例;年齡65～80歲，平均（69.90±2.53）歲;BMI 18～28 kg/m2，平均（23.06±1.64）kg/m2;手術(shù)側(cè)別：左側(cè)13例，右側(cè)17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組阻滯情況相關(guān)指標對比 O組的阻滯操作完成時間短于C組，超聲成像清晰度評分、45 min阻滯成功率均高于C組，穿刺針深度小于C組（P<0.05）;兩組的阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時間點的疼痛程度對比 兩組不同時間點的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后不同時間點兩組VAS評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組股四頭肌肌力對比 術(shù)前24 h，兩組股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組不同時間點組內(nèi)股四頭肌肌力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后24、48、72 h股四頭肌肌力均低于術(shù)前24 h，且術(shù)后48、72 h均高于術(shù)后24 h（P<0.05）。O組術(shù)后24、48 h的股四頭肌肌力均大于C組（P<0.05）;兩組術(shù)后72 h的股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組膝關(guān)節(jié)活動度對比 術(shù)前24 h，兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組不同時間點組內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組術(shù)后48、72 h的膝關(guān)節(jié)活動度均大于術(shù)前24 h與術(shù)后24 h，且術(shù)后72 h大于術(shù)后48 h（P<0.05）;O組術(shù)后24、48、72 h的膝關(guān)節(jié)活動度均大于術(shù)前24 h，且術(shù)后72 h>術(shù)后48 h>術(shù)后24 h（P<0.05）。O組術(shù)后24、48 h的膝關(guān)節(jié)活動度均大于C組（P<0.05）;兩組術(shù)后72 h的膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

TKA是治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的最佳治療手段，但老年患者機體合并癥多，耐受手術(shù)的能力差，而TKA術(shù)創(chuàng)傷大導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯，引起膝關(guān)節(jié)活動受限，不利于患者早期進行康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致老年人群的恢復(fù)時間延長，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛對于患者康復(fù)具有重要意義。已有多項臨床證據(jù)表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果顯著，具有精準麻醉、不良反應(yīng)少的特點[10-11]。但目前阻滯的類型較多，對于TKA術(shù)后的最佳阻滯方法有待探討。其中ACB是TKA術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，但多數(shù)研究表明單獨ACB緩解TKA術(shù)后疼痛的效果有限[12-13]，其阻滯的目標神經(jīng)支配范圍無法涵蓋TKA所有的手術(shù)區(qū)域，要獲得更好的鎮(zhèn)痛效果需聯(lián)合SNB鎮(zhèn)痛，但SNB有多種入路方式，不同的入路方式可決定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。關(guān)于SNB不同入路的研究目前集中大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路、腘窩上外側(cè)入路的報道。基于此，本研究將展開討論。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年TKA術(shù)后患者無論采用何種入路方式行SNB聯(lián)合ACB均能有效阻滯，鎮(zhèn)痛效果相當，而采用腘窩上外側(cè)入路行SNB的阻滯成功率較大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路更高，且成像更清晰，阻滯穿刺針深度更淺，操作時間更短，對膝關(guān)節(jié)活動和股四頭肌的影響較小。首先ACB既能夠?qū)οリP(guān)節(jié)疼痛發(fā)揮阻滯作用，還不會對股神經(jīng)運動支造成影響，具有更強的鎮(zhèn)痛針對性[14]。坐骨神經(jīng)是身體最粗大的神經(jīng)，由腰4至骶3前支組成，位于臀大肌的深面，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降至大腿后面，主要支配小腿和足，超聲圖像上可見坐骨神經(jīng)位于股骨后方[15]。因大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路的坐骨神經(jīng)位置較深，主要位于股骨的后內(nèi)側(cè)，并與股骨相靠近，在超聲圖像上辨別坐骨神經(jīng)較難，且操作困難，增加阻滯操作時間[16];另高頻探頭難以獲得滿意的圖像，需采用低頻探頭才能掃出坐骨神經(jīng)的圖像，因此超聲成像質(zhì)量稍差，影響阻滯成功率，操作過程中往往需更換股骨大轉(zhuǎn)子平面人路的坐骨神經(jīng)，且阻滯會很大程度影響患者的屈膝肌力。

股骨大轉(zhuǎn)子平面的坐骨神經(jīng)位于坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)的臀大肌深面，腘窩上的坐骨神經(jīng)位于股二頭肌與半腱肌之間深面，后者的深度較淺，因此可縮短穿刺路徑和縮短穿刺時間，且坐骨神經(jīng)與股骨的距離較遠，超聲成像質(zhì)量受股骨的影響小，因此成像質(zhì)量清晰可提高阻滯成功率[17]。另在高頻超聲探頭的引導(dǎo)下能清晰顯示患肢縫匠肌、股動脈等解剖結(jié)構(gòu)，并協(xié)助臨床醫(yī)師掌握進針部位，同時可觀察到局部麻藥分布、起效情況，具有較高的阻滯率，可有效鎮(zhèn)痛。本研究發(fā)現(xiàn)兩種入路的鎮(zhèn)痛效果相當，是因入路方式對鎮(zhèn)痛藥物起效的時間有一定影響，而鎮(zhèn)痛效果主要受麻醉藥物影響。

坐骨神經(jīng)從股骨大轉(zhuǎn)子平面下至腘窩上分化為支配股二頭肌、半膜肌以及半腱肌的肌支，上述股后肌群主要是屈膝關(guān)節(jié)作用。而股骨大轉(zhuǎn)子平面入路行SNB會很大程度影響患者的屈膝肌力，繼而影響膝關(guān)節(jié)活動。腘窩上入路行SNB幾乎對股后肌群肌力沒有影響，與彭旭導(dǎo)等[18]報道相符。王美容等[19]報道顯示，腘窩上外側(cè)入路SNB較大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路進針深度更淺，穿刺、阻滯成功率及患者滿意度更高，本研究與之相似。另有謝振瑋等[20]在踝部骨折患者中對比股骨大轉(zhuǎn)子平面人路和胴窩上入路SNB效果，結(jié)果顯示兩種入路方式的鎮(zhèn)痛效果相當，但后種入路方式SNB能更好地保存骨后肌群肌力，均證實了腘窩上入路用于下肢手術(shù)鎮(zhèn)痛的有效性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ACB復(fù)合大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路或腘窩上外側(cè)入路行SNB應(yīng)用于老年患者單側(cè)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛均能有效發(fā)揮阻滯作用，但腘窩上外側(cè)入路的阻滯操作時間更短，45 min阻滯成功率更高，超聲成像清晰度更好，且對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動和股四頭肌肌力的影響更小。

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[14]黎陽，劉金鳳，李春蓮，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（9）：846-849.

[15]任曉燕，姜艷華，郭麗麗，等.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)-腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（13）：84-86.

[16]王美容，柳垂亮，李志鵬，等.超聲引導(dǎo)下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（11）：1050-1054.

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[18]彭旭導(dǎo)，王美容，陳太新，等.超聲引導(dǎo)下收肌管復(fù)合四種不同入路坐骨神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（16）：2279-2284.

[19]王美容，李志鵬，何妹儀，等.超聲引導(dǎo)下大轉(zhuǎn)子下與腘窩上外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（8）：742-746.

[20]謝振瑋，姚軍.超聲引導(dǎo)下兩種入路坐骨神經(jīng)阻滯對于踝部骨折患者麻醉效果的比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2018，41（9）：537-540.

（收稿日期：2022-04-12） （本文編輯：田婧）