術(shù)后首次MELD評分及其衍生評分對肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的預(yù)測價值

賴曼 王鑫 姚勤偉 劉海霞 許瀛 何莉 栗光明

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高，往往合并其他器官功能損傷或障礙，肝移植是指南推薦的中晚期肝衰竭最有效的治療手段，是肝衰竭患者的挽救性治療措施[1-2]。有效預(yù)測肝衰竭患者的術(shù)后早期生存率可以加強預(yù)后不佳患者的圍手術(shù)期管理，因此人們開發(fā)了眾多預(yù)測模型用于評估肝移植受者預(yù)后。其中術(shù)后終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分可以預(yù)測患者病死率及肝移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也誕生了許多MELD相關(guān)的衍生評分，如MELD聯(lián)合血清鈉（MELD-Na）評分、MELD聯(lián)合血乳酸（MELD-Lac）評分等，本文主要對術(shù)后首次MELD評分及相關(guān)衍生評分對于肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的預(yù)測價值進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的行肝移植術(shù)的135例肝衰竭患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后28 d的生存情況分為早期生存組（110例）和早期死亡組（25例），早期生存組中，男87例，女23例，原發(fā)病包括乙型病毒性肝炎（乙肝）59例、丙型病毒性肝炎（丙肝）7例、酒精性肝病25例、藥物性肝病7例、其他12例；早期死亡組中，男12例，女13例，原發(fā)病包括乙肝15例、丙肝4例、酒精性肝病3例，藥物性肝病2例、其他1例。肝衰竭診斷標準參見《肝衰竭診治指南（2018年版）》[3]。

1.2 研究方法

收集所有患者的一般資料和手術(shù)前、后相關(guān)實驗室檢測指標，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TB）、凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）、凝血酶原時間國際標準化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）等?；颊咝g(shù)后回到重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）進行首次MELD評分、MELD-Na評分和MELD-Lac評分，分別按以下公式進行計算：MELD評分=3.8×ln［TB（mg/dL） ］ +11.2×ln（PT-INR）+9.6×ln［血清肌酐（mg/dL）］+6.4×病因（0：膽汁性或酒精性；1：其他原因）[4]；MELD-Na評分=MELD評分+1.59×（135-Na+），當血清Na+水平＞135 mmol/L時按135 mmol/L計算，當血清Na+水平＜120 mmol/L時按120 mmol/L計算，當血清Na+水平為120～135 mmol/L 時按實際數(shù)值計算[5]；MELD-Lac評分 =5.68×ln[乳酸（mmol/L）]+0.64×MELD評分+2.68[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，比較用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定MELD評分、MELD-Na評分與MELD-Lac評分對肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率預(yù)測的最佳截取值，計算3種評分的預(yù)測靈敏度及特異度，以評價不同評分預(yù)測肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的能力，采用Delong 檢驗比較3種評分的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者術(shù)前MELD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后首次MELD評分、MELD-Na評分、MELD-Lac評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＜0.05，表1）。兩組患者其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients between the two groups

2.2 三種評分對肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的預(yù)測能力

術(shù)后首次MELD評分、MELD-Na評分、MELDLac評分預(yù)測肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的AUC分別為0.653 [95%可信區(qū)間（confidence interval，CI） 0.515～0.792]、0.648（95%CI0.514～0.781）、0.809 （95%CI0.718～0.900），最佳截取值分別為18.09、18.09、19.97，約登指數(shù)分別為0.398、0.380、0.525，靈敏度分別為0.680、0.680、0.840，特異度分別為0.720、0.700、0.690。

MELD評分與MELD-Na評分預(yù)測肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MELD-Lac評分預(yù)測肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的AUC大于MELD評分和MELD-Na評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1，均為P＜0.05）。表明術(shù)后首次MELD評分及MELD-Na評分對于肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率預(yù)測能力一般，術(shù)后首次MELD-Lac評分對肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率具有較高的預(yù)測價值。

圖1 三種評分預(yù)測肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的ROC曲線Figure 1 ROC curves of three scores for predicting early survival rate after liver transplantation in patients with liver failure

3 討 論

準確評估肝衰竭患者肝移植預(yù)后，可以為受者的圍手術(shù)期管理和治療提供參考，提高生存率。因此迫切需要一種可靠的預(yù)測肝移植預(yù)后的風(fēng)險評估工具，基于此，本研究比較了MELD評分及其衍生評分在肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率中的預(yù)測價值。

MELD評分包含了肝病的相關(guān)主要指標，TB及PT-INR可以分別用于代表肝臟的代謝及合成功能，血清肌酐可以代表肝臟疾病的肝外表現(xiàn)，隨后被驗證可以作為不同終末期肝病患者群體生存的準確預(yù)測指標[7]。MELD評分最初是用于預(yù)測門靜脈高壓并發(fā)癥患者的生存率，后被廣泛應(yīng)用于預(yù)測各種肝病嚴重程度并有效評估患者死亡風(fēng)險[8-9]。2006年后基于移植中心的分配政策被MELD分配系統(tǒng)取代，用于確定移植等待名單上患者的器官分配優(yōu)先級[10]。但遺憾的是，術(shù)前MELD評分并不能很好地預(yù)測肝移植術(shù)后受者的病死率[11-13]，本文對肝衰竭肝移植受者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)早期生存組及早期死亡組的術(shù)前MELD評分差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往文獻報道相一致。

術(shù)后MELD評分可以很好地預(yù)測肝移植受者的短期和長期生存率，還可以預(yù)測原發(fā)性移植物失功等嚴重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15]。Kim等[14]發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后14 d的MELD評分是合適的肝移植短期預(yù)后預(yù)測因子。Khandoga等[16]發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后14 d的MELD評分可以評估患者1年內(nèi)生存率，而術(shù)后7 d的MELD評分對于移植物失功的預(yù)測價值最佳。Pommergaard等[15]則發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后1～5 d的MELD評分與術(shù)后6～30 d肝移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著相關(guān)。Wagener等[17]則報道肝移植術(shù)后5 d的MELD評分是術(shù)后90 d移植失敗的預(yù)測因子。然而，MELD評分未考慮與終末期肝病患者短期預(yù)后不良相關(guān)的一些指標，比如女性、血清肌酐和PT-INR 的實驗室間變異性，仍有15%～20% 的患者無法通過MELD評分準確預(yù)測生存率[18-19]。2006年由Biggins等提出新的改良 MELD 評分——MELD-Na評分可用于評估肝硬化患者疾病嚴重程度和區(qū)分治療干預(yù)措施，并預(yù)測肝硬化相關(guān)病死率[20]。既往文獻表明，在肝移植時或等待移植過程中，血清鈉＜126 mmol/L是術(shù)后不良預(yù)后的危險因素[21]。也有建議使用MELD-Na評分替代MELD評分進行器官分配，使用MELD-Na評分進行肝臟分配很可能會降低等待移植患者的病死率[22]。

2014年Cardoso等提出了將乳酸納入的MELDLac評分。大量急性事件（例如休克、敗血癥、心臟驟停、外傷、癲癇發(fā)作、缺血、糖尿病酮癥酸中毒、硫胺素缺乏、肝衰竭和中毒）可以檢測到高乳酸血癥，可能與病死率增加有關(guān)[23-24]。對于急性肝衰竭患者，入院時的乳酸水平可以可靠地預(yù)測其生存率[25]。對于慢性肝病患者，MELD-Lac評分是其住院病死率的客觀預(yù)測指標，入住ICU時的乳酸水平每增加1 mmol/L，病死率增加8%[26-28]。圍手術(shù)期乳酸水平高和乳酸清除率降低與肝切除術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率增加亦有關(guān)[29]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝移植相關(guān)的缺血-再灌注損傷影響線粒體功能和生物能量學(xué)，可導(dǎo)致肝移植受者血乳酸水平升高，因此乳酸水平或乳酸清除率可用于預(yù)測肝移植術(shù)后的原發(fā)性移植物功能障礙等早期并發(fā)癥[30-32]。本研究通過比較術(shù)后首次MELD評分、MELD-Na評分和MELD-Lac評分預(yù)測肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率的AUC發(fā)現(xiàn)，MELD評分和MELD-Na評分的預(yù)測準確性較低，MELD-Lac評分具有較高的預(yù)測準確性。

綜上所述，術(shù)后首次MELD評分、MELD-Na評分對于肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率預(yù)測能力一般，而術(shù)后首次MELD-Lac評分是肝衰竭患者肝移植術(shù)后早期生存率更為可靠的預(yù)測指標。