內(nèi)腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療陰莖癌臨床研究

楊京可，董小鑫，林佳偉，韓生祿，趙留存

(西安市第九醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710054)

陰莖癌發(fā)病率低，病因復(fù)雜，目前認(rèn)為，其發(fā)生多與包皮過(guò)長(zhǎng)、人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)感染等因素相關(guān)[1]。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陰莖癌轉(zhuǎn)移的首要部位，也是增加病死率，影響患者生存期的主要因素，臨床中主要通過(guò)病灶切除術(shù)聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療，減瘤效果確切，可明顯延長(zhǎng)患者生存期[2]。傳統(tǒng)的開(kāi)放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(Open inguinal lymphadenectomy，OIL)雖然治療較為徹底，但是可影響腹股溝血供，且切口較大，術(shù)后切口感染、下肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量明顯下降[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)(Video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL)由于創(chuàng)傷小，有利于淋巴回流和患者的術(shù)后恢復(fù)，在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛[4]。但是由于陰莖癌發(fā)病率較低，臨床中關(guān)于陰莖癌患者VEIL療效的研究多集中于少量樣本分析，關(guān)于其與OIL的系統(tǒng)性比較研究較少。因此，本研究收集46例陰莖癌患者的臨床資料，對(duì)OIL和VEIL的療效及生存情況進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年8月至2019年7月收治的陰莖癌患者46例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查，首次診斷為陰莖鱗狀細(xì)胞癌[5]；②同意行陰莖部分切除術(shù)或陰莖全切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；③資料完整，接受隨訪；④良好的治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肝腎等臟器功能不全；②血液系統(tǒng)疾?。虎壅J(rèn)知功能異常；④糖尿??；⑤自身免疫性疾病；⑥高血壓；⑦伴其他惡性腫瘤；⑧VEIL組中轉(zhuǎn)OIL者；⑨伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將46例分為OIL組和VEIL組各23例。VEIL組年齡45～77歲，平均(61.88±7.96)歲；高分化16例，中分化5例，低分化2例；腫瘤分期中，T1期12例，T2期6例，T3期5例；病程1月至4年，中位病程14個(gè)月；病灶位置包皮3例，冠狀溝7例，陰莖頭13例。OIL組年齡46～75歲，平均(61.76±7.55)歲；高分化17例，中分化4例，低分化2例；腫瘤分期中，T1期13例；T2期7例，T3期3例；病程2月至5年，中位病程16個(gè)月；病灶位置包皮4例，冠狀溝8例，陰莖頭11例。兩組分化程度、臨床分期、病程、病灶位置等基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性?；颊咧橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 手術(shù)治療方法 兩組均行傳統(tǒng)的陰莖部分切除術(shù)或陰莖全切術(shù)。VEIL組在此基礎(chǔ)上行保留大隱靜脈的VEIL，氣管插管麻醉后，于臍下做一切口，置入10 mm穿刺套管，依次對(duì)脂肪組織、皮下間隙進(jìn)行游離后，選擇腹股溝韌帶下緣，進(jìn)行氣腹的建立。置鏡后，建立右側(cè)腹腔操作空間，并于臍恥中線、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別置入穿刺套管。首先進(jìn)行腹股溝淺淋巴結(jié)清掃，將Camper筋膜游離后，顯露腹股溝韌帶、三角，使用超聲刀依次將淺淋巴結(jié)組織分離，整塊切斷。順著腹股溝韌帶的方向，向下切至距離恥骨結(jié)節(jié)3 cm處，使大隱靜脈顯露，將其兩側(cè)淋巴結(jié)切除，保留大隱靜脈，同時(shí)盡量將股內(nèi)外、腹壁等處的大隱靜脈分支保留。隨后進(jìn)行腹股溝深淋巴結(jié)的清掃，順著股血管方向，將闊筋膜打開(kāi)，將股三角暴露，分別將股環(huán)、股深動(dòng)脈、髂恥窩、旋股動(dòng)脈等處的深淋巴結(jié)分離并切除，在此過(guò)程中應(yīng)避免對(duì)股深靜脈等的損傷。在沖洗創(chuàng)面后，實(shí)施常規(guī)負(fù)壓引流。同法切除左側(cè)腹股溝深、淺淋巴結(jié)。

OIL組行OIL術(shù)進(jìn)行治療，全麻后，于雙側(cè)腹股溝區(qū)作一S形的切口，將皮瓣游離后，清除脂肪組織和腹股溝淺層淋巴結(jié)，將大隱靜脈進(jìn)行游離并盡可能保留，并結(jié)扎大隱靜脈各分支。將股管切開(kāi)，將腹股溝深淋巴結(jié)分離并切除。關(guān)閉切口，常規(guī)負(fù)壓引流。

所有患者術(shù)后均遵醫(yī)囑進(jìn)行放療或化療治療，以鞏固療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間、引流時(shí)間；②比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括下肢水腫、腹股溝皮膚壞死、蜂窩組織炎、淋巴漏、切口感染、淋巴囊腫；③對(duì)兩組術(shù)后進(jìn)行隨訪，記錄患者隨訪期間的無(wú)病生存情況，隨訪終止事件為疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或至隨訪終點(diǎn)時(shí)間(2021年7月25日)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 VEIL組的手術(shù)時(shí)間明顯高于OIL組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、引流時(shí)間明顯低于OIL組(均P<0.05)。兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 VEIL組下肢水腫、腹股溝皮膚壞死、淋巴漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于OIL組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 隨訪結(jié)果分析 對(duì)兩組進(jìn)行隨訪，其中VEIL組隨訪時(shí)間24～59個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月；OIL組隨訪時(shí)間25～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間41個(gè)月；兩組的隨訪時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

隨訪期間VEIL組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8例(34.78%)，其中腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)6例，肺轉(zhuǎn)移1例，腦轉(zhuǎn)移1例，無(wú)病生存期(45.32±4.04)月；OIL組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移4例(17.39%)，其中腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)4例，無(wú)病生存期(52.41±3.49)月。兩組的無(wú)病生存期經(jīng)Log Rank檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.506，P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 VEIL組和OIL組的無(wú)病生存期比較

3 討 論

陰莖癌患者多表現(xiàn)為龜頭部丘疹、排尿困難等癥狀，多發(fā)生于40歲以上男性，主要經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)為其手術(shù)治療的重要組成部分[6]。傳統(tǒng)的OIL切口愈合困難，患者術(shù)后極易發(fā)生淋巴漏、蜂窩組織炎等并發(fā)癥，患者不易接受[7]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療器械的改進(jìn)，越來(lái)越多的醫(yī)生和患者更愿意選擇行內(nèi)腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

VEIL手術(shù)在腹股溝區(qū)的皮膚創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但是關(guān)于其治療陰莖癌的遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步觀察[8]。通過(guò)對(duì)OIL和VEIL治療陰莖癌的效果及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)性比較，可為陰莖癌患者的治療提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，VEIL組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OIL組，這可能是由于VEIL手術(shù)較為復(fù)雜，且在較小的操作空間進(jìn)行，需要較多的經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)技巧，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等因素所致[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，VEIL組患者的住院時(shí)間和引流時(shí)間明顯較短，這可能是由于VEIL組手術(shù)切口小，對(duì)皮下血管、淋巴管等的損傷較低，且對(duì)組織的牽拉等機(jī)械損傷較少，因此使患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間和引流時(shí)間明顯下降[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，VEIL組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于OIL組，這可能由于OIL組切除腹股溝淋巴結(jié)時(shí)皮下組織切除多，皮膚血運(yùn)受影響較大，進(jìn)而提高了皮膚壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也是導(dǎo)致患者切口愈合困難的重要原因[11-12]。此外，OIL組大隱靜脈保留率低，且對(duì)大隱靜脈各分支進(jìn)行了結(jié)扎，使下肢組織液回流受到影響，切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于皮瓣愈合[13]。內(nèi)腔鏡具有放大效果，VEIL組在內(nèi)腔鏡下操作，可以清楚顯露大隱靜脈的各分支，使大隱靜脈得以保留，可有助于下肢靜脈回流，減輕組織液回流阻力，改善血液微循環(huán)，術(shù)后患者出現(xiàn)雙下肢水腫的幾率也大大減少[14]。此外，VEIL組避免了在腹股溝處的大切口，因此不易發(fā)生皮膚切口愈合不良，能有效避免OIL后最常見(jiàn)的皮膚壞死、切口長(zhǎng)期愈合不良的問(wèn)題[15]。也有研究發(fā)現(xiàn)，VEIL手術(shù)操作主要通過(guò)超聲刀進(jìn)行，對(duì)組織中淋巴管具有高溫碳化效果，可降低淋巴囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。

本研究對(duì)兩組患者均進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VEIL組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率雖然高于OIL組，但是兩組的無(wú)病生存期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步提示VEIL和OIL對(duì)陰莖癌的遠(yuǎn)期治療效果相當(dāng)。這可能主要是由于兩組手術(shù)的部位及術(shù)中清掃范圍基本相同，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異所致[17]。此外，術(shù)者認(rèn)為，VEIL中減少術(shù)后并發(fā)癥還需在注意以下方面：減少使用電凝止血，避免使用器械牽拉；減少切口長(zhǎng)度，保護(hù)好切口周圍皮膚血供及淋巴引流通暢；切口遠(yuǎn)離重要血管，這樣可避免使用轉(zhuǎn)位縫匠肌皮瓣來(lái)修復(fù)皮膚；在腔鏡放大視野下，術(shù)中分離出大隱靜脈，于大隱靜脈內(nèi)外側(cè)分別清掃淋巴結(jié)，盡可能保留大隱靜脈及其屬支；術(shù)中可能出現(xiàn)高碳酸血癥，可簡(jiǎn)單給予加強(qiáng)通氣、補(bǔ)液即可緩解，無(wú)需更多處理[18-20]。

綜上所述，與OIL相比，VEIL應(yīng)用于陰莖癌患者中，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，無(wú)病生存期與OIL相當(dāng)。