中重度顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓力增高的精準治療

游 濤，葉世陽，胡 斌，胡 稻，鄒先明 (萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目[項目編號：202140570]

中重度顱腦損傷屬于臨床常見外傷疾病，高發(fā)于交通事故、高處跌落等意外傷害中。有研究指出，中重度顱腦損傷的致殘率、病死率非常高，而且預(yù)后較差，嚴重威脅患者的身心健康和生命安全[1]。相關(guān)診療指南指出，通過外科手術(shù)及時治療可有效改善患者顱腦神經(jīng)受損現(xiàn)象，降低致殘率和病死率，對患者預(yù)后也有積極影響[2]。但手術(shù)之后，有大部分患者會出現(xiàn)顱內(nèi)壓力增高現(xiàn)象，不但影響手術(shù)治療效果，還會加重大腦的損傷。臨床多采用脫水劑降低顱內(nèi)壓，有一定的療效，但長時間使用脫水劑會增加并發(fā)癥風險，損害患者的機體臟腑功能，阻礙疾病的恢復(fù)[3]。有研究指出，高滲療法能有效控制顱內(nèi)壓，對患者預(yù)后改善有積極作用[4]。本研究為中重度顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓力增高患者實施甘露醇聯(lián)合高滲鹽水精準治療并獲得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月～2020年2月在我院行中重度顱腦損傷手術(shù)治療的80例顱內(nèi)壓力增高患者作為研究對象，術(shù)后均給予顱內(nèi)壓監(jiān)測，并按雙盲法將其分為常規(guī)組和研究組各40例。納入標準：經(jīng)臨床檢查、CT、磁共振成像等確診為中重度顱腦損傷，符合顱腦外科手術(shù)治療指征，術(shù)后顱內(nèi)壓超過15 mmHg(顱內(nèi)壓正常值為5～15 mmHg)，且高壓持續(xù)時間>5 min者；患者家屬了解本次研究，同意參與研究；年齡>18歲，且格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分<11分者；伴有硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，中線移位超過10 mm者。排除標準：長期在使用抗凝藥物治療者；有顱腦外傷史者；有顱腦手術(shù)史者；合并嚴重腦脊液漏者。本次研究開展前已獲得本院倫理委員會的同意。常規(guī)組中男21例，女19例；年齡19～70歲，平均(45.23±6.32)歲；致傷原因：打擊致傷8例，交通事故致傷12例，墜落致傷9例，摔倒致傷7例，其他4例。研究組中男22例，女18例；年齡19～71歲，平均(45.80±6.74)歲；致傷原因：打擊致傷9例，交通事故致傷11例，墜落致傷10例，摔倒致傷8例，其他2例。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組患者完成手術(shù)后均給予顱內(nèi)壓監(jiān)測，置入顱內(nèi)壓探查探頭，患者顱內(nèi)壓升高時常規(guī)組給予甘露醇治療。方法為：取20%的甘露醇(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H34020272，規(guī)格：250 ml∶50 g)行靜脈滴注共150 ml，若患者的顱內(nèi)壓一直無法降低，可在4～8 h之后根據(jù)患者的情況重復(fù)上述方法治療。研究組則在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加入高滲鹽水治療，方法為：取3%的高滲鹽水行靜脈滴注共150 ml，間隔6 h之后在進行甘露醇治療，方法與常規(guī)組相一致，密切查看患者的顱內(nèi)壓和各項生命體征，若患者的顱內(nèi)壓無法降低，可在4～8 h之后根據(jù)患者的情況重復(fù)上述方法治療。兩組患者的治療時間均為1周，若發(fā)現(xiàn)患者的顱內(nèi)壓仍一直高于15 mmHg，則停止脫水劑治療；若患者的血鈉濃度超過150 mmol/L可停止高滲鹽水治療，并調(diào)整滴注時間為30 min。觀察指標：對比兩組治療前、治療14 d后的顱內(nèi)壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓、血漿滲透壓、腦血流指標(大腦中動脈收縮期峰流速、搏動指數(shù)、平均血流速度)、GCS評分、尿素氮、血肌酐、血鈉濃度。GCS評分[5]：該評分主要評定患者的肢體運動、語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)，總分15分，正常為15分；輕度意識障礙為12～14分，中度意識障礙為9～11分，重度意識障礙<9分。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后各項壓力值對比：治療前，兩組的顱內(nèi)壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓、血漿滲透壓相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組的顱內(nèi)壓低于常規(guī)組，而平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓、血漿滲透壓均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各項壓力值對比

2.2兩組治療前后腦血流指標對比：治療前，兩組的大腦中動脈收縮期峰流速、搏動指數(shù)、平均血流速度水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組的大腦中動脈收縮期峰流速、平均血流速度水平高于常規(guī)組，而搏動指數(shù)值低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腦血流指標對比

2.3兩組治療前后GCS評分、BUN、Scr、血鈉濃度對比：治療前，兩組的GCS評分、尿素氮、血肌酐、血鈉濃度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組的尿素氮、血肌酐水平低于常規(guī)組，而血鈉濃度、GCS評分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后GCS評分、BUN、Scr、血鈉濃度對比

3 討論

對于中重度顱腦損傷患者，臨床多采用外科手術(shù)進行治療，療效理想。但有研究指出，外科手術(shù)后，顱腦損傷患者有極大概率出現(xiàn)顱內(nèi)壓力增高現(xiàn)象，而顱內(nèi)壓力增高是影響顱腦損傷患者術(shù)后預(yù)后差、病死率和致殘率較高的重要因素[6-7]。針對顱內(nèi)壓力增高現(xiàn)象，臨床則采用脫水劑治療，降低顱內(nèi)壓，但脫水劑使用劑量過大會損傷患者的腎臟功能，阻礙疾病的恢復(fù)[8]。因此，臨床需要找尋一種安全、有效的治療方案控制顱內(nèi)壓，保證手術(shù)治療效果。

本次研究結(jié)果顯示，研究組的顱內(nèi)壓、搏動指數(shù)和尿素氮、血肌酐水平低于常規(guī)組，而平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓、血漿滲透壓、大腦中動脈收縮期峰流速、平均血流速度水平和GCS評分、血鈉濃度均高于常規(guī)組，這說明甘露醇聯(lián)合高滲鹽水治療中重度顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓力增高患者，可以快速降低患者的顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦灌注，增加大腦血運，促使病情改善，有利于患者的神經(jīng)、意識恢復(fù)。甘露醇屬于一種常見的脫水劑，是治療顱內(nèi)壓力增高的首選藥物，該藥能有效提升血漿滲透壓，促使水分快速進入血管，恢復(fù)大腦血運和灌注，從而緩解腦組織的水腫現(xiàn)象，進一步降低顱內(nèi)壓[9]。顱內(nèi)壓持續(xù)過高，不但會加重腦組織的水腫，還會損害患者的呼吸功能，阻礙大腦代謝，更不利于神經(jīng)、細胞的修復(fù)，從而加重病情，增加病死率。甘露醇作為降顱內(nèi)壓一線藥物，藥物吸收率高，被人體吸收后可迅速增加血漿滲透壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓等，組織脫水改善水腫，達到降顱內(nèi)壓的目的。但脫水劑使用劑量過大或者時間過長會增加患者的腎小管壓力，損害腎小管上皮細胞，引起腎小球濾過率減少，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)排尿困難、水電解質(zhì)紊亂、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，阻礙患者病情恢復(fù)。高滲鹽水可以有效改善患者的腦血流量，調(diào)節(jié)機體功能，改善微循環(huán)和血液黏稠度，促使患者腦血流容積減少，降顱內(nèi)壓效果并不亞于甘露醇。同時，高滲鹽水的生物利用率高，藥效持續(xù)時間長久，能有效糾正紊亂的代謝和電解質(zhì)，促使腦組織恢復(fù)灌注和靜脈正?；亓?，療效理想。在顱內(nèi)壓的持續(xù)監(jiān)測下，臨床可以根據(jù)患者的實際情況合理使用甘露醇、高滲鹽水劑量、次數(shù)，可以保證治療的精準性，并讓兩種藥物充分發(fā)揮自身功效，促使患者疾病轉(zhuǎn)歸。有學(xué)者指出，進行甘露醇治療容易出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，一旦停用藥物便會導(dǎo)致顱內(nèi)壓再次升高[10]。而進行高滲鹽水治療可以避免上述情況的發(fā)生，加上該藥的持續(xù)作用時間長，可以進一步減少甘露醇的使用劑量，降低并發(fā)癥風險，促使藥物發(fā)揮最大功效，快速降低顱內(nèi)壓，保證最終的治療效果。

綜上所述，為中重度顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓力增高患者進行甘露醇聯(lián)合高滲鹽水治療可迅速降低顱內(nèi)壓，改善大腦血流動力學(xué)，減少腎臟功能損傷，治療精準，效果滿意。