全甲狀腺切除術(shù)對(duì)雙側(cè)甲狀腺癌患者應(yīng)激反應(yīng)、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的影響

閆 軍

(寶雞市中心醫(yī)院普通外科，陜西 寶雞 721008)

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，主要分泌甲狀腺素和降鈣素來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體激素代謝[1]。甲狀腺癌是多起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，也是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)[2]甲狀腺癌的發(fā)病率有所升高，甲狀腺癌的治療手段多為手術(shù)切除，但手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)。全甲狀腺切除術(shù)是指將甲狀腺病變組織全部切除的一種手術(shù)方式，可用于治療甲狀腺癌和惡性淋巴瘤[3]。精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法切除術(shù)與常規(guī)切斷、結(jié)扎結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除術(shù)均為甲狀腺全切術(shù)中常用解剖方式，主要是根據(jù)不同的顯露喉返神經(jīng)的方法進(jìn)行分類，兩種手術(shù)方式均是切除全部病變甲狀腺組織，相較于甲狀腺次全切除術(shù)療效更好，復(fù)發(fā)率更低[4-5]。所以本研究選取雙側(cè)甲狀腺癌病人作為研究對(duì)象，探析全甲狀腺切除術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)以及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月來(lái)我院就診的150例雙側(cè)甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者病情采取的不同全甲狀腺切除方式將這150例研究對(duì)象分為觀察組88例(行精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法切除)和對(duì)照組(行常規(guī)切斷、結(jié)扎結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除)62例。觀察組男36例，女52例；年齡25～65歲，平均(50.27±5.29)歲；乳頭狀癌49例，濾泡狀癌35例，未分化癌3例，髓樣癌1例。對(duì)照組男22例，女40例；年齡23～65歲，平均(51.38±4.93)歲；乳頭狀癌36例，濾泡狀癌25例，未分化癌1例，髓樣癌0例。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合雙側(cè)甲狀腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡18～65歲；無(wú)認(rèn)知、交流障礙；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)分泌疾病；有甲狀腺手術(shù)史；凝血功能障礙患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組：患者取仰臥位，墊高肩部，使頭部最大程度后仰，暴露頸部，常規(guī)麻醉后于胸骨上方切口，采取精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法，采用銳性分離法將甲狀腺真假被膜進(jìn)行分離，顯露出雙側(cè)甲狀腺葉，對(duì)甲狀腺上、下極進(jìn)行解剖，使環(huán)甲間隙分離，充分暴露喉返神經(jīng)及甲狀腺組織，顯示病灶部位并切除整個(gè)病變的甲狀腺葉組織，采取同樣手法切除對(duì)側(cè)腺葉及峽部，注意保護(hù)周?chē)M織，最后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)引流，常規(guī)護(hù)理，定期隨訪。

1.2.2 對(duì)照組：患者常規(guī)麻醉，采取常規(guī)切斷、結(jié)扎結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法，采用鈍性分離法將甲狀腺真假被膜進(jìn)行分離，暴露出患者的雙側(cè)腺葉和喉返神經(jīng)，根據(jù)“上近下遠(yuǎn)”原則找到甲狀腺上、下極的動(dòng)靜脈血管及病變的腺葉組織，將其切除，對(duì)甲狀旁腺被膜組織切斷并結(jié)扎，此后操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激反應(yīng)：比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后30 min心率、血壓(舒張壓、收縮壓)、血糖水平變化。

1.3.2 術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)因子水平：比較兩組患者術(shù)后12、24、48 h的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：包括血清白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，方法：于術(shù)后三個(gè)時(shí)間段采集患者的空腹血4 ml，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 喉返神經(jīng)損傷情況：比較兩組患者手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率(判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：暫時(shí)性損傷是指患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞或失聲等喉返神經(jīng)損傷情況6個(gè)月內(nèi)經(jīng)治療癥狀消失；永久性損傷是指上述癥狀6個(gè)月后仍然存在)以及聲音嘶啞、失聲、飲水嗆咳、呼吸困難或窒息情況。

1.3.4 甲狀旁腺功能：比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后甲狀旁腺激素、血鈣水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)前，兩組患者心率、血壓、血糖水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后30 min，兩組患者上述指標(biāo)均有上升，且對(duì)照組上升幅度大于觀察組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

2.2 兩組患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)因子水平比較 術(shù)后觀察組患者IL-6水平與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但CRP、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)因子水平比較

2.3 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較 觀察組患者的損傷發(fā)生率為2.27%，對(duì)照組患者損傷發(fā)生率為11.29%，且觀察組的損傷情況明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者聲音嘶啞、呼吸困難或窒息與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，但觀察組失聲、飲水嗆咳情況明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)前后患者甲狀旁腺功能比較 手術(shù)前，兩組患者甲狀旁腺激素、血鈣水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；手術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)均有下降，且對(duì)照組下降幅度明顯大于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后甲狀旁腺功能比較

3 討 論

甲狀腺在人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中起著重要作用，可分泌甲狀腺激素、降鈣素等，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝[8]。甲狀腺癌是在臨床上比較常見(jiàn)，但其發(fā)病原因復(fù)雜，可能與性激素水平、碘攝入量、種族、遺傳等因素有關(guān)[9]，一些甲狀腺的良性病如甲亢、甲狀腺腫大或增生也可能引發(fā)甲狀腺癌。近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率增高，本病多起源于濾泡上皮細(xì)胞，一般單側(cè)甲狀腺組織發(fā)生癌變的概率較大，但也存在雙側(cè)癌變的情況[10]。臨床上多以手術(shù)切除為主要治療方法。本研究以雙側(cè)甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，分析不同方式的全甲狀腺切除術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者應(yīng)激反應(yīng)(心率、血壓、血糖)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，術(shù)后30 min兩組患者上述指標(biāo)均有上升，且對(duì)照組上升幅度大于觀察組(P<0.05)，這說(shuō)明對(duì)照組患者的應(yīng)激反應(yīng)較觀察組患者大，這可能與手術(shù)操作不同有關(guān)。分析原因?yàn)椋簩?duì)照組采取的常規(guī)切斷、結(jié)扎結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法，可能由于該種手術(shù)方式對(duì)血管的壓迫方式和結(jié)扎位置與觀察組不同，會(huì)使患者的疼痛程度加劇，鈍性分離甲狀腺真假被膜的方式可能對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生一定的影響，使患者的心率、血壓增加，加上可能存在的主刀者技術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉效應(yīng)有差異等原因，對(duì)照組患者的心率、血壓、血糖則出現(xiàn)升高的情況[11-12]；同時(shí)人體在經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷后，也會(huì)有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)存在，應(yīng)激反應(yīng)因子IL-6、CRP、TNF-α水平的變化可以很好的反應(yīng)患者手術(shù)后的狀態(tài)。IL-6參與炎癥反應(yīng)，其在創(chuàng)傷反應(yīng)或者炎癥反應(yīng)中會(huì)有明顯升高，而且有明確的時(shí)間指向；CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，它可以在應(yīng)激狀態(tài)下升高，例如在大手術(shù)或者大型的創(chuàng)傷之后，CRP都會(huì)升高，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的IL-6水平差異不明顯(P>0.05)，而對(duì)照組CRP水平卻明顯高于觀察組(P<0.05)，這提示對(duì)照組患者的應(yīng)激反應(yīng)較觀察組更強(qiáng)，這可能是由于此種手術(shù)方式導(dǎo)致患者術(shù)后出血量多、出血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、切口滲血多以及傷口引流液增加等造成患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較大，導(dǎo)致CRP上調(diào)[13]。TNF-α是一種能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，并且參與正常免疫與炎癥反應(yīng)，它在腫瘤、心衰、炎癥性疾病等疾病中會(huì)增多。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后對(duì)照組患者的TNF-α水平較對(duì)照組有顯著升高，這進(jìn)一步提示觀察組患者的應(yīng)激反應(yīng)較低，療效更好[14]，原因可能為觀察組患者采取的精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法可以使喉返神經(jīng)暴露更加明顯，對(duì)甲狀腺組織和周?chē)艿膿p傷較小，因此患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也較小。同時(shí)，上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)可能更有效果，這需要進(jìn)一步的研究加以分析，以期提高評(píng)估機(jī)體狀態(tài)的準(zhǔn)確性，提高管理疾病的能力和效率。

研究結(jié)果還顯示，觀察組喉返神經(jīng)損傷情況明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組失聲、飲水嗆咳情況明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，這說(shuō)明觀察組患者采取精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法對(duì)喉返神經(jīng)的損傷較小。有研究顯示[15]手術(shù)均是在完全暴露喉返神經(jīng)組織的前提下切除甲狀腺組織，加上操作時(shí)出血量較少，不會(huì)對(duì)手術(shù)視野有很大的遮擋，應(yīng)不存在損傷喉返神經(jīng)的可能。本研究顯示的對(duì)照組患者的喉返神經(jīng)損傷率有11.29%，這可能與患者本身疾病進(jìn)展情況(如腫瘤組織與周?chē)M織粘連或腫瘤組織較大，游離分離腫瘤組織存在難度，加大手術(shù)難度)、操作者手術(shù)不熟練、切除前未能仔細(xì)辨認(rèn)粘連的組織、或者術(shù)后局部發(fā)生炎癥，血腫壓迫喉返神經(jīng)造成失聲、飲水嗆咳等有關(guān)[16-17]；除此之外，觀察組患者采取的精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法可以降低因鈍性分離甲狀腺被膜組織造成的血管損傷而引起的喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示的損傷率與相關(guān)報(bào)道[18]的甲狀腺切除術(shù)術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率基本相符，因?yàn)槠浒l(fā)生率主要取決于手術(shù)方式的選擇、手術(shù)者的熟練程度和操作技巧。

最后，本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，兩組患者甲狀旁腺素和血鈣水平均有下降，且對(duì)照組下降幅度明顯大于觀察組(均P<0.05)，這說(shuō)明觀察組采取的精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法對(duì)甲狀旁腺組織破壞較小，患者甲狀旁腺激素降低的可能性減小。分析原因?yàn)椋阂话闱闆r下，甲狀旁腺組織在病變雙側(cè)腺葉包膜之間的纖維囊內(nèi)，其血供主要來(lái)自甲狀腺動(dòng)脈。有研究[19]表明甲狀旁腺的損傷不僅與手術(shù)操作有關(guān)，也與手術(shù)中甲狀旁腺供血不足有關(guān)。對(duì)照組切除病變組織時(shí)需對(duì)甲狀腺動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，這有可能使甲狀旁腺組織供血受阻，損傷甲狀旁腺功能，而觀察組患者采取的精細(xì)化被膜解剖法解剖、結(jié)扎的是甲狀腺動(dòng)脈血管的終末位置，對(duì)甲狀旁腺血流灌注沒(méi)有很大影響，對(duì)甲狀旁腺功能損害不大。同時(shí)由于甲狀旁腺激素與血鈣水平也有密切相關(guān)，其具有調(diào)節(jié)血鈣、血磷的能力，可促進(jìn)鈣磷吸收，增高血鈣，甲狀旁腺素水平降低也會(huì)伴隨血鈣水平的降低[20]。基于此，臨床實(shí)際中需要在充分評(píng)估患者的疾病情況選擇合適的手術(shù)方式，由于甲狀腺在人體代謝中起至關(guān)重要的作用，并且全甲狀腺切除術(shù)有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能會(huì)引發(fā)患者殘疾，還需要長(zhǎng)期服用甲狀腺素來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，所以在術(shù)前需將所有風(fēng)險(xiǎn)悉數(shù)告知患者，以達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，采取精細(xì)化被膜解剖法全甲狀腺切除術(shù)可以有效改善患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷情況，在充分考慮患者意愿以及告知患者手術(shù)操作手法、難度的情況下，可為臨床實(shí)際手術(shù)方式選擇提供指導(dǎo)。