分析循證護(hù)理在預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷的效果

謝光云 薛新敏

(貴州省興義市人民醫(yī)院，貴州 興義 562400)

壓力性損傷的發(fā)生會(huì)增加患者的痛苦、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和病死率，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，也增加護(hù)理工作量[2]。循證護(hù)理核心是提示護(hù)理工作人員在實(shí)踐中不能單憑臨床經(jīng)驗(yàn)或過(guò)時(shí)的或不完善的理論知識(shí)處理問(wèn)題，而要遵循科學(xué)的原則和依據(jù)辦事[3]。本文探究循證護(hù)理在預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽選我院2018年07月至12月收治的100例Braden評(píng)分為9～12分的高危患者，患者男女比例為71:29、平均年齡44.3歲、相關(guān)病癥(高血壓患者3例、糖尿病患者2例、脊髓損傷2例、水腫患者11例)。根據(jù)我院2018年第三、四季度敏感指標(biāo)分析數(shù)據(jù)，壓力性損傷發(fā)生率為發(fā)生率為0.05%及0.08%，明顯高于國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)壓力性損傷同期50%分位數(shù)，而在臨床督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)院內(nèi)高危壓瘡發(fā)生持續(xù)增加，而且分級(jí)加重，從2018年06月至12月共計(jì)發(fā)生例數(shù)為27例，分期為1、2期及不明確分期，發(fā)生的科室除臥床病人及重病人多的重癥監(jiān)護(hù)科外，其余普通臨床科室也在不同程度地有發(fā)生，發(fā)生的部位以骨突受壓處為主?；谝陨锨闆r小組開(kāi)展現(xiàn)況調(diào)查：對(duì)在2018年07月至12月中發(fā)生難免壓瘡的9個(gè)科室中隨機(jī)抽選100例Braden評(píng)分為9～12分的高危患者，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理、體位移動(dòng)、健康教育5個(gè)方面進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示，在壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)有效率較差，尤其在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估上，護(hù)理人員幾乎沒(méi)有有效評(píng)估，并且在對(duì)高?；颊哌M(jìn)行再評(píng)估時(shí)，存在過(guò)度評(píng)估的情況。

1.2方法 (1)成立質(zhì)量改進(jìn)工作小組，確定改善目標(biāo)。我院從2017年開(kāi)始建立關(guān)于壓瘡的相關(guān)敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，同時(shí)在國(guó)家護(hù)理數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行上報(bào)，具有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)供分析、參考，小組輔導(dǎo)員為主任護(hù)師，組長(zhǎng)為副主任護(hù)師，小組內(nèi)有科室護(hù)士長(zhǎng)2名，傷口造口專(zhuān)科護(hù)士2名，護(hù)理研究碩士生1名。(2)根據(jù)我院敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)合國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)結(jié)果對(duì)照現(xiàn)狀情況進(jìn)行分析、改進(jìn)。從國(guó)家護(hù)理數(shù)據(jù)平臺(tái)反饋數(shù)據(jù)，分析我院壓力性損傷發(fā)生率在全國(guó)相對(duì)水平。并根據(jù)院內(nèi)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析發(fā)生時(shí)間、發(fā)生部位、程度分期，用魚(yú)骨圖從制度、人員、設(shè)施、患者等方面進(jìn)行根因分析，找出實(shí)際存在問(wèn)題。(3)提出循證問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)，根據(jù)循證結(jié)果進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)。以壓力性損傷的現(xiàn)患率/壓瘡的防護(hù)/壓瘡護(hù)理最新研究/營(yíng)養(yǎng)支持/疼痛與壓瘡等作為循證問(wèn)題，檢索國(guó)內(nèi)相關(guān)資料，然后組織小組成員對(duì)文獻(xiàn)的科學(xué)性、結(jié)論的可靠性和臨床可行性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確定我們需要的支持依據(jù)。有結(jié)果表明貴州省2018年住院病人壓力性損傷現(xiàn)患率為1.06%，院內(nèi)發(fā)生率為0.05%[4～5]。2014年《臨床實(shí)踐指南》中推薦Braden量表比較理想的RAS[6～7]。血清白蛋白<35 g/L的患者壓瘡發(fā)生率是正常者的5倍[8]。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)壓力性損傷的專(zhuān)人全程監(jiān)控[8～9]。研究結(jié)果顯示疼痛評(píng)估與壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果呈正相關(guān)[10]。為患者及其照顧者提供條理清楚的、符合其文化水平的持續(xù)健康教育，以期預(yù)防和治療壓力性損傷[11]。(4)結(jié)合最新的《2016版壓力性損傷指南》擬定護(hù)理干預(yù)內(nèi)容：①危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)該在患者人院時(shí)執(zhí)行，并且按照危險(xiǎn)程度重復(fù)評(píng)估，或是當(dāng)病情有變化時(shí)隨時(shí)復(fù)評(píng)(C級(jí)推薦)。②建議使用一個(gè)有效度和信度的危險(xiǎn)評(píng)估工具(B級(jí)推薦)。③評(píng)估內(nèi)源性和外源性危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素可以被定義為增加發(fā)生壓力性損傷機(jī)會(huì)的任何事件或原因(C級(jí)推薦)。④采取措施以減少發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)(C級(jí)推薦)。⑤ 定期評(píng)估和檢查皮膚，每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局部疼痛的評(píng)估。(B級(jí)推薦)。 ⑥考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處(如足跟，骶尾部)使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡 。(B級(jí)推薦)。⑦ 評(píng)估失禁，區(qū)分壓瘡和尿/便失禁造成的潮濕損傷(失禁相關(guān)性皮炎)，對(duì)于頻繁便失禁或尿便失禁的患者，建議使用皮膚保護(hù)劑(C級(jí)推薦)。⑧當(dāng)患者入院或轉(zhuǎn)入或每次病情有改變時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(C級(jí)推薦)。(5)臨床落實(shí)：①由質(zhì)量改善小組運(yùn)用思維導(dǎo)圖的方式制定壓力性損傷評(píng)估、上報(bào)、預(yù)防、基礎(chǔ)處理等相關(guān)內(nèi)容流程圖，在科室進(jìn)行培訓(xùn)及使用。②在護(hù)士工作HIS系統(tǒng)中增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及疼痛評(píng)估，結(jié)合兩項(xiàng)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理。③利用317護(hù)理平臺(tái)，制作圖文并茂的健康教育內(nèi)容，在全院對(duì)住院患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的推送。④在高發(fā)科室建立預(yù)防壓力性損傷的專(zhuān)科敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，將評(píng)估的有效率納入指標(biāo)監(jiān)測(cè)，護(hù)士長(zhǎng)可以及時(shí)動(dòng)態(tài)的了解評(píng)估中存在的問(wèn)題進(jìn)行督導(dǎo)管理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率由0.08%降至0.04%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率上各項(xiàng)指標(biāo)P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1通過(guò)運(yùn)用數(shù)據(jù)分析結(jié)合循證支持進(jìn)行質(zhì)量改善后，我院的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率在2019年第二季度得到明顯改善。

2.2改善后再次對(duì)100例患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、皮膚護(hù)理、體位移動(dòng)、健康教育五個(gè)方面的調(diào)查各項(xiàng)措施均有不同程度提高。

2.3院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率由改善前的0.08%下降至0.02%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.4已在院內(nèi)建立住院患者規(guī)范化壓力性損傷護(hù)理體系，使質(zhì)量改善成果在全院進(jìn)行推廣及運(yùn)用。

3 討 論

壓力性損傷是共性的護(hù)理難題，其院內(nèi)發(fā)生率是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量重要指標(biāo)之一。在英國(guó)，每治愈1例1期壓瘡需要1064英磅；在美國(guó)，每治愈1例壓瘡需要2000～70000美元。壓瘡的發(fā)生會(huì)增加患者的痛苦、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和病死率，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，也增加護(hù)理工作量。在進(jìn)行質(zhì)量改善時(shí)，通過(guò)詢(xún)證護(hù)理，能更加規(guī)范、有效的解決問(wèn)題。實(shí)踐證明，質(zhì)量改善小組在數(shù)據(jù)分析的前提下，發(fā)現(xiàn)了自身存在的問(wèn)題，同時(shí)運(yùn)用詢(xún)證護(hù)理，將護(hù)理活動(dòng)從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，通過(guò)積極查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)壓力性損傷護(hù)理新進(jìn)展，提高護(hù)理能力，使壓力性損傷的預(yù)防從經(jīng)驗(yàn)過(guò)渡到科學(xué)階段，有效的降低了我院壓力性損傷的發(fā)生率。

綜上，在臨床護(hù)理質(zhì)量管理及質(zhì)量改善過(guò)程中，運(yùn)用詢(xún)證護(hù)理進(jìn)行分析及規(guī)范，有效的提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了患者的安全。