老年2型糖尿病尿路感染病原菌分布和耐藥性

王靜 宋昕倢 周志風(fēng) 陳勁

(合肥市第二人民醫(yī)院 1老年科，安徽 合肥 230011；2內(nèi)分泌科；3檢驗(yàn)科)

2型糖尿病(T2DM)為老年人群常見(jiàn)的代謝紊亂型疾病，其主要發(fā)病機(jī)制為胰島β功能缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高〔1〕。同時(shí)，T2DM合并感染風(fēng)險(xiǎn)較高，泌尿系統(tǒng)又是老年患者易感染部位之一，一旦血糖水平控制不佳，自主神經(jīng)病變可致膀胱排空不全，增加尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔2，3〕。目前，臨床多采用單一抗生素或聯(lián)合抗生素治療尿路感染，多數(shù)患者能夠得到有效緩解，但因抗生素的濫用，部分患者病原菌分布變化較大，產(chǎn)生耐藥性，增加臨床治療的困難程度，需及時(shí)明確老年T2DM尿路感染患者病原菌分布情況與耐藥性并調(diào)整給藥方案〔4，5〕。鑒于此，本研究著重分析老年T2DM尿路感染患者病原菌分布情況及不同病原菌的耐藥性。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案，前瞻性選擇2018年1月至2020年12月合肥市第二人民醫(yī)院收治的103例老年T2DM尿路感染患者作為研究對(duì)象。男68例，女35例；年齡60～82歲，平均(66.35±3.25)歲；體重指數(shù)(BMI)18.5～24.0 kg/m2，平均(21.07±2.36)kg/m2；并發(fā)癥：糖尿病腎病7例，糖尿病性視網(wǎng)膜病變4例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔6〕中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015版)——復(fù)雜性尿路感染》〔7〕中尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿液渾濁且可能有異味，尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等癥狀，部分患者以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較為多見(jiàn)；③認(rèn)知能力良好；④患者及家屬已自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿路梗阻；②輸尿管結(jié)構(gòu)畸形；③有尿管插入史；④合并急性糖尿病并發(fā)癥；⑤前列腺炎；⑥陰道炎癥。

1.3方法

1.3.1病原菌檢測(cè)方法 采集患者晨起清潔中段尿，尿液停留于膀胱時(shí)間應(yīng)≥4～6 h，于37℃下連續(xù)培養(yǎng)48～72 h，分離病原菌后應(yīng)用德國(guó)布魯克公司(型號(hào)IVD MALDI Biotyer)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎鏈球菌ATCC49619、奇異變形桿菌ATCC29906、糞腸球菌ATCC29212、屎腸球菌ATCC3566、表皮葡萄球菌ATCC12228、白色念珠菌ATCC10231。

1.3.2藥敏檢測(cè)方法 使用法國(guó)梅里埃公司提供的B1017-414革蘭陰性菌鑒定及藥敏板，依據(jù)試劑說(shuō)明書提供的耐藥濃度統(tǒng)計(jì)各藥物耐藥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行描述分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1老年T2DM尿路感染病原菌分布情況 103例老年T2DM尿路感染患者尿液標(biāo)本中共培養(yǎng)出病原菌103株，且以革蘭陰性菌為主，共68株，其中檢出大腸埃希菌最多，占比63.24%(43/68)，其次是肺炎克雷伯菌，占比17.65%(12/68)，弗勞地檸檬桿菌占比8.82%(6/68)，產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌各占比2.94%(2/68)，鮑曼不動(dòng)桿菌各占比1.47%(1/68)；革蘭陽(yáng)性菌27株，其中檢出糞腸球菌最多，占比33.33%(9/27)，其次為屎腸球菌與表皮葡萄球菌，分別占比22.22%(6/27)、18.52%(5/27)，溶血葡萄球菌占比11.11%(3/27)，金黃色葡萄球菌占比7.41%(2/27)，B群無(wú)乳鏈球菌、鶉雞腸球菌各占比3.70%(1/27)；真菌共8株，均為近平滑假絲酵母菌。

2.2主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 經(jīng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、阿米卡星的耐藥率較高，肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星、氨芐西林的耐藥率較高。見(jiàn)表1。

表1 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性〔n(%)〕

2.3主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 經(jīng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，糞腸球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率較高，屎腸球菌對(duì)芐星青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、鏈霉素的耐藥率較高，表皮葡萄球菌對(duì)芐星青霉素、氨芐西林、利奈唑胺、苯唑西林、替加環(huán)素的耐藥率較高。見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性〔n(%)〕

3 討 論

胰島素抵抗為T2DM發(fā)病的重要因素，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；颦h(huán)境刺激可致使炎性因子增加，進(jìn)而通過(guò)下調(diào)胰島素受體的生物活性，影響胰島素的信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)T2DM的發(fā)生與發(fā)展。而長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱敏感性降低，且高血糖尿液長(zhǎng)期潴留于膀胱內(nèi)部容易滋生細(xì)菌并誘發(fā)尿路感染〔8〕。此外，老年T2DM患者各個(gè)器官功能逐漸減退，免疫力低下，泌尿道、生殖道的黏膜上皮已經(jīng)退化，進(jìn)一步增加尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔9，10〕。因此，早期探尋老年T2DM尿路感染患者病原菌分布狀況有助于臨床治療方案的制定。

由于腸道和泌尿道位置接近，尤其是部分老年女性位置相對(duì)特殊。腸道菌群大多處于腸道內(nèi)，而當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，腸道菌群可發(fā)生轉(zhuǎn)移，最終致使患者出現(xiàn)內(nèi)源性感染〔11，12〕。而誘發(fā)尿路感染的大腸埃希菌含有毒力因子P，在黏附細(xì)胞與尿路感染中均發(fā)揮著重要作用〔13〕。目前，抗生素藥物為臨床治療老年T2DM尿路感染患者的常用方案，其主要包括氨芐西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素等藥物，可阻斷病原菌肽酰轉(zhuǎn)移酶活性，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，減輕尿路感染癥狀〔14，15〕。但有研究表明，不同的尿路感染病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不同，而臨床通過(guò)積極進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并調(diào)整治療方案對(duì)提高預(yù)期療效具有重要意義〔16〕。

肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，主要是脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶變異、AcrAB外排泵表達(dá)水平增高等，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥性。同時(shí)，氨芐西林、環(huán)丙沙星是抗尿路感染的一線藥物，在臨床應(yīng)用頻率較高，患者長(zhǎng)期使用可明顯增加病原菌的耐藥性〔17〕。而呋喃妥因、慶大霉素具有一定的腎毒性，臨床應(yīng)用較少，因此耐藥性相對(duì)較低。而臨床對(duì)于老年T2DM尿路感染患者，尤其是糖化控制較差、病程較長(zhǎng)的患者，應(yīng)及早干預(yù)，在未充分明確感染病原菌的情況下，可考慮使用頭孢類抗生素，進(jìn)而達(dá)到控制感染癥狀的目的〔18〕。同時(shí)應(yīng)跟進(jìn)尿培養(yǎng)結(jié)果，并針對(duì)性地使用不耐藥或耐藥性低的抗生素。

綜上所述，老年T2DM尿路感染患者病原菌分布主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌為主，且耐藥性程度因病原菌種類不同而異，臨床可據(jù)此明確敏感的藥物進(jìn)行治療。