不同方法在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的應用探討

李 毅

（滁州城市職業(yè)學院，安徽 滁州 239000）

0 引言

甲狀腺分為左右兩個側(cè)葉并通過中間的峽部相連，側(cè)葉靠近喉下部和氣管上部兩側(cè)。 甲狀腺是正常成年人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體， 能夠分泌甲狀腺素，該激素可以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷等微量元素的代謝，而且能夠維持血鈣處于穩(wěn)定水平。 人體的正常生長發(fā)育也與甲狀腺素密切相關。 臨床上甲狀腺腫瘤是一種較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，年輕人的發(fā)病率較高，尤其是女性患病率明顯高于男性，該疾病病程較長，進展較為緩慢。 甲狀腺腫瘤可以分為良性和惡性腫瘤，其中甲狀腺癌（TC）在人體內(nèi)分泌系統(tǒng)是較常見的惡性腫瘤疾病， 甲狀腺癌細胞來源于甲狀腺濾泡上皮細胞、濾泡旁上皮細胞。 甲狀腺癌依照病理分型可分為四種類型，分別是乳頭狀癌、濾泡腺癌、未分化癌和髓樣癌，大部分患者經(jīng)過手術治療后能較好地恢復。 甲狀腺乳頭狀癌在臨床中是最多見的一種類型，在頭頸部惡性腫瘤患者中占有很大比例；濾泡腺癌是一種生長速度快、易經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移的中度惡性腫瘤，一般不向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未分化癌是惡性程度很高的類型，通常發(fā)展迅速，還會伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；髓樣癌在臨床上較少見，患者通常具有家族遺傳史。 在我國，甲狀腺癌的患病人群數(shù)量每年都在增長。 依據(jù)2013年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，中國甲狀腺癌的發(fā)病率約為4.12/100000， 病死率約為0.34/100000，但多數(shù)甲狀腺癌癥患者可以通過手術治療獲得較好的治療效果，并能大大延長患者的生命。 因此，如果能夠早期診斷出甲狀腺結(jié)節(jié)是否是惡性病變， 就能幫助醫(yī)生對患者進行早期干預和治療， 利于醫(yī)生為患者制訂合適的治療方案以及患者的預后都具有十分重要的意義。 目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性常用的方法有彩色多普勒超聲、CT 檢查、MRI 檢查、甲狀腺功能及抗體檢測、穿刺活檢等，不同的診斷方法有不同的優(yōu)缺點。以下是一個對比討論，以期為臨床診斷提供幫助。

1 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常用方法比較

1.1 彩色多普勒超聲法

檢查時，患者保持放松狀態(tài)，囑患者仰臥于檢查床上，將枕頭置于肩頸后方，讓患者頭頸部盡量向后仰，將頸部充分暴露出來。 所選超聲探頭頻率通常為8.0～14.0MHz。 在頸前區(qū)行橫切面、縱切面、斜切面由淺至深、由外至內(nèi)掃描，另一側(cè)行對比檢查，獲得雙側(cè)甲狀腺葉、峽部及周圍組織信息。 如果懷疑是單側(cè)病變，應接著掃描后頸部。 在此過程中，患者要做吞咽運動，并記錄甲狀腺組織相關信息，如內(nèi)部回聲，結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、形狀、腫塊內(nèi)有沒有結(jié)節(jié)或鈣化，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 若判斷結(jié)果是甲狀腺腺瘤，則該腫瘤屬于良性腫瘤，它通常是單發(fā)的，超聲圖像結(jié)果顯示腺瘤為橢圓形腫塊，腫塊表面光滑，與周圍組織分界清晰，腫瘤內(nèi)部回聲表現(xiàn)為增強或減弱， 而且血流信號豐富，局部可能有明顯水腫。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也是一種臨床常見的甲狀腺腫瘤，原因是由甲狀腺異常增生而引起的，臨床表現(xiàn)是患者雙側(cè)的甲狀腺腫大，超聲圖像結(jié)果顯示甲狀腺雙側(cè)葉體積明顯增大，表面欠光整，內(nèi)部回聲呈不均勻信號，周圍組織有腫塊傾向。而典型的甲狀腺癌超聲會呈現(xiàn)出多種表現(xiàn)，如甲狀腺結(jié)節(jié)、形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，顯示粗糙，內(nèi)部呈現(xiàn)不均勻低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)可有細砂粒樣微鈣化改變，結(jié)節(jié)縱橫比＞1； 也可表現(xiàn)為規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)伴細小鈣化；或混合回聲腫塊，主要為實性低回聲，含液體成分，常伴有腫塊邊緣的細小鈣化；也可表現(xiàn)為高回聲或等回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，邊緣呈分葉狀；如果是彌漫性病變，它可能累及一部分或整個甲狀腺，并可能伴有彌漫性鈣化。 當頸部淋巴結(jié)被侵犯時，可發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大， 超聲圖像顯示為淋巴結(jié)縱橫比變小，內(nèi)部回聲增強、增厚，淋巴門樣結(jié)構(gòu)消失，淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)小鈣化改變，淋巴結(jié)可融合、可囊變；彩色多普勒超聲下既可以顯示較少的血流信號，也可以顯示為豐富血供的圖像。

1.2 CT 檢查法

檢查時，患者保持放松，囑患者仰臥于檢查床上，保持頸部過伸位。 對甲狀腺組織進行全面掃描，要求患者在掃描時保持身體穩(wěn)定，不要移動。掃描參數(shù)層厚設定為2.5mm，層距設置為2.5mm，矩陣512×512。平掃后進行動脈期增強掃描，選用碘海醇[300mg（Ⅰ）/mL]作為增強對比劑，使用觸發(fā)式掃描，在掃描過程中，讓患者保持下巴向上、肩膀向下的姿勢。 若是甲狀腺良性病變，平掃CT 圖像顯示甲狀腺呈現(xiàn)彌漫性腫大，組織形態(tài)規(guī)整、不均勻的低密度結(jié)節(jié)影，增強后部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)會出現(xiàn)中度強化，病灶邊緣出現(xiàn)厚度不均勻的強化環(huán)，分界清楚；若是甲狀腺惡性腫瘤，則CT 圖像主要以低密度結(jié)節(jié)為主，形態(tài)欠光整，組織內(nèi)部密度不均，大部分結(jié)節(jié)可伴有壞死區(qū)，有不同程度的鈣化，邊界不清，甚至一些惡性病變會出現(xiàn)細砂鈣化或混合鈣化結(jié)節(jié)，同時還會侵犯周圍組織器官并向頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

1.3 MRI 檢查法

檢查時，患者仰臥于檢查床上，先行甲狀腺橫切面及冠狀位掃描， 平掃和橫切面采用T1WI 和T2WI自旋回波序列。 掃描參數(shù)層厚設定為2mm， 橫軸位SE T1WI TR 400ms，F(xiàn)SE T2WI TR/IE 300ms， 動態(tài)增強檢查選用釓噴酸葡胺作為造影劑，采用快速自旋回波序列進行掃描。 若為良性病變，磁共振影像表現(xiàn)為病變組織形態(tài)呈圓形或橢圓形， 部分病變邊界清晰、光滑和規(guī)整，T1WI 序列表現(xiàn)為稍低信號或等信號，T2WI 序列表現(xiàn)為不均勻信號或高信號； 部分淋巴結(jié)腫大患者T2WI 序列會呈現(xiàn)出高信號； 惡性病變則表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉狀病變，邊界模糊，邊界不清，部分腫大的淋巴結(jié)T2WI 序列呈高信號表現(xiàn)。

1.4 甲狀腺功能及抗體檢測法

要求患者禁食10 小時以上， 早晨采集空腹靜脈血5 毫升，采血時保持穩(wěn)定情緒，禁止劇烈運動。 采血后離心分離，取上清液檢查，使用化學發(fā)光免疫法檢測血清TSH 和Tg 水平。 在通常情況下，Tg 只在甲狀腺濾泡中進行循環(huán)，不會溢流到血液中去，所以Tg 在血液中含量很低，不會產(chǎn)生抗體。 然而，在任何導致正常甲狀腺細胞和甲狀腺腫瘤細胞破壞的因素的影響下，如甲狀腺物理損傷、甲狀腺組織良性病變和各類甲狀腺惡性腫瘤，血清Tg 水平會有所升高。TSH 是一種生長因子，能夠使碘泵和過氧化物酶的活性得到提升， 還具有促進甲狀腺上皮細胞的代謝和胞內(nèi)核酸及蛋白質(zhì)合成的作用， 其受體廣泛存在于多種甲狀腺癌細胞表面，TSH 受體在促進甲狀腺上皮細胞和濾泡細胞的生長、增殖和分化的進程中發(fā)揮著重要作用。 如果檢測出患者血清TSH 水平值異常升高，意味著患甲狀腺癌的風險也明顯的增加。

1.5 穿刺活檢法

患者仰臥于檢查床上，放松并保持頭部處于過伸位，讓頸部充分暴露，利用灰階超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)部位。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻藥選擇使用0.5～1mL2%的利多卡因，通過超聲引導下反復穿刺結(jié)節(jié)，抽吸組織成分進行活檢，將活檢針內(nèi)抽取的細胞注射到液基細胞保存液中，送至病理科進行涂片檢驗。 依據(jù)細胞學診斷分類標準可以將病理結(jié)果分為良性、惡性、可疑惡性及涂片不滿意4 類。 符合要求的涂片標準是滿足每張涂片上至少＞5 個細胞團，而且每個細胞團內(nèi)應超過10 個細胞； 若是惡性病變應具有明確的惡性細胞學特征；具有甲狀腺癌的惡性細胞的某些特征或濾泡性病變，如少數(shù)細胞的核內(nèi)包涵體或核溝，但還未達到診斷的標準，則可以被認為是可疑的惡性腫瘤。

1.6 討論

彩色多普勒超聲檢查是進行甲狀腺結(jié)節(jié)疾病診斷的重要方法，具有經(jīng)濟、簡單、安全、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷具有較高的準確性和敏感性，它很容易被醫(yī)生和病人所接受。 其主要作用是能準確地發(fā)現(xiàn)約1mm 大小的結(jié)節(jié)灶， 并能有效的明確結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量和大小，還可以觀察到結(jié)節(jié)是否有包膜，是否伴有鈣化，結(jié)節(jié)與周圍組織的關系及有無頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等信息，可作為甲狀腺腫瘤臨床初步診斷的依據(jù)。 然而，超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷， 目前尚無統(tǒng)一的評價標準，大多根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、鈣化及內(nèi)部血流情況來判斷，但這些因素在良、惡性病變中是交叉的，診斷結(jié)果完全取決于超聲科醫(yī)生的經(jīng)驗判斷， 存在一定主觀性，因此其在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的價值存在一定的局限性。利用CT 檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，良性和惡性病變組織內(nèi)部均可顯示不均勻的低密度結(jié)節(jié)影，惡性病變可伴有壞死區(qū)和不規(guī)則形狀，而大多數(shù)良性病變有規(guī)則形狀，注射造影劑增強掃描后良性病變部分實性結(jié)節(jié)呈中度強化，在病灶的邊緣可出現(xiàn)不均勻的強化環(huán)，邊界清晰，惡性病變則呈現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)。 然而，CT檢查本身屬于X 射線，存在一定的電離輻射，對人體會產(chǎn)生一定的傷害，不宜短時間內(nèi)重復操作。 MRI 能進行多方位成像，掃描范圍廣，可以準確評估腫瘤浸潤范圍。 在甲狀腺癌的病例中，病灶通常沿著血管間隙、組織間隙和肌肉束擴散，或沿著淋巴管轉(zhuǎn)移到頸部或頜下腺淋巴結(jié)，MRI 檢查能有效檢測到頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 MRI 檢查具有較高分辨率，針對軟組織檢查方面占有優(yōu)勢，它主要通過不均勻的信號和淋巴結(jié)的異常變化來診斷疾病，可以消除影響檢測結(jié)果的組織偽影，它可以對淋巴結(jié)進行多序列、多方向的成像，有利于診斷淋巴結(jié)的形態(tài)、體積和范圍，識別邊界不清和小病灶，在惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用。甲狀腺功能和抗體檢測，TSH 指數(shù)在分化型甲狀腺癌的診斷中優(yōu)于血清Tg，具有較高的敏感性和準確性， 血清Tg 雖無法單獨作為甲狀腺癌的預測指標，但兩者結(jié)合起來可作為甲狀腺癌術前臨床診斷的重要參考依據(jù)。 穿刺活檢法作為一種有效、準確的甲狀腺良惡性腫瘤術前鑒別診斷方法，液基細胞學病理活檢具有較高的陽性預測價值，它能顯著提高甲狀腺癌術前評估和診斷的準確性，但也存在假陰性的可能性， 原因是細針穿刺的結(jié)節(jié)太小或未取典型病變區(qū)，或穿刺細胞少。

2 結(jié)語

綜上所述，上述診斷方法在甲狀腺腫瘤良惡性的診斷上具有各自的優(yōu)勢， 但同時也存在一定的不足，為了提高臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的敏感性和準確性，應將這些措施最大限度地結(jié)合起來，降低漏診和誤診的風險，給予患者最佳干預時間，做到甲狀腺惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療。