單胎妊娠女性同型半胱氨酸參考區(qū)間的建立

林曉文 鄧日芳 曾思繁 張靜

(廣東省深圳市南山區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518052)

同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)又稱高半胱氨酸,是一種含硫氨基酸,是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物。Hcy升高與妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病、反復(fù)流產(chǎn)等婦產(chǎn)科疾病有關(guān)，在這些疾病的診斷中有重要意義。在女性妊娠期監(jiān)測(cè)Hcy水平，可及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)某些妊娠并發(fā)癥，能夠減少不良妊娠結(jié)局及分娩風(fēng)險(xiǎn)，在優(yōu)生優(yōu)育方面有著重要的意義。參考區(qū)間是解釋和分析檢驗(yàn)結(jié)果的前提和依據(jù)，不適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間會(huì)使臨床產(chǎn)生誤診或漏診。目前，大多數(shù)醫(yī)院Hcy參考區(qū)間是引自教科書、文獻(xiàn)或廠家說(shuō)明書，而這些參考區(qū)間往往是采用普通成人的參考區(qū)間。參考區(qū)間受地域、環(huán)境、人種、性別、飲食、生理特征、檢驗(yàn)系統(tǒng)等因素的影響。研究表明，妊娠女性Hcy水平較非妊娠女性低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。本研究以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI )頒布的C28-A3文件[2]為指導(dǎo)，旨在建立妊娠女性Hcy特有參考區(qū)間及探討其孕期變化規(guī)律，為妊娠女性及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)妊娠并發(fā)癥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年2月到我院建檔，參加產(chǎn)檢的6611例妊娠女性(孕周8～40+6周)為研究對(duì)象,追蹤至分娩，排除對(duì)象：雙胎及以上多胎妊娠女性；肝腎功能異常、心電圖異常、甲狀腺功能異常；妊娠期高血壓疾病(包括：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓)、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多或過(guò)少；HBsAg陽(yáng)性、梅毒初篩陽(yáng)性、HIV初篩陽(yáng)性或其他傳染性疾??；地中海貧血或G6PD缺乏；其他母親異常性疾病，長(zhǎng)期飲酒(>2周)或抽煙者；分娩低體質(zhì)量?jī)?新生兒體質(zhì)量<2 500 g)或巨大兒(新生兒體質(zhì)量>4 000 g)者；其他胎兒或新生兒異常(腎、腦、心發(fā)育異常或肢體異常等)。最終納入研究3621例，年齡23～43歲。根據(jù)妊娠周期分為：早孕組(8～12+6周)125例；中孕組(13～27+6周)1175例；晚孕組(28～40+6周)2321例；選擇同期非妊娠健康體檢女性90例為對(duì)照組，年齡27～39歲。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象知情同意。

1.2標(biāo)本處理 所有研究對(duì)象空腹8～10 h，次日清晨抽取靜脈血3～5 mL于無(wú)抗凝劑干燥真空采血管內(nèi),1 h內(nèi)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清后置于-70 ℃冰箱保存，統(tǒng)一檢測(cè)。

1.3儀器與試劑 儀器為日立008as生化分析儀。采用循環(huán)酶法檢測(cè)同型半胱氨酸，試劑、定標(biāo)物均為上?？迫A生物股份有限公司提供。質(zhì)控品為伯樂(lè)(BIO-RAD)干粉質(zhì)控物，質(zhì)控品靶值在說(shuō)明書允許范圍內(nèi)，批間精密度小于試劑說(shuō)明書規(guī)定允許的10%，試劑均在有效期內(nèi)且按照說(shuō)明書要求操作。

1.4離群值處理 建立參考區(qū)間的離群值可通過(guò)1/3規(guī)則進(jìn)行判斷。將所有檢測(cè)數(shù)據(jù)按從小到大排列，將疑似離群點(diǎn)和其相鄰點(diǎn)的差值(D)和數(shù)據(jù)全距(R)相除，求D/R比值，以D/R=1/3為臨界值，若D/R≥1/3則該疑似離群點(diǎn)為離群值，應(yīng)予以刪除。如果疑似離群值有兩個(gè)及以上，可將較小的值按上述方法處理，若D/R≥1/3，則均為離群值，全部剔除；若D/R<1/3，則保留所有數(shù)據(jù)。在有離群值被刪除的情況下，仍應(yīng)保證每組的數(shù)據(jù)總數(shù)≥120個(gè)。

1.5參考區(qū)間驗(yàn)證 按篩選標(biāo)準(zhǔn)募集早、中、晚期各20例產(chǎn)檢正常單胎妊娠女性，空腹8～10 h，次日清晨抽取無(wú)抗凝靜脈血3～5 mL，離心分離血清并測(cè)定其Hcy。該20個(gè)測(cè)定值分別與待驗(yàn)證的參考區(qū)間比較，若在參考區(qū)間外的測(cè)定值≤2個(gè)，則該參考區(qū)間通過(guò)驗(yàn)證；若超過(guò)參考區(qū)間的測(cè)定值≥3個(gè)，則重新篩選20例重復(fù)上述操作，若超過(guò)參考區(qū)間的測(cè)定值仍然≥3個(gè)，則該參考區(qū)間不可接受，需重新制定參考區(qū)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)用Kolmogorov- Smirnov法，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)M(P25-P75)表示，用P2.5-P97.5確定參考區(qū)間；非正態(tài)分布定量資料多組間比較用 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.16611例研究對(duì)象追蹤至分娩共排除2990例，其中包括：雙胎妊娠120例，妊娠合并子宮肌瘤123例，妊娠糖尿病764例，妊娠期高血壓疾病93例，地中海貧血156例，感染性疾病146例，G6PD缺乏53例，甲狀腺異常276例，羊水異常109例，抽煙或喝酒23例，其他母親異常性疾病560例，分娩低體質(zhì)量?jī)夯蚓薮髢?45例，其他胎兒或新生兒異常性疾病22例，最終入組3621例，服用葉酸率27.92%(1011/3621)。見(jiàn)表1。

表1 3621例妊娠女性基本信息M(P25-P75)

2.2孕早期、孕晚期無(wú)離群值，孕中期刪除離群值1例，非妊娠組、早、中、晚期妊娠組Hcy經(jīng)Kolmogorov- Smirnov檢驗(yàn)，均為非正態(tài)性分布,故各組以中位數(shù)M(P25-P75)表示，經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn),Hcy三組總體及兩兩間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 非妊娠組及妊娠各期HCY測(cè)定情況(μmol/L)

2.3參考區(qū)間以P2.5-P97.5表示，本組參考區(qū)間及試劑說(shuō)明書、國(guó)內(nèi)外主要課題組參考區(qū)間比較見(jiàn)表3；各期募集20例產(chǎn)檢正常單胎妊娠女性進(jìn)行驗(yàn)證，落在參考限外的測(cè)定值均≤2個(gè)，參考區(qū)間通過(guò)驗(yàn)證。

表3 本室妊娠女性Hcy參考區(qū)間與其他參考區(qū)間比較情況(μmol/L)

2.4Hcy總體變化情況 妊娠組總體中位數(shù)較非妊娠組低，以中孕組最低，晚孕組逐漸升高；早、中、晚各孕期Hcy總體變化情況見(jiàn)圖1；8～12孕周Hcy整體中位數(shù)圍繞6μmol/L上下波動(dòng)；13～27孕周整體圍繞5μmol/L上下波動(dòng)；36孕周至分娩穩(wěn)定在6μmol/L以上，各孕周中位數(shù)變化情況見(jiàn)圖2。

3 討 論

同型半胱氨酸于1932年由DeVgneaud 從膀胱結(jié)石中首次發(fā)現(xiàn)，是一種不參與蛋白合成的血管損傷性含硫氨基酸，其通過(guò)再次甲基化途徑[3]或轉(zhuǎn)硫途徑代謝[4]。1969年 Mc-Cullary博士發(fā)現(xiàn)高胱氨酸尿癥和胱硫醚尿癥可引起全身動(dòng)脈粥樣硬化并可形成血栓，首次提出了同型半胱氨酸與動(dòng)脈粥樣硬化可能有關(guān)的觀點(diǎn)。隨后，陸續(xù)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其血清或血漿濃度升高與老年性癡呆、糖尿病、冠心病或高血壓等疾病發(fā)生有關(guān)[5]。Hcy與血糖、血脂的代謝有關(guān)，研究表明，同型半胱氨酸是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。同型半胱氨酸在疾病中的可能致病機(jī)理為[7]：(1)產(chǎn)生超氧化物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；(2)刺激血管平滑肌細(xì)胞參與動(dòng)脈粥樣硬化；(3)破壞正常凝血機(jī)制促進(jìn)血栓形成；(4)影響體內(nèi)甲基化過(guò)程影響細(xì)胞的發(fā)育和分化。Hcy升高與許多婦產(chǎn)科疾病的發(fā)生有關(guān)，比如：妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病、反復(fù)流產(chǎn)等，其升高在這些疾病的診斷中有重要意義。[8]

妊娠過(guò)程中Hcy水平降低，有助于維持母體血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和冠狀動(dòng)脈的彈性，在調(diào)節(jié)母體血管對(duì)妊娠適應(yīng)能力方面意義重大。妊娠女性Hcy降低的機(jī)制目前尚未完全清楚，可能與以下因素有關(guān)[9]：首先，妊娠期血容量增高，血液稀釋。其次，胎兒對(duì)Hcy需求增多，導(dǎo)致母親Hcy水平降低。最后，胎兒對(duì)必需氨基酸的需要量增加，使Hcy過(guò)度甲基化。女性妊娠過(guò)程會(huì)產(chǎn)生大量雌激素、孕酮、泌乳素，同時(shí)，由于胎兒對(duì)母體的刺激，會(huì)影響母體的代謝和生理系統(tǒng)進(jìn)而影響母體血循環(huán)蛋白物質(zhì)的水平。所以，針對(duì)非妊娠女性的Hcy實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間不適合于妊娠女性。如果使用普通人群Hcy參考區(qū)間，由于妊娠女性總體Hcy水平比較低，可能會(huì)導(dǎo)致部分Hcy水平升高而又在正常人范圍之內(nèi)的高危對(duì)象漏診。

本研究表明，妊娠期女性各期血清Hcy總體水平低于非妊娠女性，隨著孕周的增加而變化，在孕早期即開(kāi)始降低，以孕中期最低，孕晚期逐漸升高但總體仍低于非妊娠期，與王小芳[10]研究報(bào)道結(jié)論略有差異。 早、中、晚孕期血清Hcy參考區(qū)間分別為0.99～14.05 μmol/L、0.62～8.88 μmol/L、1.73～11.67 μmol/L，組間兩兩差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與駱?gòu)日鋄11]、Yang Y[1]、Velzing-Aarts[13]報(bào)道略有差異(見(jiàn)表3)，可能與地區(qū)人群遺傳特征、標(biāo)本數(shù)量、飲食習(xí)慣、儀器、試劑等差異有關(guān)。

綜上所述，妊娠期女性血清Hcy總體水平低于非妊娠女性，制定實(shí)驗(yàn)室妊娠女性Hcy特有的參考區(qū)間在優(yōu)生優(yōu)育、保障母嬰健康方面具有重要的意義。