體位手法復位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折臨床研究

曲泊霖，王江波，曹 劍，鮑志磊，鄭德宇

(1.錦州醫(yī)科大學赤峰學院研究生培養(yǎng)基地，內(nèi)蒙古 赤峰 024005；2.赤峰學院附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 赤峰 024099；3.錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州121001)

胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱損傷疾病之一，其致傷原因主要為高能量損傷。目前臨床上廣泛應用的手術(shù)治療方式為后路切開復位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式雖然經(jīng)典復位效果可靠，但存在術(shù)中剝離創(chuàng)傷大、出血多等弊端[1]。本研究組于2017年1月開始采用體位手法復位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折。本研究回顧性分析2017年1月至2019年2月收治的83例單節(jié)段胸腰椎骨折患者臨床資料，分別采用體位手法復位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)與后路切開復位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療并比較其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年2月收治的83例單節(jié)段胸腰椎骨折患者83例。病例納入標準：①經(jīng)過X線、CT、MRI診斷為單節(jié)段胸腰段(T11-L2)骨折且骨折時間在1周之內(nèi)；②AO分型中屬于A型；③無神經(jīng)癥狀；④年齡≥18歲及<60歲；⑤術(shù)后隨訪12個月以上。排除標準：①多節(jié)段骨折；②病理性骨折；③合并骨質(zhì)疏松者；④骨折時間超過2周者；⑤存在神經(jīng)癥狀者；⑥合并其他骨折需同時治療者；⑦隨訪時間不足12個月或失訪。符合上述標準的胸腰椎骨折患者83例，采用體位手法復位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療43例患者為微創(chuàng)組,采用后路切開復位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療40例患者為開放組，兩種手術(shù)方式均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成。微創(chuàng)組采用北京富樂VSS脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，輔助新型脊柱椎弓根體表定位器(專利號：ZL2017 2 0738329.7)；開放組采用普通脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組：患者全麻后取俯臥位，懸空腹部，使脊柱呈過伸位，術(shù)者雙手掌交叉重疊垂直于傷椎棘突處逐漸施加壓力，糾正局部后凸，透視觀察體位手法復位后傷椎高度變化；應用新型體表定位器正位X線定位標記椎弓根體表投影，消毒鋪巾，手術(shù)在C型臂動態(tài)監(jiān)視下進行，分別于皮膚標記區(qū)向外旁開約1.0 cm處穿刺進針，正位X線透視下使穿刺錐針尖位于椎弓根外側(cè)緣9點(左側(cè))及3點(右側(cè))方向，當穿刺深度到達椎體后緣時確保穿刺錐尖端接近或到達椎弓根內(nèi)側(cè)緣；側(cè)位X線透視下使進針方向與終板平行，當進針至椎體中后1/3時，取出穿刺錐內(nèi)芯，置入導針后拔除穿刺錐，沿導針根部皮膚作1.5～2.0 cm縱行切口，逐層切開后在導針引導下進行軟組織三級擴張，保留最后一級擴張?zhí)淄沧鳛檐浗M織保護通道，絲錐攻絲后傷椎上下椎體依次置入4枚合適大小的空心長尾定向椎弓根螺釘，傷椎置入2枚合適大小的空心長尾萬向椎弓根螺釘(視情況應用短釘30.0 mm或35.0 mm)，C型臂透視確認螺釘位置良好；量取2枚合適長度連接棒，應用持棒器沿釘尾U形槽經(jīng)肌間將連接棒依次穿入，先鎖緊傷椎下方椎體螺釘尾帽，適當體外撐開復位傷椎后依次鎖緊剩余螺釘尾帽，C型臂最終透視確認傷椎復位良好，椎弓根釘棒位置滿意，沖洗切口，去除尾翅，縫合切口，留置引流條。

1.2.2 開放組：患者全麻后取俯臥位，懸空腹部，術(shù)前C型臂定位傷椎，消毒鋪巾，取后正中切口長約10～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜，電凝止血骨膜下剝離椎旁肌，充分暴露后建立椎弓根釘通道，直視下置入6枚合適大小的椎弓根螺釘，安放2枚合適長度連接棒，撐開復位后擰緊尾帽。C型臂透視確認傷椎復位良好，椎弓根釘棒位置滿意，沖洗切口，去除尾翅，徹底止血，留置負壓引流管1枚，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)前及術(shù)后處理 所有患者術(shù)前30 min預防性應用抗生素，于術(shù)后48 h內(nèi)停用。微創(chuàng)組于術(shù)后第2天開始指導進行腰背肌功能訓練，術(shù)后第2～3天可根據(jù)情況佩戴胸腰椎支具保護下床活動，支具保護3個月。開放組于術(shù)后第3～5天開始指導進行腰背肌功能訓練，術(shù)后第5～7天可佩戴胸腰椎支具保護下床活動，支具保護3個月。術(shù)后1年左右去除內(nèi)固定裝置。

1.4 觀察指標 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后初次下床活動時間、術(shù)后住院時間，術(shù)中X線暴露次數(shù)。記錄術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)；測量術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后12個月傷椎Cobb角、椎體前緣高度。①傷椎Cobb角(°)：X線側(cè)位片傷椎上終板線垂線與下終板線垂線的夾角；②傷椎Cobb角恢復值(°)：術(shù)前Cobb角-術(shù)后3 d Cobb角；③傷椎Cobb角丟失值(°)：術(shù)后12個月Cobb角-術(shù)后3 d Cobb角；④傷椎正常高度(cm)=(傷椎上位及下位椎體的前緣高度值之和)/2；⑤椎體前緣高度百分比(即傷椎前緣相對高度)(%)=傷椎前緣高度/傷椎正常高度×100%；⑥椎體前緣高度恢復率(%)：(術(shù)后3 d傷椎前緣高度-術(shù)前傷椎前緣高度)/(傷椎前緣正常高度-術(shù)前傷椎前緣高度)×100%；⑦椎體前緣高度丟失率(%)：(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)后12個月傷椎前緣高度)/術(shù)后傷椎前緣高度×100%。記錄兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況及總住院費用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標 微創(chuàng)組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后初次下床活動時間、術(shù)后住院時間均顯著少于開放組(均P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)中X線暴露次數(shù)顯著多于開放組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組不同時間點VAS評分比較 兩組患者VAS評分隨時間推移而降低，術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS評分比較，微創(chuàng)組VAS評分顯著低于開放組(均P<0.05)；術(shù)后12個月VAS評分兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后不同時間點VAS評分均顯著低于同組術(shù)前情況(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較(分)

2.3 兩組影像學指標比較 兩組術(shù)后3 d Cobb角與同組術(shù)前相比較顯著減小，兩組術(shù)后3 d椎體前緣高度與同組術(shù)前比較顯著增高(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。兩組患者術(shù)后3 d Cobb角恢復值、傷椎高度恢復率及術(shù)后12個月Cobb角丟失值、傷椎前緣高度丟失率，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表5。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后Cobb角及椎體前緣高度情況比較

表5 兩組術(shù)后3 d Cobb角和椎體前緣高度恢復情況及術(shù)后12個月Cobb角和椎體前緣高度丟失情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥及總住院費用比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)功能障礙、感染等嚴重并發(fā)癥，但開放組6例患者發(fā)生腰背部慢性疼痛，發(fā)生率為15%(6/40)，而微創(chuàng)組未發(fā)生(0/43)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組總住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥及總住院費用比較

3 討 論

胸腰段骨折是脊柱創(chuàng)傷(主要指骨折、脫位)中最常見的類型，多由暴力所致高能量損傷，嚴重者可影響脊髓神經(jīng)功能，大約有50%的椎體骨折和40%的脊髓損傷發(fā)生在脊柱這一區(qū)域[2]。目前對于尚未造成脊髓神經(jīng)功能損害的無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折是否需要手術(shù)治療還存在爭議，近年來隨著這一領(lǐng)域相關(guān)研究的不斷增多，越來越多的學者開始傾向于采取經(jīng)皮微創(chuàng)置入椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[3-7]。

本研究微創(chuàng)組和開放組術(shù)后3 d Cobb角和椎體前緣高度分別與同組術(shù)前相比較Cobb角顯著減小、椎體前緣高度顯著增高(均P<0.05)；患者術(shù)后3 d Cobb角恢復值、傷椎高度恢復率，兩組間相比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，以上結(jié)果提示體位手法復位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)在影像學矯正能力上及骨折治療效果上與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致，均能有效糾正后凸畸形，改善椎體高度。雖然兩組術(shù)后12個月均出現(xiàn)Cobb角有所增加，椎體前緣高度有所降低，但其總體Cobb角丟失值及椎體前緣高度丟失率尚在臨床可接受范圍，兩組間相比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明了兩組手術(shù)效果的長期穩(wěn)定性相近。兩組患者VAS評分隨時間推移而下降，術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS評分比較，微創(chuàng)組VAS評分顯著低于開放組(均P<0.05)，VAS評分改善更為顯著，而隨著開放手術(shù)患者術(shù)后的恢復，這一差異在術(shù)后6個月以后逐漸消失。雖然經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)醫(yī)用耗材單價略高于開放手術(shù)，但兩組總住院費用相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。我們分析產(chǎn)生的原因為，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復快，縮短了患者的術(shù)后住院時間，即相對降低了總住院費用，從而導致兩組總住院費用并無統(tǒng)計學差異。

單純經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)在治療無神經(jīng)癥狀A型胸腰椎骨折過程，存在術(shù)中撐開復位骨折效果有限的不足。我們發(fā)現(xiàn)先通過調(diào)整手術(shù)床使脊柱呈過伸狀態(tài)進行體位復位，同時輔助手法復位可提前有效復位部分骨折，即可彌補這一缺陷。值得注意的是，對于爆裂性骨折中發(fā)現(xiàn)有后縱韌帶損傷、椎體后壁骨塊移位翻轉(zhuǎn)者，行體位手法復位極易將椎體后壁破碎骨塊擠入椎管，引起或加重神經(jīng)損傷。有學者研究認為[8]對于爆裂性骨折病人，應謹慎考慮行體位復位，術(shù)前通過詳細閱讀X線、CT及MRI影像以評估骨折類型及椎管內(nèi)占位情況，傷椎前、后縱韌帶狀態(tài)(完整性、緊張程度)和受傷時間等因素決定骨折能否復位及復位程度。術(shù)中動態(tài)觀察C型臂監(jiān)視圖像，術(shù)者逐漸施加手掌垂直壓力以確保操作安全性。故術(shù)前應充分評估病人影像，在達到復位效果的同時保證病人安全。

兩組均無動脈損傷、硬膜及脊髓神經(jīng)根損傷、深部感染等[9-10]嚴重手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，但開放組有6例患者在術(shù)后3個月發(fā)生了腰背部慢性疼痛，發(fā)生率為15%，而微創(chuàng)組未發(fā)生。開放手術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)中需要剝離椎旁肌，有可能造成脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的損傷，從而導致肌肉萎縮或壞死，極易造成患者術(shù)后腰背部慢性疼痛，嚴重影響患者的日常生活。而經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)以小切口通過多裂肌間隙置釘，不需要剝離椎旁肌，從而避免了發(fā)生腰背部慢性疼痛的情況。另外，我們在去除骨折內(nèi)固定裝置前復查CT發(fā)現(xiàn)，兩組患者傷椎雖然已經(jīng)骨愈合，但椎體內(nèi)有不同程度的骨缺損，嚴重者可出現(xiàn)“空殼現(xiàn)象”，可能存在再骨折風險，這與以往有關(guān)學者報道的情況相一致[11-13]。本研究組設想可否研制具有生物可降解功能的3D打印骨修復材料在去除內(nèi)固定裝置的同時進行填充修復，以降低再骨折風險，避免患者面臨再次手術(shù)的痛苦。

術(shù)中操作體會：①C型臂透視角度應始終垂直于傷椎，而不是地面，否則會導致體表皮膚標記偏上及出現(xiàn)椎體“雙邊影”；②新型定位器參考術(shù)前等比例X線正位片調(diào)整定位金屬圈位置，可1次完成6個椎弓根的體表定位；③經(jīng)傷椎6釘固定更為穩(wěn)固，而跨傷椎4釘固定可能出現(xiàn)“平行四邊形”效應，傷椎前緣高度更易丟失；④椎弓根橫徑發(fā)育窄小時，應適當偏外選擇入釘點，避免切割椎弓根內(nèi)壁；⑤傷椎選用萬向短釘，上下鄰椎選用定向長釘，有利于骨折復位及避免遠期傷椎高度丟失；⑥通常先鎖緊傷椎下方椎體螺釘尾帽，適當體外撐開復位傷椎后依次鎖緊剩余螺釘尾帽，骨折復位效果更理想。

經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)涉及術(shù)中定位問題，主要體現(xiàn)在術(shù)前體表定位和術(shù)中穿刺透視，需要術(shù)者進行多次透視確認穿刺效果，從而導致微創(chuàng)組X線暴露次數(shù)顯著多于開放組，這是大多數(shù)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療所面臨的共同問題[14-16]。本研究組設計研制了一種新型脊柱椎弓根體表定位器，創(chuàng)新應用于經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)體表定位過程中，相比于臨床上其他的定位方法[17-18]，這種新型定位器可在1～2次透視完成定位，且在1次透視中顯示術(shù)中需要置釘?shù)娜孔倒队埃幽軌蛱岣叨ㄎ恍始岸ㄎ痪珳识?，可減少體表定位時間和X線暴露次數(shù)。近年來AR技術(shù)迅猛發(fā)展，基于增強現(xiàn)實技術(shù)而搭建的脊柱微創(chuàng)手術(shù)實時可視化虛擬仿真系統(tǒng)可能是降低經(jīng)皮穿刺術(shù)中透視X線暴露的另一有效手段[19-20]。通過C型臂采集標準脊柱正側(cè)位X線圖像后進行配準，運用特定算法對脊柱圖像進行三維重建，在極小偏移誤差控制下幫助術(shù)者實現(xiàn)對整個穿刺過程的實時監(jiān)測，明顯降低醫(yī)患X線暴露，目前相關(guān)學者還在進行技術(shù)及安全性論證，值得關(guān)注。

綜上所述，體位手法復位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折，椎體復位效果好，創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復滿意。