蛋白A免疫吸附治療肺移植術(shù)后新生DSA介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)

徐鈺 練巧燕 陳奧 王曉華 徐鑫 何建行 巨春蓉

據(jù)國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，約有1/3的肺移植受者術(shù)后1年內(nèi)至少發(fā)生1次急性排斥反應(yīng)[1]，其中急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)（acute cellular rejection，ACR）最為常見(jiàn)，但隨著組織病理學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)檢查以及供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）的檢出率也不斷提高。AMR不僅可以直接導(dǎo)致受者死亡，也是遠(yuǎn)期出現(xiàn)慢性移植肺功能障礙（chronic lung allograft dysfunction，CLAD）的主要危險(xiǎn)因素[1]。

國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)已明確AMR的定義及診斷，但其治療方案仍未形成共識(shí)，各個(gè)移植中心的管理策略不同。目前AMR的病死率仍較高，為了進(jìn)一步探討肺移植術(shù)后AMR的有效治療策略，本研究回顧性分析了1例急性AMR的診療經(jīng)過(guò)，以期為肺移植術(shù)后AMR的治療提供參考。

1 臨床資料

患者，女，37歲。因“氣促3年余，加重5個(gè)月”于2018年9月收入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，入院后被診斷為“系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)性終末期間質(zhì)性肺病”?；颊哂昧Ψ位盍浚╢orced vital capacity，F(xiàn)VC）及一氧化碳彌散量（diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO）6個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)10%，6 min步行試驗(yàn)中，脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）下降至88%以下，步行距離＜250 m，右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓[平均肺動(dòng)脈壓為32 mmHg（10 mmHg =1.33 kPa），肺毛細(xì)血管楔壓為20 mmHg，肺血管阻力為2.9 WU]，有肺移植指征，無(wú)肺移植手術(shù)的相關(guān)禁忌證。受者術(shù)前行群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）檢測(cè)提示PRA Ⅰ類為11%，Ⅱ類為陰性。本中心選擇供者時(shí)避開(kāi)了受者預(yù)存抗體所針對(duì)的抗原位點(diǎn)[參照美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校組織配型中心的人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）Ⅰ類抗原氨基酸殘基配型標(biāo)準(zhǔn)]，同時(shí)根據(jù)上述國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，PRA＜20%無(wú)需進(jìn)行脫敏治療，因此本例受者術(shù)前未進(jìn)行脫敏治療。

患者于2018年10月6日在全身麻醉下施行同種異體右肺移植術(shù)，予抗胸腺細(xì)胞球蛋白免疫誘導(dǎo)治療[1.5 mg/（kg·d），共5次]，甲潑尼龍、他克莫司、嗎替麥考酚酯免疫維持治療，定期監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，根據(jù)治療藥物監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，術(shù)后早期目標(biāo)濃度維持在10～15 ng/mL。按照本中心方案，肺移植受者圍手術(shù)期常規(guī)予以美羅培南、伏立康唑、更昔洛韋進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。術(shù)后受者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，并于術(shù)后2 d成功拔除氣管插管改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后3 d轉(zhuǎn)入普通病房，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，可脫氧在病房活動(dòng)。

術(shù)后13 d受者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)疲乏無(wú)力，胸悶，咳嗽、咳多量白色稀薄痰，后出現(xiàn)氣促，且氣促呈進(jìn)行性加重，動(dòng)脈血氧分壓下降至53 mmHg，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為Ⅰ型呼吸衰竭，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至需持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，氧合指數(shù)下降至148 mmHg。行PRA檢測(cè)提示PRA Ⅰ類為58%，并出現(xiàn)新生DSA（de novoDSA，dnDSA），其位點(diǎn)為A24：02，平均熒光強(qiáng)度（mean fluorescence intensity，MFI）值為2 110。胸部X線和CT檢查提示右側(cè)移植肺滲出灶較前明顯增多（圖1～2）。由于該受者無(wú)法耐受病理活組織檢查（活檢），故根據(jù)肺移植Banff標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除其他引起呼吸衰竭因素，擬診為（可能）AMR。立即進(jìn)行了2個(gè)周期的血漿置換，但受者出現(xiàn)凝血功能障礙，引起嚴(yán)重的鼻腔前庭出血，遂改為蛋白A免疫吸附治療。免疫吸附采用蛋白A免疫吸附柱（廣州康盛生物），1次治療處理血漿量為2～3倍預(yù)計(jì)血漿量，根據(jù)治療3 d后受者IgG水平及DSA下降程度決定療程，本例受者治療頻率為隔日1次，一共3次。治療過(guò)程：由于受者有出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝劑選擇枸櫞酸進(jìn)行體外抗凝，分離血漿以30～40 mL/min的流速進(jìn)入吸附柱，吸附時(shí)間為10～20 min，吸附6個(gè)循環(huán)為1次治療，吸附循環(huán)為預(yù)沖-吸附-回漿-洗脫-平衡-再預(yù)沖，治療期間受者耐受性良好，沒(méi)有出現(xiàn)凝血功能障礙以及過(guò)敏等不良反應(yīng)。免疫吸附的同時(shí)給予甲潑尼龍[10 mg/（kg·d），連續(xù)3 d]靜脈注射，靜脈注射免疫球蛋白（100 mg/kg）封閉抗體，并聯(lián)合利妥昔單抗（375 mg/m2）靜脈滴注。經(jīng)過(guò)以上綜合治療后受者氣促、咳嗽等癥狀明顯改善，PRA和DSA持續(xù)下降，術(shù)后16 d PRA為43%，DSA MFI值為776，術(shù)后20 d復(fù)查PRA為45%，DSA MFI值為0。術(shù)后45 d，受者移植肺功能恢復(fù)正常，順利康復(fù)出院。術(shù)后1年復(fù)診，受者一般情況良好，生活質(zhì)量理想，復(fù)查PRA Ⅰ類為5%，Ⅱ類為陰性，未出現(xiàn)DSA。

圖1 肺移植受者的胸部X線表現(xiàn)Figure 1 Chest X-ray findings of the lung transplant recipient

圖2 肺移植受者胸部CT表現(xiàn)Figure 2 Chest CT findings of the lung transplant recipient

2 討 論

肺移植是終末期肺病唯一有效的治療手段，而AMR作為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響受者的生存率[3-4]。早期對(duì)AMR的認(rèn)識(shí)是基于超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，但隨著移植術(shù)前供、受者HLA交叉配型技術(shù)的進(jìn)步，實(shí)體器官移植術(shù)后的超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低。然而，急性或慢性AMR成為目前臨床上的挑戰(zhàn)，其中急性AMR不僅可以直接導(dǎo)致受者早期死亡，也是遠(yuǎn)期出現(xiàn)CLAD的高危因素[5-6]。

本例受者術(shù)前PRA Ⅰ類為11%，本中心初始篩選供肺時(shí)對(duì)供、受體HLA進(jìn)行配型，并避開(kāi)了受者體內(nèi)預(yù)存抗體所針對(duì)的抗原位點(diǎn)，這也是避免超急性排斥反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。然而AMR的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，本例受者為中年女性，有多次妊娠史，且原發(fā)病為自身免疫性疾病，多項(xiàng)研究證明以上因素均會(huì)增加受者體內(nèi)預(yù)先存在針對(duì)供體HLA產(chǎn)生抗體的風(fēng)險(xiǎn)[7-10]。術(shù)前PRA陽(yáng)性及術(shù)后產(chǎn)生dnDSA均會(huì)增加AMR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9,11-12]。肺移植術(shù)后受者體內(nèi)產(chǎn)生dnDSA不僅會(huì)影響受者生存率，同時(shí)也是導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng)的主要危險(xiǎn)因素。研究表明，出現(xiàn)dnDSA的肺移植受者術(shù)后1年生存率不超過(guò)20%[13]。

AMR的免疫應(yīng)答過(guò)程主要為受者的免疫系統(tǒng)識(shí)別移植物中存在的供者主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC），誘導(dǎo)B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生DSA，從而引起免疫反應(yīng)[14]。研究證實(shí)，MHC可以通過(guò)補(bǔ)體依賴機(jī)制（經(jīng)典和凝集素途徑）和不伴有C4d沉積機(jī)制（替代途徑）引發(fā)炎癥反應(yīng)并損傷移植物。而補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活和膜攻擊復(fù)合體的形成則被認(rèn)為是AMR引起移植物損傷的主要驅(qū)動(dòng)因素[15]?？贵wFc片段與白細(xì)胞上的Fc-受體結(jié)合，引發(fā)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，上調(diào)細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)并損傷移植物[16-17]。結(jié)合本例受者原發(fā)病為自身免疫性疾病，移植術(shù)前體內(nèi)已經(jīng)存在預(yù)存抗體，術(shù)后由于抗原暴露刺激，導(dǎo)致抗體水平顯著增加。

隨著AMR相關(guān)檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，其檢出率不斷提高。2017年第14屆Banff同種異體移植病理學(xué)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)化了AMR的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]，規(guī)定臨床型AMR的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）排除其他原因引起的移植肺功能障礙；（2）符合AMR的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；（3）C4d免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性；（4）血清DSA陽(yáng)性。本例受者于肺移植術(shù)后13 d出現(xiàn)了胸悶、氣促，并呈進(jìn)行性加重，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為呼吸衰竭，PRA Ⅰ類為58%，并產(chǎn)生了dnDSA，由于受者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，無(wú)法耐受支氣管鏡檢查獲取肺組織，因此未獲得病理組織學(xué)結(jié)果。本例受者符合其中2條標(biāo)準(zhǔn)，因此，診斷級(jí)別為（可能）AMR。

治療AMR的主要目標(biāo)是清除已存在的抗體并阻止新生抗體產(chǎn)生。治療策略是中和或去除循環(huán)中的DSA，阻止額外抗體的形成，封閉現(xiàn)存抗體，以及改善抗體介導(dǎo)的組織損傷[19-20]。此外，目前臨床上其它探索性的治療手段包括蛋白酶抑制劑（硼替佐米和卡非佐米）、補(bǔ)體抑制劑（依庫(kù)麗單抗）等[21-24]。

本例受者擬診為AMR后，在免疫維持方案的基礎(chǔ)上，立即予以相應(yīng)治療。首先進(jìn)行血漿置換，通過(guò)血漿置換，可以從循環(huán)中有效去除現(xiàn)存的DSA，并減少補(bǔ)體分裂產(chǎn)物的沉積[25]；由于受者出現(xiàn)凝血功能障礙，遂改為蛋白A免疫吸附治療，其作為治療AMR的新方法，能夠通過(guò)高親和力吸附器從分離的血漿中選擇性地去除免疫球蛋白，而無(wú)需同時(shí)替換新鮮的冷凍血漿或白蛋白溶液，避免了白蛋白和凝血因子等血漿成分的消耗[26]；同時(shí)給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，以阻斷抗體介導(dǎo)的同種異體移植物損傷[9]；給予免疫球蛋白，中和DSA、引起B(yǎng)細(xì)胞凋亡并抑制補(bǔ)體激活[27]；聯(lián)合利妥昔單抗清除B細(xì)胞，防止DSA再生[28]。

本例受者初始采用血漿置換后出現(xiàn)嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)。血漿置換作為AMR的一線治療方法，其原理是通過(guò)膜分離或離心的方式將血液有形成分和血漿分離，丟棄血漿并補(bǔ)充冰凍血漿和（或）白蛋白，但存在一些局限性：（1）需要輸入外源性血漿，會(huì)增加過(guò)敏反應(yīng)或交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；（2）造成白蛋白和凝血因子等血漿成分的丟失；（3）可能會(huì)降低血藥濃度，影響藥物的療效。因此，臨床需要一種特異性更高且不依賴于血漿的抗體清除方案，免疫吸附治療應(yīng)運(yùn)而生。

免疫吸附是近年來(lái)興起的針對(duì)AMR的治療方法，早在2001年，B?hmig等[29]就報(bào)道了蛋白A免疫吸附在腎移植受者AMR中的療效。目前免疫吸附已廣泛用于腎臟疾病、風(fēng)濕性疾病領(lǐng)域[30-32]。其中蛋白A免疫吸附是目前最常用的一種免疫吸附技術(shù)，但在肺移植中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。蛋白A免疫吸附的核心成分是A蛋白，它是一種葡萄球菌細(xì)胞壁抗原，為單鏈多肽，其氨基末端有4個(gè)高度類同的Fc結(jié)合區(qū)，可與血漿中致病抗體，尤其是IgG型抗體的Fc段結(jié)合，降低血液中IgG濃度，從而達(dá)到快速消除血循環(huán)中DSA的作用。相對(duì)于血漿置換，蛋白A免疫吸附技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不依賴于血漿供應(yīng)，可以及時(shí)獲取，提高治療效率；（2）避免了交叉感染和過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受性更好；（3）抗體吸附的特異性更高，能保留血漿中的有益成分，并有效清除致病性抗體[26]。

本例受者肺移植術(shù)后康復(fù)過(guò)程中突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，PRA急劇上升，并出現(xiàn)dnDSA，綜合臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)指標(biāo)，按照國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，疑診AMR，在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上加用蛋白A免疫吸附治療，有效去除受者循環(huán)血液中的DSA，減輕靶器官損害，成功治愈AMR，且后續(xù)隨訪，遠(yuǎn)期治療效果理想。其中，血漿置換和免疫吸附均能有效去除受者循環(huán)血液中的DSA，但后者抗體吸附的特異性更高，同時(shí)避免交叉感染和過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn)，可以作為肺移植術(shù)后AMR的治療措施之一。