不同方法在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的應(yīng)用探討

李 毅

（滁州城市職業(yè)學(xué)院，安徽 滁州 239000）

0 引言

甲狀腺分為左右兩個(gè)側(cè)葉并通過中間的峽部相連，側(cè)葉靠近喉下部和氣管上部兩側(cè)。 甲狀腺是正常成年人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體， 能夠分泌甲狀腺素，該激素可以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷等微量元素的代謝，而且能夠維持血鈣處于穩(wěn)定水平。 人體的正常生長發(fā)育也與甲狀腺素密切相關(guān)。 臨床上甲狀腺腫瘤是一種較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，年輕人的發(fā)病率較高，尤其是女性患病率明顯高于男性，該疾病病程較長，進(jìn)展較為緩慢。 甲狀腺腫瘤可以分為良性和惡性腫瘤，其中甲狀腺癌（TC）在人體內(nèi)分泌系統(tǒng)是較常見的惡性腫瘤疾病， 甲狀腺癌細(xì)胞來源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞、濾泡旁上皮細(xì)胞。 甲狀腺癌依照病理分型可分為四種類型，分別是乳頭狀癌、濾泡腺癌、未分化癌和髓樣癌，大部分患者經(jīng)過手術(shù)治療后能較好地恢復(fù)。 甲狀腺乳頭狀癌在臨床中是最多見的一種類型，在頭頸部惡性腫瘤患者中占有很大比例；濾泡腺癌是一種生長速度快、易經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移的中度惡性腫瘤，一般不向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未分化癌是惡性程度很高的類型，通常發(fā)展迅速，還會(huì)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；髓樣癌在臨床上較少見，患者通常具有家族遺傳史。 在我國，甲狀腺癌的患病人群數(shù)量每年都在增長。 依據(jù)2013年中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，中國甲狀腺癌的發(fā)病率約為4.12/100000， 病死率約為0.34/100000，但多數(shù)甲狀腺癌癥患者可以通過手術(shù)治療獲得較好的治療效果，并能大大延長患者的生命。 因此，如果能夠早期診斷出甲狀腺結(jié)節(jié)是否是惡性病變， 就能幫助醫(yī)生對患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療， 利于醫(yī)生為患者制訂合適的治療方案以及患者的預(yù)后都具有十分重要的意義。 目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性常用的方法有彩色多普勒超聲、CT 檢查、MRI 檢查、甲狀腺功能及抗體檢測、穿刺活檢等，不同的診斷方法有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。以下是一個(gè)對比討論，以期為臨床診斷提供幫助。

1 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常用方法比較

1.1 彩色多普勒超聲法

檢查時(shí)，患者保持放松狀態(tài)，囑患者仰臥于檢查床上，將枕頭置于肩頸后方，讓患者頭頸部盡量向后仰，將頸部充分暴露出來。 所選超聲探頭頻率通常為8.0～14.0MHz。 在頸前區(qū)行橫切面、縱切面、斜切面由淺至深、由外至內(nèi)掃描，另一側(cè)行對比檢查，獲得雙側(cè)甲狀腺葉、峽部及周圍組織信息。 如果懷疑是單側(cè)病變，應(yīng)接著掃描后頸部。 在此過程中，患者要做吞咽運(yùn)動(dòng)，并記錄甲狀腺組織相關(guān)信息，如內(nèi)部回聲，結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、形狀、腫塊內(nèi)有沒有結(jié)節(jié)或鈣化，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 若判斷結(jié)果是甲狀腺腺瘤，則該腫瘤屬于良性腫瘤，它通常是單發(fā)的，超聲圖像結(jié)果顯示腺瘤為橢圓形腫塊，腫塊表面光滑，與周圍組織分界清晰，腫瘤內(nèi)部回聲表現(xiàn)為增強(qiáng)或減弱， 而且血流信號豐富，局部可能有明顯水腫。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也是一種臨床常見的甲狀腺腫瘤，原因是由甲狀腺異常增生而引起的，臨床表現(xiàn)是患者雙側(cè)的甲狀腺腫大，超聲圖像結(jié)果顯示甲狀腺雙側(cè)葉體積明顯增大，表面欠光整，內(nèi)部回聲呈不均勻信號，周圍組織有腫塊傾向。而典型的甲狀腺癌超聲會(huì)呈現(xiàn)出多種表現(xiàn)，如甲狀腺結(jié)節(jié)、形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，顯示粗糙，內(nèi)部呈現(xiàn)不均勻低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)可有細(xì)砂粒樣微鈣化改變，結(jié)節(jié)縱橫比＞1； 也可表現(xiàn)為規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)伴細(xì)小鈣化；或混合回聲腫塊，主要為實(shí)性低回聲，含液體成分，常伴有腫塊邊緣的細(xì)小鈣化；也可表現(xiàn)為高回聲或等回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，邊緣呈分葉狀；如果是彌漫性病變，它可能累及一部分或整個(gè)甲狀腺，并可能伴有彌漫性鈣化。 當(dāng)頸部淋巴結(jié)被侵犯時(shí)，可發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大， 超聲圖像顯示為淋巴結(jié)縱橫比變小，內(nèi)部回聲增強(qiáng)、增厚，淋巴門樣結(jié)構(gòu)消失，淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)小鈣化改變，淋巴結(jié)可融合、可囊變；彩色多普勒超聲下既可以顯示較少的血流信號，也可以顯示為豐富血供的圖像。

1.2 CT 檢查法

檢查時(shí)，患者保持放松，囑患者仰臥于檢查床上，保持頸部過伸位。 對甲狀腺組織進(jìn)行全面掃描，要求患者在掃描時(shí)保持身體穩(wěn)定，不要移動(dòng)。掃描參數(shù)層厚設(shè)定為2.5mm，層距設(shè)置為2.5mm，矩陣512×512。平掃后進(jìn)行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，選用碘海醇[300mg（Ⅰ）/mL]作為增強(qiáng)對比劑，使用觸發(fā)式掃描，在掃描過程中，讓患者保持下巴向上、肩膀向下的姿勢。 若是甲狀腺良性病變，平掃CT 圖像顯示甲狀腺呈現(xiàn)彌漫性腫大，組織形態(tài)規(guī)整、不均勻的低密度結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)會(huì)出現(xiàn)中度強(qiáng)化，病灶邊緣出現(xiàn)厚度不均勻的強(qiáng)化環(huán)，分界清楚；若是甲狀腺惡性腫瘤，則CT 圖像主要以低密度結(jié)節(jié)為主，形態(tài)欠光整，組織內(nèi)部密度不均，大部分結(jié)節(jié)可伴有壞死區(qū)，有不同程度的鈣化，邊界不清，甚至一些惡性病變會(huì)出現(xiàn)細(xì)砂鈣化或混合鈣化結(jié)節(jié)，同時(shí)還會(huì)侵犯周圍組織器官并向頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

1.3 MRI 檢查法

檢查時(shí)，患者仰臥于檢查床上，先行甲狀腺橫切面及冠狀位掃描， 平掃和橫切面采用T1WI 和T2WI自旋回波序列。 掃描參數(shù)層厚設(shè)定為2mm， 橫軸位SE T1WI TR 400ms，F(xiàn)SE T2WI TR/IE 300ms， 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查選用釓噴酸葡胺作為造影劑，采用快速自旋回波序列進(jìn)行掃描。 若為良性病變，磁共振影像表現(xiàn)為病變組織形態(tài)呈圓形或橢圓形， 部分病變邊界清晰、光滑和規(guī)整，T1WI 序列表現(xiàn)為稍低信號或等信號，T2WI 序列表現(xiàn)為不均勻信號或高信號； 部分淋巴結(jié)腫大患者T2WI 序列會(huì)呈現(xiàn)出高信號； 惡性病變則表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉狀病變，邊界模糊，邊界不清，部分腫大的淋巴結(jié)T2WI 序列呈高信號表現(xiàn)。

1.4 甲狀腺功能及抗體檢測法

要求患者禁食10 小時(shí)以上， 早晨采集空腹靜脈血5 毫升，采血時(shí)保持穩(wěn)定情緒，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。 采血后離心分離，取上清液檢查，使用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清TSH 和Tg 水平。 在通常情況下，Tg 只在甲狀腺濾泡中進(jìn)行循環(huán)，不會(huì)溢流到血液中去，所以Tg 在血液中含量很低，不會(huì)產(chǎn)生抗體。 然而，在任何導(dǎo)致正常甲狀腺細(xì)胞和甲狀腺腫瘤細(xì)胞破壞的因素的影響下，如甲狀腺物理損傷、甲狀腺組織良性病變和各類甲狀腺惡性腫瘤，血清Tg 水平會(huì)有所升高。TSH 是一種生長因子，能夠使碘泵和過氧化物酶的活性得到提升， 還具有促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的代謝和胞內(nèi)核酸及蛋白質(zhì)合成的作用， 其受體廣泛存在于多種甲狀腺癌細(xì)胞表面，TSH 受體在促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞和濾泡細(xì)胞的生長、增殖和分化的進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用。 如果檢測出患者血清TSH 水平值異常升高，意味著患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也明顯的增加。

1.5 穿刺活檢法

患者仰臥于檢查床上，放松并保持頭部處于過伸位，讓頸部充分暴露，利用灰階超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)部位。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻藥選擇使用0.5～1mL2%的利多卡因，通過超聲引導(dǎo)下反復(fù)穿刺結(jié)節(jié)，抽吸組織成分進(jìn)行活檢，將活檢針內(nèi)抽取的細(xì)胞注射到液基細(xì)胞保存液中，送至病理科進(jìn)行涂片檢驗(yàn)。 依據(jù)細(xì)胞學(xué)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)可以將病理結(jié)果分為良性、惡性、可疑惡性及涂片不滿意4 類。 符合要求的涂片標(biāo)準(zhǔn)是滿足每張涂片上至少＞5 個(gè)細(xì)胞團(tuán)，而且每個(gè)細(xì)胞團(tuán)內(nèi)應(yīng)超過10 個(gè)細(xì)胞； 若是惡性病變應(yīng)具有明確的惡性細(xì)胞學(xué)特征；具有甲狀腺癌的惡性細(xì)胞的某些特征或?yàn)V泡性病變，如少數(shù)細(xì)胞的核內(nèi)包涵體或核溝，但還未達(dá)到診斷的標(biāo)準(zhǔn)，則可以被認(rèn)為是可疑的惡性腫瘤。

1.6 討論

彩色多普勒超聲檢查是進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)疾病診斷的重要方法，具有經(jīng)濟(jì)、簡單、安全、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷具有較高的準(zhǔn)確性和敏感性，它很容易被醫(yī)生和病人所接受。 其主要作用是能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)約1mm 大小的結(jié)節(jié)灶， 并能有效的明確結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量和大小，還可以觀察到結(jié)節(jié)是否有包膜，是否伴有鈣化，結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系及有無頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等信息，可作為甲狀腺腫瘤臨床初步診斷的依據(jù)。 然而，超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷， 目前尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大多根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、鈣化及內(nèi)部血流情況來判斷，但這些因素在良、惡性病變中是交叉的，診斷結(jié)果完全取決于超聲科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷， 存在一定主觀性，因此其在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的價(jià)值存在一定的局限性。利用CT 檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，良性和惡性病變組織內(nèi)部均可顯示不均勻的低密度結(jié)節(jié)影，惡性病變可伴有壞死區(qū)和不規(guī)則形狀，而大多數(shù)良性病變有規(guī)則形狀，注射造影劑增強(qiáng)掃描后良性病變部分實(shí)性結(jié)節(jié)呈中度強(qiáng)化，在病灶的邊緣可出現(xiàn)不均勻的強(qiáng)化環(huán)，邊界清晰，惡性病變則呈現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)。 然而，CT檢查本身屬于X 射線，存在一定的電離輻射，對人體會(huì)產(chǎn)生一定的傷害，不宜短時(shí)間內(nèi)重復(fù)操作。 MRI 能進(jìn)行多方位成像，掃描范圍廣，可以準(zhǔn)確評估腫瘤浸潤范圍。 在甲狀腺癌的病例中，病灶通常沿著血管間隙、組織間隙和肌肉束擴(kuò)散，或沿著淋巴管轉(zhuǎn)移到頸部或頜下腺淋巴結(jié)，MRI 檢查能有效檢測到頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 MRI 檢查具有較高分辨率，針對軟組織檢查方面占有優(yōu)勢，它主要通過不均勻的信號和淋巴結(jié)的異常變化來診斷疾病，可以消除影響檢測結(jié)果的組織偽影，它可以對淋巴結(jié)進(jìn)行多序列、多方向的成像，有利于診斷淋巴結(jié)的形態(tài)、體積和范圍，識別邊界不清和小病灶，在惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用。甲狀腺功能和抗體檢測，TSH 指數(shù)在分化型甲狀腺癌的診斷中優(yōu)于血清Tg，具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性， 血清Tg 雖無法單獨(dú)作為甲狀腺癌的預(yù)測指標(biāo)，但兩者結(jié)合起來可作為甲狀腺癌術(shù)前臨床診斷的重要參考依據(jù)。 穿刺活檢法作為一種有效、準(zhǔn)確的甲狀腺良惡性腫瘤術(shù)前鑒別診斷方法，液基細(xì)胞學(xué)病理活檢具有較高的陽性預(yù)測價(jià)值，它能顯著提高甲狀腺癌術(shù)前評估和診斷的準(zhǔn)確性，但也存在假陰性的可能性， 原因是細(xì)針穿刺的結(jié)節(jié)太小或未取典型病變區(qū)，或穿刺細(xì)胞少。

2 結(jié)語

綜上所述，上述診斷方法在甲狀腺腫瘤良惡性的診斷上具有各自的優(yōu)勢， 但同時(shí)也存在一定的不足，為了提高臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，應(yīng)將這些措施最大限度地結(jié)合起來，降低漏診和誤診的風(fēng)險(xiǎn)，給予患者最佳干預(yù)時(shí)間，做到甲狀腺惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療。