老年原發(fā)性胃癌患者腹腔鏡手術(shù)后腸瘺發(fā)生影響因素

胡濱 黃德勝 儲誠浩 胡霜久 (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院，安徽 安慶 246000)

作為治療原發(fā)性胃癌的常用術(shù)式，腹腔鏡胃癌切除術(shù)具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)點，還可徹底清掃周圍淋巴結(jié)，清除腫瘤組織、細(xì)胞，延長患者生存期〔1〕。但術(shù)野、操作空間小等因素影響，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后康復(fù)〔2〕。張鵬等〔3〕研究指出，高齡是胃癌根治術(shù)后圍術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，可見老年人群術(shù)后康復(fù)狀況不佳。作為多種手術(shù)治療后常見的并發(fā)癥，腸瘺主要因腸與其他器官存在不正常通道所致，導(dǎo)致腸道內(nèi)容物流出腸腔，引起機體感染，嚴(yán)重者可致機體器官功能障礙，危及生命〔4〕。因此，為降低患者術(shù)后腸瘺發(fā)生率，探尋影響原發(fā)性胃癌患者腹腔鏡手術(shù)(LO)后腸瘺發(fā)生的相關(guān)因素尤為重要。本研究探討老年原發(fā)性胃癌患者LO后腸瘺發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院2017年1月至2021年1月收治的190例原發(fā)性胃癌患者，其中，男129例，女61例；年齡60～75歲112例，>75歲78例；TNM分期〔5〕：Ⅰ期123例，Ⅱ期67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性胃癌符合《臨床腫瘤學(xué)》〔6〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療；③年齡≥60歲；④TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并直腸癌、肝癌等其他惡性腫瘤疾??；②凝血功能障礙；③腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行姑息手術(shù)者；④嚴(yán)重心肝腎等器官功能障礙；⑤存在上消化道大出血癥狀；⑥存在腹部手術(shù)史，且腹腔廣泛粘連。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者及家屬知情同意本研究，且自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1基線資料收集方法 設(shè)計基線資料調(diào)查問卷，收集全部患者基線資料，包括年齡(60～75歲、>75歲)、性別(男、女)、合并疾病〔糖尿病(符合《糖尿病防治指南》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))、高血壓(符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔8〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))、肝硬化(符合《乙肝肝硬化診療規(guī)范專家共識2014》〔9〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))〕、TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期)、術(shù)前營養(yǎng)狀況〔營養(yǎng)良好(患者黏膜紅潤、皮膚光澤有彈性，肌肉結(jié)實、皮下脂肪有彈性，毛發(fā)、指甲潤澤，肩胛部、股部肌肉豐滿)、營養(yǎng)中等(介于營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良中間)、營養(yǎng)不良(皮膚黏膜干燥，彈性較差，肌肉松弛無力、皮下脂肪淺薄，毛發(fā)稀疏、指甲粗糙，肩胛骨、髂骨突出)〕、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤直徑、消化道重建方式(BillroNh Ⅰ式、BillroNh Ⅱ式、Roux-en-Y式)。

1.2.2分組標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后經(jīng)瘺口造影證實，腸道存在瘺口，或經(jīng)口、胃管注入亞甲藍(lán)后，經(jīng)引流管流出即可確診為腸瘺。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者納入發(fā)生組；反之，則納入未發(fā)生組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年原發(fā)性胃癌患者LO術(shù)后腸瘺發(fā)生情況 190例行LO治療的老年原發(fā)性胃癌患者中，有18例術(shù)后發(fā)生腸瘺，納入發(fā)生組；有172例未發(fā)生腸瘺納入未發(fā)生組。

2.2基線資料對比 發(fā)生組糖尿病、肝硬化、術(shù)前營養(yǎng)狀況為不良或中等、消化道重建方式為BillroNh Ⅰ式占比明顯高于未發(fā)生組(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 兩組基線資料對比

與術(shù)前營養(yǎng)狀況不良比較：1)P<0.05；與術(shù)前營養(yǎng)狀況中等比較：2)P<0.05；與消化道重建方式為BillroNh Ⅰ式比較：3)P<0.05

2.3老年原發(fā)性胃癌患者LO后發(fā)生腸瘺的單項回歸分析 將糖尿病(1=是，0=否)、肝硬化(1=是，0=否)、術(shù)前營養(yǎng)狀況(1=不良或中等，0=良好)、消化道重建方式(1=BillroNh Ⅰ式，0=BillroNh Ⅱ式或Roux-en-Y式)作為自變量，將老年原發(fā)性胃癌患者LO后腸瘺發(fā)生情況(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)作為因變量，經(jīng)單項Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、肝硬化、術(shù)前營養(yǎng)狀況為不良或中等、消化道重建方式為BillroNh Ⅰ式可能是導(dǎo)致老年原發(fā)性胃癌患者LO后腸瘺發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年原發(fā)性胃癌患者LO后發(fā)生腸瘺的單項回歸分析

2.4老年原發(fā)性胃癌患者LO后發(fā)生腸瘺的多項回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，將老年原發(fā)性胃癌患者LO后腸瘺發(fā)生情況(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)作為因變量，經(jīng)多項Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、肝硬化、術(shù)前營養(yǎng)狀況為不良或中等、消化道重建方式為BillroNh Ⅰ式是導(dǎo)致老年原發(fā)性胃癌患者LO后腸瘺發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年原發(fā)性胃癌患者LO后發(fā)生腸瘺的多項回歸分析

3 討 論

腸瘺的發(fā)生于創(chuàng)傷、感染等因素有關(guān)，可導(dǎo)致人體代謝紊亂、營養(yǎng)不良，影響患者身體康復(fù)〔10〕。老年人群由于體質(zhì)較弱，身體耐受力較差，在進(jìn)行胃癌切除術(shù)后，極易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)效果不佳，甚至病死〔11〕。因此，為降低患者術(shù)后并發(fā)癥，臨床需明確老年原發(fā)性胃癌患者LO后腸瘺發(fā)生的相關(guān)因素。

合并糖尿病患者，體內(nèi)長期存在的高血糖狀態(tài)可損害機體器官組織，導(dǎo)致患者器官功能障礙，且糖尿病患者多伴有肥胖、糖脂代謝障礙等疾病，患者對所攝入營養(yǎng)的利用率較低，導(dǎo)致患者切口愈合能力較差，加之炎癥刺激，極易引起腸瘺〔12,13〕。建議針對合并糖尿病患者，于術(shù)前給予降糖干預(yù)，控制患者圍術(shù)期血糖水平，避免血糖影響患者治療、康復(fù)。LO時間、麻醉時間較長，導(dǎo)致患者肝臟功能損傷進(jìn)一步加重〔14〕。合并肝硬化患者多伴有彌漫型肝損害，導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，可能出現(xiàn)感染、腹水等情況，導(dǎo)致患者組織修復(fù)能力減弱，術(shù)后發(fā)生腸瘺的可能性較大〔15〕。建議針對合并肝硬化患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥評估，糾正相應(yīng)指標(biāo)，盡量減少術(shù)后腸瘺發(fā)生。營養(yǎng)狀況不良者可伴有貧血、低蛋白血癥，導(dǎo)致患者凝血時間較長，血液循環(huán)功能較差；且血液攜氧能力較差，組織血氧供應(yīng)不足可導(dǎo)致切口愈合緩慢，極易出現(xiàn)出血、吻合口瘺等情況〔16,17〕。建議術(shù)前評估患者營養(yǎng)狀況，針對營養(yǎng)不良者，給予腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，幫助患者調(diào)整營養(yǎng)狀況，提高患者對手術(shù)的耐受性。BillroNh Ⅱ式吻合術(shù)常采用結(jié)腸前吻合，但術(shù)后因吻合角度、吻合口大小、輸入段長短等問題極易引起吻合口機械性梗阻、輸入段梗阻等問題，導(dǎo)致?lián)Q則會殘胃腔后壁收到持續(xù)性損害，易引起腸瘺〔18〕。建議在患者解剖結(jié)構(gòu)滿足條件時，可優(yōu)先選擇BillroNh Ⅰ式吻合術(shù)；若腫瘤切緣不足，可采用Roux-en-Y式吻合術(shù)，其更接近人體生理解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥相對較少。

綜上所述，老年原發(fā)性胃癌患者LO后發(fā)生腸瘺受合并糖尿病、肝硬化、術(shù)前營養(yǎng)狀況、消化道重建方式等因素影響。建議臨床針對上述因素進(jìn)行針對性干預(yù)，以降低老年原發(fā)性胃癌患者LO后腸瘺發(fā)生率。