腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓的會(huì)診與治療體會(huì)

李振振，劉敏，張帥，曾昭凡，陳浩，肖占祥，戚悠飛

（海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 1.血管外科 2.保健中心體檢部 3.放療科，海南?？?570311）

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）指的是將1 條能經(jīng)放射顯影的導(dǎo)管由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈等）穿刺，沿靜脈送入，使其末端送達(dá)上腔靜脈（superior vena cava，SVC）下1/3 或SVC 與右心房連接處。相比其他靜脈留置導(dǎo)管，PICC 的留置時(shí)間更長(zhǎng)[1]，血液系統(tǒng)感染率低[2]，極少出現(xiàn)出血及氣胸等并發(fā)癥，能降低藥物對(duì)外周血管的刺激，目前PICC 已廣泛應(yīng)用于臨床，是目前腫瘤患者化療的主要靜脈通道[3]。然而，隨著PICC 的廣泛應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多[4-6]，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、異位等，特別是占上肢深靜脈血栓70%的PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheter-related thrombosis，CRT）[7]得到越來越多的關(guān)注和研究，有文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，CRT 的發(fā)生率為0.11～0.49/千插管日，還有報(bào)道[10-11]，CRT的發(fā)生率為1.6%～66.0%，嚴(yán)重干擾腫瘤相關(guān)科室的診療活動(dòng)，同時(shí)影響患者的預(yù)后。本研究通過回顧性分析腫瘤患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的會(huì)診意見，擬探討腫瘤患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的處理策略，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2014年4月23日—2020年1月10日，海南省人民醫(yī)院血管外科會(huì)診的92 例放療科PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓患者的病例資料，包括年齡、性別、置管手臂、置管靜脈、血栓堵塞范圍、受累靜脈、臨床癥狀等。導(dǎo)管均由美國巴德公司生產(chǎn)，其中男性73 例，女性19 例；年齡27～78 歲，平均年齡（53.57±11.01）歲；PICC 留置時(shí)間1～14 個(gè)月，平均（4.64±2.31）個(gè)月；鼻咽癌75 例，食管癌5 例，子宮癌3 例，肺癌2 例，乳腺癌2 例，下咽癌1 例，口咽癌1 例，舌癌1 例，喉癌1 例，肘肉瘤1 例。92 例患者中左上肢置管33 例，右上肢置管59 例；置管靜脈包括貴要靜脈88 例，頭靜脈2 例，肱靜脈2 例。血管堵塞包括：管腔閉塞40 例，管腔狹窄19 例，附壁血栓33 例；共有59 例血栓累及上肢深靜脈（鎖骨下靜脈、腋靜脈等），33 例僅累及上肢淺靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等）；按臨床表現(xiàn)分為血栓癥狀者（整條患肢腫脹、皮溫及張力升高）9 例（9.78%）；非血栓癥狀者：無癥狀74 例，感染癥狀（置管穿刺處周圍紅腫熱痛、膿液）9 例，共83 例（90.22%）（表1）。

表1 92例CRT患者一般情況及臨床特征Table 1 General conditions and clinical characteristics of the 92 CRT patients

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

彩色多普勒超聲對(duì)于上肢靜脈血栓的診斷，其靈敏度78%～100%，特異度為82%～100%[12-13]，通過血管多普勒超聲診斷上肢深靜脈血栓，標(biāo)準(zhǔn)為：血管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲伴血流信號(hào)消失，超聲探頭對(duì)血管加壓后無改變。如果血栓發(fā)生在PICC 導(dǎo)管走行靜脈內(nèi)被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓。

1.3 會(huì)診及處理方案

所有92 例患者均由彩超檢查明確診斷，隨后請(qǐng)血管外科會(huì)診，會(huì)診的主要問題包括：能否直接拔管、能否續(xù)用、指導(dǎo)抗栓、是否制動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，肺栓塞發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 會(huì)診結(jié)果

48 例（52.2%）患者建議直接拔除導(dǎo)管，其中無癥狀者43 例、感染癥狀者3 例、血栓癥狀者2 例；30 例（32.6%）建議繼續(xù)使用導(dǎo)管，其中無癥狀者23 例、感染癥狀者3 例、血栓癥狀者4 例；14 例（15.2%）建議延遲拔管并暫停使用導(dǎo)管，其中無癥狀者8 例、感染癥狀者3 例、血栓癥狀者3 例；共計(jì)32 例（34.8%）建議接受抗凝和（或）抗血小板等的抗栓治療，其中無癥狀者20 例、感染癥狀者4 例、血栓癥狀者8 例，另外60 例（62.5%）未建議接受抗栓治療；共4 例（4.3%）建議患肢制動(dòng)，包括感染癥狀者1 例，血栓癥狀者3 例，余88 例（95.7%）未建議患肢未制動(dòng)或會(huì)診中未提及（表2）。

表2 CRT患者會(huì)診后處理方案[n（%）]Table 2 Treatment recommendations for the CRT patients after consultation[n(%)]

2.2 處理結(jié)果

所有92 例患者遵照我科會(huì)診意見處理，均得到妥善處理，無癥狀性或致死性肺栓塞發(fā)生，無血栓新發(fā)或加重事件等發(fā)生。在74 例無癥狀患者中分析，結(jié)果顯示，是否行抗栓治療以及患肢是否制動(dòng)均與肺栓塞發(fā)生無關(guān)（均χ2=0，P＞0.05）。

3 討論

PICC 給臨床上需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管進(jìn)行輸液，特別是腫瘤化療患者帶來了巨大的福音，然而，隨著PICC 在臨床的普及，其相關(guān)并發(fā)癥也不可避免地暴露出來，而在PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥中，CRT 是最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。CRT 是指PICC 置管后，由穿刺或?qū)Ч艽碳ぱ鼙趯?dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷以及患者自身狀態(tài)等多種因素作用使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊。據(jù)文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道，CRT 的發(fā)生率在5%～20%不等。

靜脈壁損傷、血液流速緩慢和血液凝固性增加是造成靜脈血栓形成的3 大要素。PICC 導(dǎo)管的穿刺和留置均可造成對(duì)血管壁的損傷，從而引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥；其次，導(dǎo)管在血管內(nèi)的留置在一定程度上減緩了血流速度；與此同時(shí)，由患者自身疾病（如腫瘤）而造成的血液黏稠度改變，都有利于血栓的形成，因此，PICC 帶管患者易受到并發(fā)癥CRT 的困擾。大量研究[17-22]表明影響CRT 形成的危險(xiǎn)因素有：患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、D-二聚體水平、所患疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、糖尿病、血栓史及中心靜脈導(dǎo)管置管史）等，此外，化療藥物種類[23]、長(zhǎng)期臥床、營養(yǎng)不良[20,24]及導(dǎo)管的材質(zhì)類型[25-26]等也會(huì)增加CRT 形成的風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)階段，很多學(xué)者圍繞著CRT 患者的臨床特征、影響因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的構(gòu)建、并發(fā)癥預(yù)防等方面進(jìn)行了研究[27-30]，但是對(duì)于血栓形成后如何處理的研究并不多見。

目前對(duì)于血栓后導(dǎo)管能否續(xù)用，是否拔除，什么時(shí)候拔除導(dǎo)管尚無統(tǒng)一的意見。本研究92 例患者置管均超過2 周，由血管外科會(huì)診拔管后無癥狀性或致死性肺栓塞發(fā)生，筆者認(rèn)為：⑴通過對(duì)74 例無癥狀CRT 患者的分析，認(rèn)為此類患者如置管超過2 周，可直接拔管或續(xù)用導(dǎo)管；⑵CRT 合并感染者主要癥狀為置管口周圍的皮膚潮紅、發(fā)熱、觸痛、膿性分泌物等，對(duì)于此類患者，如果化療結(jié)束，建議盡早拔管，去除感染灶；輕癥感染者如感染能夠控制，也可續(xù)用，但續(xù)用期間如感染不能控制，甚至出現(xiàn)全身感染癥狀，建議盡早拔管；⑶癥狀性CRT 是在彩超證實(shí)血栓的基礎(chǔ)上伴有患肢腫脹、皮溫高、張力高、深靜脈系統(tǒng)局部壓痛等。由于深靜脈血栓在急性期及沒有經(jīng)過系統(tǒng)抗凝等治療之前，血栓有脫落而致肺栓塞的可能，故對(duì)于癥狀性CRT，不推薦直接拔管及續(xù)用導(dǎo)管，建議延遲拔管并暫停使用，規(guī)律抗凝治療2 周后，再酌情拔管或續(xù)用。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，深靜脈血栓形成的治療越來越多樣化[31-33]，使用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷可能有獲益[5]，但依然缺乏大量數(shù)據(jù)的支持。抗凝雖為基本治療[34]，但目前國內(nèi)外指南[35-36]中并未推薦中心靜脈置管的腫瘤患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，故本研究中所有患者均未預(yù)防性抗凝。發(fā)現(xiàn)血栓后，25 例（78.1%，25/32）使用新型口服抗凝藥，包括帶管抗栓、拔管后抗栓。所有92 例患者均未出現(xiàn)新發(fā)血栓癥狀及原有血栓癥狀加重的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為：⑴對(duì)于無癥狀CRT 患者，不推薦抗凝等抗栓治療，并推薦拔管后適當(dāng)活動(dòng)患肢，促進(jìn)靜脈回流，避免血栓事件；⑵CRT 合并感染患者建議個(gè)體化處理，感染較重者，為避免感染擴(kuò)散，宜適當(dāng)制動(dòng)，并適當(dāng)抗凝，視感染控制情況，一般2 周左右。感染較輕，不推薦抗凝，可適當(dāng)活動(dòng)患肢；⑶癥狀性CRT 患者建議按上肢深靜脈血栓的診療及相關(guān)指南[34,37]行規(guī)律抗凝及制動(dòng)等處理。

本研究CRT 患者其血栓堵塞情況包括管腔閉塞40 例，管腔狹窄19 例，附壁血栓33 例；而血栓累及范圍有59 例累及上肢深靜脈，33 例僅累及上肢淺靜脈，上肢深靜脈常有兩支，且吻合支豐富，代償能力強(qiáng)，筆者認(rèn)為雖然血栓導(dǎo)致血管堵塞程度、受累靜脈不同，暫建議仍以是否出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛等血栓性癥狀為主要參考意見，進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的處理。

綜上，無癥狀CRT，可以直接拔管或繼續(xù)使用導(dǎo)管，并適當(dāng)活動(dòng)患肢，抗栓治療無明顯臨床獲益。但本研究病例數(shù)較少，未能進(jìn)行分組分析。對(duì)于血栓堵塞情況、受累靜脈不同如何影響診療方案需進(jìn)一步開展研究分析，以期更好地為CRT患者提供臨床診療幫助。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。