華法林臨床使用情況調(diào)查及用藥分析*

高妍，錢芳，朱海青，張菊芳**

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201800；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 200071）

華法林主要通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶達(dá)到抗凝目的，屬于“高風(fēng)險(xiǎn)藥物”[1]。隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，臨床藥師參與患者抗凝管理被廣泛認(rèn)可[2]。影響華法林抗凝效果的因素較多，服藥期間監(jiān)測(cè)INR 值指標(biāo)可了解效果[3]。本研究通過(guò)調(diào)查2020—2021年期間在我院使用華法林患者的情況，分析華法林臨床用藥合理性，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)我院復(fù)高醫(yī)療信息系統(tǒng)，查詢并篩選出2020—2021 年住院期間使用華法林的患者病歷70 份，其中男性36 例，占比51.43%；女性34 例，占比48.57%；年齡42～97 歲，平均年齡（74.24±11.68）歲，年齡段在80～89 歲的患者最多，占比32.86%。

1.2 方法

對(duì)服用華法林的70 例患者病歷進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查，包括患者的基本情況（如住院天數(shù)、年齡、性別、科室、出院診斷）以及華法林使用的適應(yīng)證、服用劑量、頻次、房顫患者的CHADS2-VASc 評(píng)分、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血漿凝血酶原時(shí)間、合并用藥、藥品不良反應(yīng)等情況；并分析華法林臨床應(yīng)用中需要密切關(guān)注的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。華法林鈉片為上海信誼九福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每片含華法林鈉2.5 mg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）描述。

2 結(jié)果

2.1 患者科室分布和臨床適應(yīng)證情況

我院服用華法林的患者主要集中在內(nèi)一科、內(nèi)二科、腫瘤科、外科、急診留觀5 個(gè)科室。內(nèi)一科的住院患者使用華法林的人數(shù)位居臨床科室首位。患者年齡分布在42～97 歲，人均住院天數(shù)約為12 天。4 類疾病中因非瓣膜病心房顫動(dòng)服用華法林的患者例數(shù)和占比最高。我院涉及使用華法林的各臨床科室例數(shù)、性別、年齡段、人均住院天數(shù)情況，詳見表1。依據(jù)CHADS2-VASc 評(píng)分，對(duì)55 例非瓣膜性房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，其中4～6 分高?；颊?2 例（58.18%），2～3 分中危患者21 例（38.18%），0～1 分低?；颊? 例（3.63%），高?；颊哒急茸罡摺?/p>

表1 華法林患者的臨床科室分布情況匯總

2.2 華法林服用劑量、INR 及PT 監(jiān)測(cè)

華法林的劑量范圍為0.63～3.75 mg/d，平均日劑量為1.96 mg，劑量中位數(shù)為1.88 mg。患者在住院期間INR 波動(dòng)范圍在0.88～6.87，以INR 2.0～3.0 為達(dá)標(biāo)范圍，達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)有15 例（21.43%），INR＜2.0 為41 例（58.57%），INR＞3.0 為13 例（18.57%），其中有3 例（4.29%）患者INR 大于4.5以上。住院期間患者PT 波動(dòng)范圍在1.98～74.6 s，我院PT 值在9.6～12.0 s 為正常范圍，正常范圍內(nèi) 有5 例（7.14%），PT＜9.6 s 為1 例（1.43%），PT＞12.0 s 為64 例（91.43%），其中有8 例（11.43%）患者PT 大于40 s 以上。

2.3 患者合并用藥情況

本研究統(tǒng)計(jì)了我院可能會(huì)影響華法林抗凝效果常用的聯(lián)合使用藥物，包括增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物，如氨基糖苷類抗生素慶大霉素等、頭孢菌素類、胺碘酮等；降低華法林抗凝效果的藥物，如巴比妥類、螺內(nèi)酯、苯妥英鈉等；丹參多酚酸鹽注射液、邁之靈、血塞通注射液等活血化瘀類中成藥；丹參、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀類中藥飲片。70 例患者中僅有3 例患者未合并使用上述藥物，人均聯(lián)合用藥種類為（4.89±1.97）種，合并使用7 種及以上藥物的患者人數(shù)最多，具體詳見表2。

表2 聯(lián)合用藥品種及占比

2.4 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

患者中有7 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，人均聯(lián)合用藥種類為（4.85±2.06）種，當(dāng)INR＞3.0 時(shí)出血事件發(fā)生率最高，見表3。大部分患者存在合并用藥情況，因此人數(shù)上有交叉。出現(xiàn)出血不良反應(yīng)患者中，聯(lián)合用藥較多的是利尿劑5 例（71.43%），他汀類藥4 例（57.14%）、質(zhì)子泵抑制劑3 例（43.86%）。

表3 出血患者的例數(shù)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

3 討論

3.1 密切關(guān)注患者不同年齡及生理病理?xiàng)l件

我院華法林主要由內(nèi)科應(yīng)用于非瓣膜病房顫、肺栓塞、動(dòng)靜脈栓塞等癥狀，住院患者使用華法林的平均年齡為（74.24±11.68）歲，男女比例基本一致，以80～89 歲老年人為主。華法林用藥人群年齡分布廣，受調(diào)查的患者中年齡最小者11 歲，年齡最大者85 歲。不同年齡的患者、不同病理生理?xiàng)l件下使用華法林的患者可能會(huì)出現(xiàn)不同的情況，如華法林可干擾在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化，孕婦接受華法林抗凝治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的骨骼發(fā)育不良；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、發(fā)燒、高代謝疾病均會(huì)影響華法林的體內(nèi)代謝[4]。

3.2 密切關(guān)注使用要點(diǎn)

華法林的最佳抗凝強(qiáng)度INR 值為2.0～3.0，低于2.0 時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，高于3.0 時(shí)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)開始增加[5]。我院患者住院期間INR 值波動(dòng)范圍在0.88～6.87，INR 值達(dá)標(biāo)率較低，僅有21.43%。使用華法林治療時(shí)應(yīng)注意四點(diǎn)：一是選擇合適的劑量；二是需密切監(jiān)測(cè)患者INR 值、有無(wú)出血現(xiàn)象；三是保持合適的凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）；四是重視藥物間的相互作用和患者其他危險(xiǎn)因素[6]。

3.3 密切關(guān)注不良反應(yīng)

我院服用華法林的住院患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，略低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]。不良反應(yīng)主要包括血尿、消化道出血、皮膚瘀斑、血痰及咳血，其中發(fā)生消化道出血的患者人數(shù)最多（57.14%）；同時(shí)，出血情況的嚴(yán)重程度隨著聯(lián)合用藥種類的增多而加重，發(fā)生藥品不良反應(yīng)的人均聯(lián)合用藥種類為（4.85±2.06）種，當(dāng)INR＞3.0時(shí)出血事件發(fā)生率最高。盡管許多藥物可以與華法林發(fā)生相互作用而改變凝血酶原時(shí)間，但藥品說(shuō)明書中沒(méi)有詳細(xì)闡述，這可能是因?yàn)槿狈ψ銐虻呐R床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)[8]。比如胺碘酮可以抑制華法林s-異構(gòu)體和r-異構(gòu)體的代謝而增強(qiáng)抗凝活性，聯(lián)合使用胺碘酮可能會(huì)導(dǎo)致華法林劑量產(chǎn)生6%～65%的變化[9]。再如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[10]，丹參可以改變?nèi)A法林在大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)變化，聯(lián)合使用后會(huì)導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，兩者相互作用的藥理機(jī)制尚不明確，可能與CYP50 酶的抑制或誘導(dǎo)效應(yīng)相關(guān)[11]。

3.4 臨床藥師應(yīng)采取的措施

華法林抗凝治療的影響因素較多，患者對(duì)抗凝治療的重視程度、認(rèn)知度及依從性好壞直接關(guān)系到抗凝治療的成敗。因此，臨床藥師應(yīng)采取以下措施確保用藥安全：一是每日對(duì)住院醫(yī)囑中使用華法林的患者進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房、抗凝監(jiān)護(hù)、用藥宣教等藥學(xué)服務(wù)；二是為患者提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)和系統(tǒng)的健康教育；三是對(duì)患者進(jìn)行全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，關(guān)注藥品不良反應(yīng)，并對(duì)臨床醫(yī)生提出相關(guān)處理建議；四是開設(shè)抗凝藥學(xué)門診，提供專業(yè)性藥學(xué)咨詢服務(wù)。