同種異體復(fù)合組織移植Banff移植病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)展

熊艷 葉啟發(fā) 孔凡華 郭暉

同種異體復(fù)合組織移植（composite tissue allotransplantation，CTA）是一門新興的用于治療功能性組織或肢體缺損的移植學(xué)科，由于絕大多數(shù)CTA為帶血管的移植物，因此也稱為帶血管的復(fù)合組織移植（vascularized composite allotransplantation，VCA）。CTA/VCA的移植物包含同種異體的皮膚、皮下組織、骨骼、肌肉、神經(jīng)和血管等兩種或多種組織結(jié)構(gòu)成分。與腎臟、肝臟、心臟、肺臟和胰腺移植等實(shí)體器官移植（solid organ transplantation，SOT）不同，大多數(shù)CTA/VCA移植物中帶有皮膚組織，由于皮膚組織是抗原性最強(qiáng)的免疫成分，因此大多數(shù)CTA/VCA移植物均經(jīng)歷不同程度的急性排斥反應(yīng)。截至目前，基于CTA/VCA移植例數(shù)仍較少、缺乏多中心的協(xié)作研究以及仍缺乏包括其C4d染色在內(nèi)的抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）的診斷依據(jù)等多種原因，僅在2007年Banff移植病理學(xué)會(huì)議（以下簡稱“Banff會(huì)議”）中制訂了對CTA/VCA急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍缺乏針對其AMR和慢性排斥反應(yīng)的完善診斷體系。本文就CTA/VCA的排斥反應(yīng)等病理學(xué)特征、2007年Banff診斷標(biāo)準(zhǔn)及其研究進(jìn)展予以綜述，以期為CTA/VCA的排斥反應(yīng)及其他并發(fā)癥的診斷及治療提供參考。

1 同種異體復(fù)合組織移植病理學(xué)研究的歷史

1.1 同種異體復(fù)合組織移植的研究歷程

CTA/VCA中的移植物包括了來自機(jī)體外胚層和中胚層的、由多個(gè)組織成分構(gòu)成的機(jī)體結(jié)構(gòu)組織[1]。CTA/VCA的術(shù)語于1960年由Kleinert和Peacock率先提出。CTA/VCA包含皮膚、皮下組織、骨骼、肌肉、神經(jīng)、血管等兩種或兩種以上組織結(jié)構(gòu)的同種異體移植。與心臟、肝臟、腎臟和肺臟移植等SOT不同，CTA/VCA的治療目的是彌補(bǔ)患者的機(jī)體缺損和改善生活質(zhì)量，而前者是指解剖和組織結(jié)構(gòu)相對完整的整體器官移植，其治療的目的是挽救患者的生命[2]。

最早的CTA/VCA記載可以溯源到公元348年的“黑腿的傳說”，即圣人斯科姆斯（Saints Cosmos）和達(dá)米安（Damien）用一個(gè)逝者的腿替換了患者的腿，該傳說常被引用為CTA/VCA中第1個(gè)具有里程碑的歷史事件。后續(xù)在歐洲文藝復(fù)興時(shí)期，1596年意大利的Gaspare Tagliacozzi報(bào)道了將1名奴隸的鼻子移植給其主人，然后用自體前臂組織再造了自己的鼻子，前面的異體移植手術(shù)失敗，但后面的自體移植手術(shù)成功了。在第二次世界大戰(zhàn)期間，Peter Medawar等領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開創(chuàng)性地利用皮膚和其他結(jié)構(gòu)給戰(zhàn)爭中遭受嚴(yán)重?zé)齻氖勘M(jìn)行重建移植，這被認(rèn)為是現(xiàn)代CTA/VCA的開創(chuàng)性嘗試。1963年，Gilbert等進(jìn)行了第1例同種異體手部移植，但是由于缺乏強(qiáng)效的免疫抑制治療，3周后受者發(fā)生排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植失敗。強(qiáng)效免疫抑制劑的缺乏一度嚴(yán)重阻礙了CTA/VCA的發(fā)展，隨著20世紀(jì)80年代以來，新的免疫抑制劑的出現(xiàn)，尤其是環(huán)孢素和他克莫司的臨床應(yīng)用，使得SOT 得以廣泛開展，也促進(jìn)了CTA/VCA的臨床研究[3]。尤其是在動(dòng)物肢體的同種異體移植實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，1998年法國里昂Dubernard等成功實(shí)施了首例同種異體手部移植，緊接著美國的Jones等和中國裴國獻(xiàn)等也開展了此類手術(shù)，同種異體手部移植的成功開展極大地推動(dòng)了CTA/VCA的進(jìn)展。2005年法國Dubernard等首例手部移植的完成者再次實(shí)施了首例人部分面部移植，中國學(xué)者易成剛和郭樹忠等于2006年4月成功完成了第2例人部分頜面部移植，此后Lantieri等報(bào)道法國巴黎又完成第3例手術(shù)，Siemionow等報(bào)道美國開展第4例手術(shù)。面部復(fù)合組織移植術(shù)的臨床成功標(biāo)志著CTA/VCA獲得了重大突破，成為當(dāng)時(shí)移植學(xué)研究的熱點(diǎn)。隨后也陸續(xù)開展了喉部移植和膝關(guān)節(jié)移植等不同類型的CTA/VCA。截止至2021年，全球已實(shí)施45例面部移植和120例上肢移植[4]，其移植技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療、免疫抑制方案、移植受者心理和相應(yīng)的倫理學(xué)問題都得到更深入的研究和探討。

1.2 復(fù)合組織移植的病理學(xué)研究簡史及Banff活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究歷程

由于大多數(shù)CTA/VCA移植物中帶有皮膚組織，移植術(shù)后的急性排斥反應(yīng)是導(dǎo)致CTA/VCA移植失敗及其移植物失功的首要障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CTA/VCA術(shù)后1年內(nèi)約85%的移植物至少經(jīng)歷1次急性的皮膚排斥反應(yīng)，56%的移植物經(jīng)歷了多次的急性排斥反應(yīng)[5]。帶有皮膚的CTA/VCA移植物與SOT移植物顯著不同在于，其皮膚組織不僅易引發(fā)急性排斥反應(yīng)，同時(shí)其外觀變化有助于肉眼識(shí)別和提示急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而幫助提示實(shí)施皮膚活組織檢查（活檢）以明確診斷急性排斥反應(yīng)，因此CTA/VCA移植物中的皮膚排斥反應(yīng)的組織病理學(xué)特征成為首要的關(guān)注點(diǎn)。經(jīng)過不同移植中心各自的手部移植、面部移植和腹壁移植后的臨床和病理學(xué)觀察，在2006年之前陸續(xù)提出了4種不同的移植皮膚急性排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1991年首屆Banff會(huì)議經(jīng)過研討后制訂了移植腎排斥反應(yīng)的Banff活檢病理學(xué)診斷分類及評分標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“Banff標(biāo)準(zhǔn)”），隨后移植肝、心臟、胰腺和肺臟等移植器官排斥反應(yīng)的活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也逐漸納入Banff會(huì)議的討論范疇，并經(jīng)過歷屆會(huì)議予以討論和不斷更新。這些Banff標(biāo)準(zhǔn)的制訂和不斷更新為臨床明確診斷及報(bào)告、國際交流和臨床多中心協(xié)作研究提供了客觀的組織病理學(xué)診斷及其病變程度的評分標(biāo)準(zhǔn)。在2007年第9屆Banff會(huì)議上，由來自不同CTA/VCA移植中心的臨床和病理學(xué)家對41例含有皮膚組織的CTA/VCA移植物（包括28例手部移植、9例腹壁移植、3例面部移植和1例膝關(guān)節(jié)移植）的病理學(xué)觀察予以討論和總結(jié)，提出CTA/VCA的皮膚急性排斥反應(yīng)病理學(xué)診斷的2007年Banff診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“2007年Banff標(biāo)準(zhǔn)”）[6]。這一標(biāo)準(zhǔn)對明確診斷CTA/VCA的急性排斥反應(yīng)尤其是急性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（T cell-mediated rejection，TCMR）提供了良好的依據(jù)。隨著AMR致病機(jī)制的逐漸明確及其診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立，部分CTA/VCA移植中心對個(gè)別AMR病例進(jìn)行了研究，但由于在移植腎、移植心臟等SOT移植物中診斷AMR的病理學(xué)特征并未能完全轉(zhuǎn)化到CTA/VCA的診斷中，而且AMR的診斷標(biāo)志物C4d染色在CTA/VCA中的意義仍未能明確，因此其AMR的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未建立；同時(shí)由于長期存活的CTA/VCA移植物病例數(shù)仍有限，雖然借鑒已知的SOT移植物中的慢性排斥反應(yīng)病變特征已經(jīng)觀察到了一些包括血管內(nèi)膜增厚及狹窄等CTA/VCA的慢性排斥反應(yīng)病變，但其活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)依然尚未建立?？梢姡m然CTA/VCA的排斥反應(yīng)特征已經(jīng)在臨床、組織細(xì)胞和分子水平上進(jìn)行了部分研究，并建立了初步的皮膚排斥反應(yīng)的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而，包括AMR和慢性排斥反應(yīng)這兩個(gè)主要的并發(fā)癥，以及包括移植后感染、移植物抗宿主反應(yīng)（graft-versus-host reaction，GVHR）等多種并發(fā)癥與排斥反應(yīng)混合存在，因此，CTA/VCA術(shù)后排斥反應(yīng)的診斷仍然面臨許多難題，也希望隨著近年CTA/VCA例數(shù)的逐漸增多，排斥反應(yīng)免疫學(xué)機(jī)制的日益揭示以及新診斷手段的應(yīng)用，相應(yīng)CTA/VCA的Banff標(biāo)準(zhǔn)得以進(jìn)一步更新和完善。

2 同種異體復(fù)合組織移植的免疫學(xué)特征

到目前為止，全世界已經(jīng)進(jìn)行了超過100余例上肢移植和超過40例面部移植[7]。與SOT相比，CTA/VCA具有移植物組織學(xué)上的顯著異質(zhì)性，即移植物是由不同的組織類型（如皮膚、肌肉、骨骼、骨髓、淋巴結(jié)、神經(jīng)和肌腱等）組成，并產(chǎn)生不同的移植免疫原性。CTA/VCA移植物的免疫反應(yīng)，無論是急性排斥反應(yīng)還是慢性排斥反應(yīng)，均有著較為強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)程度[8]。因此，有必要通過整合CTA/VCA移植物中不同組織成分的特性來加深對其免疫特征的分析和把握。從免疫學(xué)的角度來看，相較于SOT，CTA/VCA所具有的免疫學(xué)特征包括：（1）CTA/VCA移植物中的部分成分具有高度的抗原性，其中的皮膚組織是最具抗原性的移植組織，皮膚移植后可引起強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)[9]，因此CTA/VCA術(shù)后需要更大劑量的、甚至可能引起不良反應(yīng)劑量的免疫抑制劑來預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生，前期的移植動(dòng)物模型研究也支持這一結(jié)論。當(dāng)然，隨著新型的、更強(qiáng)效且毒性更低的免疫抑制劑如他克莫司等的臨床應(yīng)用，CTA/VCA排斥反應(yīng)的發(fā)生率顯著下降。（2）CTA/VCA移植物大多位于體表，移植術(shù)后其并發(fā)癥易于通過肉眼直觀發(fā)現(xiàn)，且并發(fā)癥類型相對單一，主要為急性排斥反應(yīng)，這也是在CTA/VCA中可以利用以及時(shí)診斷急性排斥反應(yīng)的一個(gè)有利方面。（3）CTA/VCA移植物在骨髓含量方面與其他SOT移植物不同，其有時(shí)攜帶較為完整的骨骼或骨髓成分，含有骨髓和淋巴組織成分的移植物更易發(fā)生GVHR，從而增加了術(shù)后免疫抑制治療的難度。（4）CTA/VCA與SOT的另一個(gè)主要區(qū)別是暴露在外界環(huán)境中的相對水平的差異[10]。例如，肺和小腸移植，由于與外環(huán)境相通而容易受到細(xì)菌、病毒或真菌感染，這些感染因素成為移植物獲得較高長期存活率和移植成功率的阻礙因素。相比于SOT，CTA/VCA也可能由于持續(xù)的環(huán)境暴露而受到感染，特別是當(dāng)皮膚成分的完整性因移植排斥反應(yīng)和（或）其它損傷因素而受到損害時(shí)。盡管CTA/VCA受者免疫功能受到抑制，并且作為移植后的低免疫狀態(tài)人群，易于發(fā)生移植后的機(jī)會(huì)性感染，但現(xiàn)有的研究也顯示環(huán)境暴露似乎并不會(huì)增加這些CTA/VCA移植物的感染發(fā)生率，目前尚未見嚴(yán)重感染的病例報(bào)道。

3 同種異體復(fù)合組織移植的主要病理學(xué)特征及其意義

1980年，Dvorak等對CTA/VCA移植皮膚排斥反應(yīng)的初步觀察表明，移植物內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞是免疫反應(yīng)的關(guān)鍵靶點(diǎn)，排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為血管損傷及其慢性損傷后所致移植物的缺血性損傷。其研究結(jié)論中進(jìn)一步的證據(jù)表明，隨著這些血管病變，T細(xì)胞的主要亞群[CD4+（輔助性T細(xì)胞）和CD8+（細(xì)胞毒性T細(xì)胞）]均浸潤皮膚組織，并形成袖套狀的血管周圍炎。這些淋巴細(xì)胞最終由真皮浸潤擴(kuò)展進(jìn)入表皮，導(dǎo)致表皮細(xì)胞損傷。

在組織病理學(xué)診斷上，與SOT類似，其TCMR主要通過觀察移植物組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤來確定。在CTA/VCA的TCMR中，其淋巴細(xì)胞浸潤往往呈一定的累及順序，包括移植物內(nèi)的血管系統(tǒng)、真皮及其皮膚附屬器再到表皮等。其急性TCMR主要依據(jù)CTA/VCA移植物真皮組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤、血管周圍炎、皮膚附屬器炎癥（如毛囊炎）和表皮組織損傷予以診斷及程度評分。在這些活檢的病理學(xué)改變之前，及時(shí)通過肉眼發(fā)現(xiàn)皮膚等移植物外觀的異常，是及早發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的有力手段。

3.1 移植皮膚組織的外觀變化

CTA/VCA移植物大多位于體表，移植術(shù)后其移植皮膚組織在出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí)易于通過肉眼直觀發(fā)現(xiàn)，這是CTA/VCA中可作為及時(shí)診斷急性排斥反應(yīng)的一個(gè)有利特征。以手部移植為例，其術(shù)后皮膚急性排斥反應(yīng)的特征為手掌掌側(cè)出現(xiàn)局灶斑片狀皮疹或紅色丘疹。局部或分散的紅斑通常被認(rèn)為是早期急性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。中度急性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為粉紅色紅斑，更嚴(yán)重的急性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為鱗狀丘疹或斑塊，不可逆的Ⅳ級急性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為移植皮膚壞死和（或）潰瘍，指甲也出現(xiàn)黃變甚至脫落，由此可以及時(shí)提示急性排斥反應(yīng)的發(fā)生以便及時(shí)進(jìn)行皮膚活檢與進(jìn)一步明確診斷。

3.2 血管周圍炎

血管周圍炎是大多數(shù)CTA/VCA移植物發(fā)生急性排斥反應(yīng)的一個(gè)顯著病理特征。其首先表現(xiàn)為移植物內(nèi)免疫細(xì)胞浸潤在真皮組織內(nèi)的真皮間質(zhì)內(nèi)、血管周圍和與鱗狀上皮交界部位的局灶性或彌漫性浸潤，這些浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，可以混合有中性粒細(xì)胞。在此基礎(chǔ)上，浸潤的炎癥細(xì)胞圍繞在小血管周圍呈“圍管狀浸潤”（圖1A）或“袖套狀浸潤”。血管周圍炎在皮膚的急性排斥反應(yīng)的起始和（或）進(jìn)展中發(fā)揮著重要的作用。1980年，Kanitakis 等[11]對帶血管的皮膚移植排斥反應(yīng)的研究表明，微血管內(nèi)皮是免疫反應(yīng)的關(guān)鍵靶點(diǎn)，排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為血管損傷和缺血性梗死進(jìn)而擴(kuò)展到移植皮膚全層。

圖1 移植皮膚急性排斥反應(yīng)的血管周圍炎和皮膚附屬器炎癥的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 1 Pathological findings of perivascular inflammation and skin adnexal inflammation in acute rejection of skin graft

同時(shí)應(yīng)該注意到，這些變化不僅見于CTA/VCA急性排斥反應(yīng)的早期階段（即炎癥細(xì)胞形成“圍管狀浸潤”或“袖套狀浸潤”），也可見于免疫反應(yīng)介導(dǎo)的皮膚病，如海綿狀皮炎、銀屑病、藥物反應(yīng)、多形性紅斑、昆蟲叮咬和某些病毒感染性皮膚病等，需要予以鑒別。有學(xué)者指出，所有級別的CTA/VCA的急性排斥反應(yīng)表現(xiàn)與各種皮膚?。òㄑ装Y、感染性疾病和一些腫瘤性疾?。┑呐R床病理表現(xiàn)極為相似，強(qiáng)調(diào)了單純依賴臨床病理線索來診斷排斥反應(yīng)是不夠的[11-12]。

3.3 真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤和皮膚附屬器的損傷

真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤早期表現(xiàn)包括真皮組織內(nèi)散在的炎癥細(xì)胞浸潤[6]，進(jìn)而炎癥細(xì)胞擴(kuò)展至真皮內(nèi)各種皮膚附屬器，包括毛囊、汗腺（圖1B）甚至末梢神經(jīng)組織等，出現(xiàn)圍繞在這些皮膚附屬器周圍的炎癥細(xì)胞浸潤。

3.4 表皮損傷

表皮損傷亦是CTA/VCA移植物急性排斥反應(yīng)的一個(gè)重要特征，且與排斥反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)。移植皮膚中不僅出現(xiàn)上述真皮組織內(nèi)不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤、圍管狀血管炎和皮膚附屬器的損傷，而且真皮組織內(nèi)浸潤的淋巴細(xì)胞向表皮層方向進(jìn)一步擴(kuò)展，導(dǎo)致表皮損傷。其病理學(xué)改變包括真皮與上皮交界部位即上皮角的淋巴細(xì)胞浸潤、鱗狀上皮基底部細(xì)胞首先出現(xiàn)空泡變甚至凋亡（apoptosis）或壞死、鱗狀上皮細(xì)胞水腫腫大而呈海綿樣變（spongiosis）及凋亡，甚至個(gè)別鱗狀上皮細(xì)胞因嚴(yán)重水腫呈顯著的囊泡（vesicle）（圖2）；表層鱗狀上皮角化不良（dyskeratosis）甚至鱗狀上皮層全層壞死導(dǎo)致皮膚糜爛甚至脫落[6]。在真皮內(nèi)微血管炎癥損傷被認(rèn)為是急性排斥反應(yīng)啟動(dòng)的跡象，而表皮出現(xiàn)炎癥損傷則提示急性排斥反應(yīng)程度的加重。表皮水腫和海綿狀病變可見于其他因素所致的免疫異常和感染或腫瘤等相關(guān)的許多疾病中，需要注意鑒別。

圖2 移植皮膚急性排斥反應(yīng)的表皮損傷的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 2 Pathological findings of epidermal damage in acute rejection of skin graft

4 同種異體復(fù)合組織移植活檢病理學(xué)診斷的Banff標(biāo)準(zhǔn)

CTA/VCA移植物由不同的組織組成，包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼、神經(jīng)和血管等。由于其具有不同的結(jié)構(gòu)成分，其中尤其是皮膚被認(rèn)為具有較高的免疫原性[13]，因此其具有的免疫原性的總和要比SOT移植物更加強(qiáng)烈，這種高水平的免疫反應(yīng)性被認(rèn)為是目前臨床應(yīng)用的主要障礙[14]。雖然CTA/VCA移植物的皮膚是引起急性排斥反應(yīng)的主要致敏因素，但與此同時(shí)，由于移植皮膚的病變具有良好的可視性，可以迅速提示急性排斥反應(yīng)的發(fā)生并作為皮膚活檢的有利指征。與所有移植物的急性排斥反應(yīng)診斷一樣，其明確診斷需要借助活檢及其病理學(xué)診斷和程度分級，進(jìn)而明確指導(dǎo)臨床治療。由于皮膚位于體表且皮膚活檢（skin punch biopsy）非常安全便捷，因此及時(shí)的皮膚活檢是明確診斷的首要保證。

在CTA/VCA移植物中，由于移植皮膚組織具有良好的可視性及其可獲得性，皮膚活檢已被證明是CTA/VCA排斥反應(yīng)組織病理學(xué)診斷的主要手段。2007年第9屆Banff會(huì)議制訂了CTA/VCA排斥反應(yīng)活檢病理學(xué)診斷的2007年Banff標(biāo)準(zhǔn)，其診斷及分類的重點(diǎn)是急性TCMR。目前，Banff 會(huì)議的CTA工作組（Banff CTA Working Group）也正在對該標(biāo)準(zhǔn)予以進(jìn)一步更新和修訂。在2007年Banff 標(biāo)準(zhǔn)中，急性排斥反應(yīng)的評分根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤的強(qiáng)度和部位劃分為5個(gè)等級（表1）。

表1 移植皮膚急性排斥反應(yīng)的Banff分級Table 1 Banff schema for grading acute rejection of skin graft

2007年Banff標(biāo)準(zhǔn)中，急性TCMR分為由正常（0級）到嚴(yán)重（Ⅳ級）5個(gè)級別。其中輕度急性排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為血管周圍淋巴細(xì)胞性炎癥浸潤，并伴有少量真皮浸潤，表皮壞死較罕見；而嚴(yán)重的急性排斥反應(yīng)則表現(xiàn)為復(fù)合組織內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤和廣泛的表皮壞死。對Banff標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級和Ⅱ級急性排斥反應(yīng)的區(qū)分尤其重要。在目前的2007年Banff標(biāo)準(zhǔn)中，這兩種類型之間的主要區(qū)別是“輕度血管周圍炎癥”和“中-重度血管周圍炎癥”，損傷也可波及表皮，以表皮海綿樣變?yōu)樘卣鳌＜毙耘懦夥磻?yīng)的主要組織學(xué)特征是單核細(xì)胞浸潤，其首先出現(xiàn)在真皮血管周圍，然后蔓延到廣泛的真皮組織以及真皮與表皮和（或）皮膚附屬器等結(jié)構(gòu)之間的界面。真皮組織內(nèi)的血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤是中度急性排斥反應(yīng)的典型表現(xiàn)。若該階段的急性排斥反應(yīng)未得到及時(shí)治療，可觀察到表皮角炎癥細(xì)胞浸潤，表皮角部位的基底細(xì)胞凋亡或壞死，導(dǎo)致局灶性真皮-表皮分離。如果排斥反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重的急性排斥反應(yīng)的終末階段表現(xiàn)為表皮壞死及糜爛甚至潰瘍脫落，該階段是不可逆的。然而，關(guān)于皮膚以外的其他成分包括肌腱或肌肉組織是否參與急性排斥反應(yīng)的研究仍然非常有限。

5 同種異體復(fù)合組織移植的排斥反應(yīng)

5.1 抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

由于各移植中心采用的免疫抑制方案不同、術(shù)后觀察時(shí)間不一以及對CTA/VCA的AMR仍缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括CTA/VCA移植物內(nèi)C4d染色的意義仍未明確，一直以來CTA/VCA的AMR相關(guān)研究僅限于個(gè)案報(bào)道，在2007年Banff標(biāo)準(zhǔn)中亦未設(shè)立AMR的診斷類別。關(guān)于AMR的類別及其病變，目前僅限于根據(jù)SOT中的AMR予以推斷或探索性研究的個(gè)案報(bào)道。Chandraker等[15]在1例具有預(yù)致敏因素存在的、45歲女性受者CTA的研究中，在其面部移植手術(shù)當(dāng)日檢測到供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）和交叉配型陽性，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)移植物皮膚出現(xiàn)腫脹和紅斑皮疹，DSA水平也繼續(xù)升高。隨后的移植物活檢顯示移植皮膚中出現(xiàn)2007年Banff標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ級急性排斥反應(yīng)和血管周圍C4d陽性沉積，并且隨病程進(jìn)展為Banff標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅲ級急性排斥反應(yīng)并仍然有C4d沉積，再次檢測的DSA水平也進(jìn)一步呈上升趨勢。該病例為加強(qiáng)對CTA/VCA中AMR的研究及其數(shù)據(jù)收集發(fā)揮了重要的作用。為了更好地定義AMR，仍然需要進(jìn)一步收集更多的臨床信息及其活檢病理學(xué)證據(jù)，包括C4d沉積及其與DSA的關(guān)系，以及血管炎、微血管內(nèi)的中性粒細(xì)胞聚集和微血栓形成以及組織壞死的意義等。關(guān)于C4d作為CTA/VCA中AMR的標(biāo)志物的資料仍然有限，有報(bào)道在發(fā)生AMR的移植動(dòng)物模型研究中，可觀察到較弱的非特異性毛細(xì)血管內(nèi)皮C4d沉積[16]。在一項(xiàng)4例CTA受者術(shù)后7 d至7年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，移植皮膚和黏膜活檢組織內(nèi)均未檢測到C4d[17]。另外，有報(bào)道稱移植物的炎癥性皮膚病中可檢測到C4d沉積，但沒有發(fā)生排斥反應(yīng)[18]。因此，后續(xù)的研究需要更系統(tǒng)地評估C4d在CTA/VCA中的價(jià)值和意義。受者移植前也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的致敏性檢查，包括了解受者有否輸血、妊娠和既往同種異體移植史，受者群體反應(yīng)性抗體檢測、交叉配型、自身抗體、T細(xì)胞和B細(xì)胞的細(xì)胞交叉配型檢測等。

5.2 慢性排斥反應(yīng)

目前還沒有足夠的研究來評估CTA/VCA中的慢性排斥反應(yīng)及其病理學(xué)變化，一方面是病例數(shù)仍然有限，另一方面也有研究認(rèn)為是由于急性排斥反應(yīng)可以通過肉眼及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步的活檢病理學(xué)診斷及其針對性的治療，后續(xù)的慢性排斥反應(yīng)則相應(yīng)減少，因此，雖然CTA/VCA急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率較高，但慢性排斥反應(yīng)仍是罕見事件。因此，2007年Banff標(biāo)準(zhǔn)和2011年關(guān)于多種移植物AMR的研究進(jìn)展報(bào)告中均沒有專門針對CTA/VCA設(shè)立其慢性排斥反應(yīng)的類別[6,19]。慢性排斥反應(yīng)確切的發(fā)病機(jī)制尚未明確，其不僅與免疫因素?fù)p傷直接相關(guān)，而且包括多種非免疫因素的共同參與。既往認(rèn)為其致病機(jī)制和病理學(xué)表現(xiàn)與SOT類似，隨著CTA/VCA例數(shù)的增加、移植物存活時(shí)間的延長及其隨訪研究的加強(qiáng)，其慢性排斥反應(yīng)相應(yīng)的病理學(xué)改變逐漸得以認(rèn)識(shí)，希望在不久的將來可以補(bǔ)充及更新到新的Banff標(biāo)準(zhǔn)中。

盡管與SOT相比，仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)來描述CTA/VCA慢性排斥反應(yīng)的組織病理學(xué)特征，目前在部分臨床病例研究中發(fā)現(xiàn)，其CTA移植物慢性排斥反應(yīng)的病理學(xué)和臨床特征包括移植物內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄、毛發(fā)等皮膚附屬物萎縮脫落、指甲角質(zhì)改變、皮膚深層組織和肌肉組織等萎縮和纖維化等。但法國里昂的研究小組分別對4例雙側(cè)手移植受者術(shù)后進(jìn)行了2、3、7、10年的隨訪研究和對1例面部移植受者進(jìn)行了術(shù)后5年的隨訪研究，借助活檢組織病理學(xué)、MRI、超聲和高分辨率定量CT等檢查，未見皮膚纖維化或血管狹窄等提示慢性排斥反應(yīng)的病變[20]。奧地利的研究小組在其報(bào)道中也描述了類似的結(jié)果[21]。部分CTA/VCA移植物中未見明顯慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生可能是由于所有的急性TCMR都可以及時(shí)診斷并予以積極治療[21]。此外，也由于目前已報(bào)道的長期隨訪受者的例數(shù)有限，很難監(jiān)測CTA/VCA移植物的長期存活率。也有部分研究顯示，CTA/VCA與移植腎、肝、肺和小腸有類似的慢性排斥反應(yīng)特征[22-23]。由于總體的CTA/VCA例數(shù)尚少，其慢性排斥反應(yīng)的研究仍然有限，需要更多的深入研究，對于其慢性排斥反應(yīng)的概念尚處于認(rèn)識(shí)的初期階段，雖然目前總體上認(rèn)為CTA/VCA后慢性排斥反應(yīng)的主要表現(xiàn)為移植物內(nèi)的慢性、進(jìn)行性的動(dòng)脈血管病變及其導(dǎo)致的表皮萎縮、真皮和皮下瘢痕或肌細(xì)胞萎縮等移植物缺血性改變[6]，但結(jié)果仍不一致，尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論。

6 同種異體復(fù)合組織移植后的其他并發(fā)癥

6.1 移植物抗宿主病

GVHR及其導(dǎo)致的移植物抗宿主?。╣raftversus-host disease，GVHD）也是CTA/VCA中常見的并發(fā)癥之一。在腹壁移植等CTA/VCA中觀察到的關(guān)于GVHD的一個(gè)有趣現(xiàn)象是，受者的腹部等部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、皮疹等臨床表現(xiàn)，與移植的皮膚組織涇渭分明，進(jìn)而通過受者皮膚活檢予以診斷。GVHD與CTA/VCA移植物中的移植皮膚急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)也非常相似，但其研究仍結(jié)論不一。Hewitt等[24]使用大鼠后肢移植模型觀察到，只有37.5%的受體動(dòng)物發(fā)生了致命的GVHD，而其余的受體動(dòng)物從GVHD的自限性過程中恢復(fù)并產(chǎn)生了長期耐受。另外的研究表明，在不進(jìn)行移植后放射治療的情況下切除腘淋巴結(jié)可以消除GVHD[25]。Granger等[26]報(bào)道，在2例接受同種異體手部移植受者的皮膚和結(jié)腸活檢樣本中，沒有發(fā)現(xiàn)GVHD的組織病理學(xué)證據(jù)。考慮到皮膚移植物所致的GVHD與移植皮膚急性排斥反應(yīng)的免疫攻擊方向相反但免疫損傷表現(xiàn)類似，2006年，美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)展共識(shí)項(xiàng)目的病理學(xué)工作組提出了診斷慢性GVHD的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[27]。該報(bào)告提出了從急性到慢性皮膚GVHD的組織病理學(xué)進(jìn)展，包括4種形式：皮膚扁平苔蘚樣變、硬化性苔蘚樣變、硬皮樣變和筋膜炎。硬皮樣變的特征是一個(gè)相對無血管膠原的區(qū)域，其取代了表皮乳頭狀結(jié)構(gòu)和疏松結(jié)締組織的網(wǎng)狀真皮，鏡下可見表皮角化過度、表皮基底部上皮角消失致表皮基底扁平、基底細(xì)胞層淋巴細(xì)胞浸潤及基底細(xì)胞空泡改變、表皮黑色素缺失。

6.2 感 染

CTA/VCA受者可出現(xiàn)與免疫抑制治療相關(guān)的并發(fā)癥，其中機(jī)會(huì)性感染是常見的并發(fā)癥之一，包括細(xì)菌、真菌和病毒感染尤其是巨細(xì)胞病毒感染[28-31]。

6.3 其 他

與SOT類似，CTA/VCA受者術(shù)后由于長期服用免疫抑制劑，導(dǎo)致出現(xiàn)包括腎損害、糖尿病、高脂血癥等全身性并發(fā)癥[32-35]，但對這些并發(fā)癥仍缺乏系統(tǒng)的研究結(jié)論。

7 小 結(jié)

目前，對CTA/VCA急性排斥反應(yīng)分級的2007年Banff標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)相對成熟，并具有直接的臨床指導(dǎo)意義，這表明皮膚可作為排斥反應(yīng)診斷的前哨站，并為急性排斥反應(yīng)等的搶救治療提供方向。雖然組織病理學(xué)檢查是診斷排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但也需要充分認(rèn)識(shí)到其并非唯一的診斷依據(jù)。CTA/VCA排斥反應(yīng)診斷中的不足是組織病理學(xué)排斥反應(yīng)的診斷評估中沒有包括皮膚的肉眼外觀改變，且仍沒有實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)能夠作為CTA/VCA排斥反應(yīng)的標(biāo)志物，這些局限性有望在未來的研究中取得突破。與SOT相似，CTA/VCA也將經(jīng)歷緩慢的慢性排斥反應(yīng)，因此，在后續(xù)Banff標(biāo)準(zhǔn)的修訂中，將會(huì)進(jìn)一步討論慢性排斥反應(yīng)嚴(yán)重程度的分級。未來的研究方向包括浸潤細(xì)胞及其功能的表征、免疫適應(yīng)、慢性損傷和AMR的研究、新的分子生物學(xué)和基因組學(xué)方法與現(xiàn)有的常規(guī)組織病理學(xué)相結(jié)合。Banff標(biāo)準(zhǔn)幾乎完全依賴于組織病理學(xué)，其優(yōu)點(diǎn)是可以在排斥反應(yīng)等病理報(bào)告方面具有國際一致性，有利于為研究結(jié)果的發(fā)表、數(shù)據(jù)共享和統(tǒng)計(jì)分析提供客觀性依據(jù)，然而，其不足在于單純依賴組織病理學(xué)特征，有時(shí)在鑒別排斥反應(yīng)和其他T細(xì)胞參與的炎癥方面存在局限性。希望后續(xù)隨著臨床CTA/VCA例數(shù)的進(jìn)一步增多、新型強(qiáng)效免疫抑制劑的開發(fā)與臨床應(yīng)用、對受者進(jìn)行更長期持續(xù)的隨訪和新的分子病理學(xué)檢測方法的應(yīng)用，CTA/VCA排斥反應(yīng)的臨床和組織病理學(xué)特征將得到更全面的認(rèn)識(shí)，這些研究有望更好地定義排斥反應(yīng)的機(jī)制和特征，并最終形成減少排斥反應(yīng)甚至誘導(dǎo)免疫耐受的治療策略。