不同時(shí)期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者顱壓及神經(jīng)功能的影響

趙俊濤 趙明亮

鄭州中康醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

去骨瓣減壓術(shù)因能有效擴(kuò)大顱內(nèi)容積,迅速降低顱內(nèi)壓,改善腦血流灌注等成為治療顱腦外傷的主要手段,但同樣易造成腦組織繼發(fā)性損傷,導(dǎo)致術(shù)后腦積水發(fā)生[1]。而腦積水引起顱內(nèi)壓升高、腦組織血氧供應(yīng)不足需實(shí)施分流術(shù)以緩解機(jī)械壓迫和牽拉作用,減少腦組織損傷。臨床常規(guī)在腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)予以顱骨缺損修補(bǔ)術(shù),以恢復(fù)正常顱腔形態(tài)。但由于顱腦損傷后1～3個(gè)月是機(jī)體神經(jīng)功能恢復(fù)最佳時(shí)期,分期予以手術(shù)可能會(huì)因?qū)е履X脊液循環(huán)在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法盡快恢復(fù),進(jìn)而影響神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。同期顱骨修補(bǔ)是V-P分流術(shù)后即刻予以顱骨修補(bǔ),或許用于去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者中可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),基于此,本研究將探討V-P分流術(shù)后不同時(shí)期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者顱壓及神經(jīng)功能的影響。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)患者家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)2018年7月至2019年7月收治的125例顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者按照手術(shù)方式分組,對(duì)照組(n=62)和觀察組(n=63)。對(duì)照組男42例,女20例;年齡25～55歲,平均年齡(38.36±2.20)歲;致傷原因:交通事故傷30例,高處墜落傷20例,其他12例;閉合性顱腦損傷40例,開(kāi)放性顱腦損傷22例;術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分(10.23±1.35)分。觀察組男45例,女18例;年齡24～54歲,平均年齡(39.01±2.27)歲;致傷原因:交通事故傷34例,高處墜落傷21例,其他8例;閉合性顱腦損傷43例,開(kāi)放性顱腦損傷20例;術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分(10.41±1.31)分。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損直徑在3cm以上;(2)合并意識(shí)障礙、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn);(3)經(jīng)腰椎穿刺測(cè)壓及CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為腦積水且手術(shù)指征明確者;(4)受傷時(shí)間3個(gè)月以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并顱內(nèi)腫瘤者;(2)合并顱內(nèi)感染者;(3)合并神經(jīng)系統(tǒng)病史者;(4)脫落病例。

1.2方法 兩組患者均完善術(shù)前評(píng)估,常規(guī)腰椎穿刺確定無(wú)出血和感染發(fā)生后并準(zhǔn)備手術(shù),術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療。對(duì)照組V-P分流術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù),觀察組V-P分流術(shù)后同期實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.2.1 V-P分流術(shù) 患者全身麻醉后予以仰臥位,根據(jù)缺損部位合理選擇分流方案,在損傷對(duì)側(cè)額角或枕角行切口約2cm,鉆骨孔,然后將壓力分流管經(jīng)硬腦膜注入腦室端 5～6cm,以釋放腦脊液,于同側(cè)下腹中線旁行切口約3cm,將分流管腹腔端經(jīng)頸、胸及腹部穿通皮下隧道,并將分流管置入右髂窩固定。

1.2.2 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù) 沿原有手術(shù)切口切開(kāi)并分離帽狀鍵膜、肌層,翻轉(zhuǎn)皮瓣,將顱骨缺損區(qū)域充分暴露并剝離邊緣疤痕組織,充分止血后經(jīng)腹壁取出原骨瓣復(fù)位于硬膜外骨窗,同時(shí)予以鈦連接片固定,逐層縫合皮瓣并放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)腦積水分流效果:根據(jù)Salmon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3],其標(biāo)準(zhǔn)分為6個(gè)級(jí)別(3～-2級(jí)),其中顯效(刪除)級(jí)別為+2級(jí)以上;有效級(jí)別為+1級(jí);無(wú)效0級(jí)及以下。(2)顱壓水平:采用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓分析儀(型號(hào):NIP-310型)檢測(cè)手術(shù)前、術(shù)后1天顱壓水平。(3)神經(jīng)功能:采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(總分42分,得分越低則神經(jīng)功能越好)和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)(總分5分,得分越高神經(jīng)功能越好)評(píng)價(jià)手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄術(shù)后1周感染、腦組織血腫、過(guò)度分流。

2 結(jié)果

2.1腦積水分流效果對(duì)比 兩組腦積水分流效果對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腦積水分流效果對(duì)比(n,%)

2.2顱壓水平對(duì)比 術(shù)前,觀察組顱內(nèi)壓(32.26±4.63)mmHg,對(duì)照組顱內(nèi)壓(32.34±4.67)mmHg對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組顱內(nèi)壓(10.26±2.61)mmHg較對(duì)照組(14.26±2.85)mmHg低(t=8.180,P<0.05)。

2.3神經(jīng)功能對(duì)比 觀察組術(shù)后GOS評(píng)分較對(duì)照組高,NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能對(duì)比分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.76%)較對(duì)照組(16.13%)低(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n,%)

3 討論

因顱腦外傷患者缺乏顱骨保護(hù)作用,在去骨瓣減壓術(shù)后大腦皮層長(zhǎng)期處于大氣壓力作用下,易影響腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué),降低腦血流灌注,導(dǎo)致腦積水發(fā)生。腦組織在機(jī)械性壓迫作用下,出現(xiàn)缺血缺氧等癥狀,造成腦細(xì)胞繼發(fā)性損害而影響神經(jīng)功能[4]。為此,早期予以合理的治療是關(guān)鍵。以往臨床在腦積水確診后多予以V-P分流術(shù)治療,3～6個(gè)月后再實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù),然而在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),分期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)無(wú)法快速恢復(fù)顱腔完整性,局部組織因缺乏顱骨保護(hù)而出現(xiàn)腦組織塌陷,進(jìn)而加重其腦移位,導(dǎo)致腦室變形,對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[5-6]?；陲B腦損傷后1～3個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)最佳時(shí)間,本研究對(duì)實(shí)施同期治療,以探討其應(yīng)用價(jià)值。

V-P分流術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)同期開(kāi)展可結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì),發(fā)揮協(xié)調(diào)效應(yīng),其中V-P分流術(shù)可降低顱內(nèi)壓,保證膨出腦組織回落至于骨窗平面,保持持平狀態(tài),為顱骨修復(fù)制造有利條件,而后予以顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可快速恢復(fù)顱腔形態(tài),確保顱內(nèi)壓水平得以維持,進(jìn)而促進(jìn)腦生理功能恢復(fù);同期手術(shù)避免二次手術(shù)對(duì)患者造成的傷害,有效縮短顱腦缺損區(qū)域顯露時(shí)間,降低感染發(fā)生;有效維持顱內(nèi)空間平衡,改善腦脊液循環(huán),避免減壓窗壓力過(guò)低而引起的過(guò)度分流[7-8]。

本研究中,兩組腦積水分流效果對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此結(jié)果與楊新平[9]等研究相符,說(shuō)明同期手術(shù)同樣可取得不錯(cuò)的腦積水分流效果。其可能為同期開(kāi)展手術(shù)能結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì),其中V-P分流術(shù)保持膨出腦組織處于持平狀態(tài),為顱骨修復(fù)制造有利條件,同期予以顱骨缺損修可快速恢復(fù)顱腔形態(tài),維持顱內(nèi)壓水平,進(jìn)而改善腦脊液循環(huán),產(chǎn)生協(xié)調(diào)效應(yīng),使腦積水分流效果顯著[10]。另外,本研究中,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.76%)較對(duì)照組(16.13%)低,說(shuō)明同期手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分期手術(shù)因不能早期及時(shí)使顱腔完整性恢復(fù),增加感染幾率,同時(shí)由于腦脊液循環(huán)紊亂,造成引流不暢而加重腦組織血腫。而同期手術(shù)能及時(shí)恢復(fù)顱腔完整性,縮短顱腦缺損區(qū)域顯露時(shí)間,減低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn);顱腔完整性恢復(fù)后,顱內(nèi)壓逐漸維持正常生理功能,進(jìn)而降低腦組織血腫發(fā)生幾率;完整的顱腔利于腦脊液循環(huán),降低腦積水形成風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而避免了過(guò)度分流發(fā)生。

去骨瓣減壓術(shù)后腦積水因持續(xù)性牽拉作用導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,引起腦細(xì)胞代謝紊亂,長(zhǎng)期過(guò)度壓迫可導(dǎo)致不可逆的結(jié)構(gòu)功能發(fā)生障礙,進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高而引起腦組織缺乏血流灌注,加重疾病[11]。本研究中,觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓較對(duì)照組低,說(shuō)明V-P分流術(shù)后同時(shí)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可改善顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者顱內(nèi)壓水平。V-P分流術(shù)后同期予以顱腦修補(bǔ)術(shù)在膨出腦組織回落至于骨窗平面后進(jìn)行顱腦修補(bǔ)術(shù),可盡早將顱骨缺損部位修復(fù),進(jìn)而維持顱腔容積處于密閉且相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài),避免腦組織膨出,進(jìn)而維持顱內(nèi)壓處于正常生理功能。

去骨瓣減壓術(shù)后部分患者因顱骨缺損,導(dǎo)致其皮瓣松弛,進(jìn)而使顱內(nèi)容物移位,同時(shí)在大氣壓作用下,影響竇內(nèi)壓力,進(jìn)而對(duì)顱內(nèi)壓生理平衡造成影響,使腦功能紊亂而造成神經(jīng)功能損傷[12]。為此,采取合理手段改善神經(jīng)功能缺損程度具有重要意義。NIHSS和GOS評(píng)分是評(píng)價(jià)神經(jīng)功能的重要指標(biāo),其中NIHSS評(píng)分越低則神經(jīng)功能越好,GOS評(píng)分越高則神經(jīng)功能越好。本研究中,觀察組術(shù)后GOS評(píng)分較對(duì)照組高,NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低,說(shuō)明V-P分流術(shù)后同期予以顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可改善顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者神經(jīng)功能,顱腦損傷早期硬膜瓣和皮瓣兩者粘連不緊密,此時(shí)實(shí)施修補(bǔ)術(shù)可有效將骨窗邊緣暴露,減少分離皮瓣過(guò)程中牽拉下方腦組織,保護(hù)神經(jīng)功能[13]。另外,V-P分流術(shù)后同期予以顱腦修補(bǔ)術(shù),能確保顱腔在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)完整形態(tài),改善局部腦組織血流動(dòng)力學(xué),維持腦脊液正常生理功能,以改善神經(jīng)功能。

綜上,V-P分流術(shù)后同期予以顱腦修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)維持顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者顱內(nèi)空間平衡,促進(jìn)腦積水分流,維持顱內(nèi)壓水平、改善神經(jīng)功能及降低術(shù)后并發(fā)癥。