經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位療效分析

熊 靖，劉權(quán)祥，程 維

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

胸腰椎爆裂骨折伴椎管內(nèi)骨折塊占位在脊柱損傷中是常見(jiàn)的發(fā)病類(lèi)型，在脊柱損傷發(fā)生瞬間產(chǎn)生的高能量使骨折塊異位[1]，凸入椎管，形成椎管占位，壓迫后方的脊髓神經(jīng)根，脊柱穩(wěn)定性遭到破壞.對(duì)于胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位患者應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)放入路、直接減壓法治療雖療效確切，但手術(shù)對(duì)于椎旁軟組織損傷較重[2].近年來(lái)，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)(Percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)逐漸用于胸腰椎爆裂性骨折伴椎管占位的臨床治療，本研究主要探討經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療的60例胸腰椎爆裂性骨折伴椎管占位患者的臨床療效.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例2019年9月—2021年1月于北華大學(xué)附屬醫(yī)院治療的胸腰椎骨折占位患者，其中男34例，女26例，年齡 20～60 歲，平均(40.37±9.18)歲；T11椎骨折19例，T12椎骨折14例，L1椎骨折16例，L2椎骨折7例，L3椎骨折6例；高處墜落受傷41例，車(chē)禍?zhǔn)軅?9例.

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，自述有明確的外傷史，受傷時(shí)間<2周者.

排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松骨折、病理性骨折者.

1.2 VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、JOA評(píng)分

所有患者全部完成術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月以傷椎為中心的X線(xiàn)及CT檢查，以CT矢狀位像測(cè)量傷椎RAVH、Cobb角、椎管侵占率.椎體前緣高度百分比RAVH=2A/(C+B)×100%；椎管侵占率=2E/(D+F)×100%；Cobb角為傷椎鄰近上椎體上緣與傷椎鄰近下椎體下緣所成角度.見(jiàn)圖1.

圖1影像學(xué)數(shù)據(jù)Fig.1Imaging data

1.3 手術(shù)方法

患者麻醉后取俯臥位，進(jìn)行前后側(cè)位C臂透視，依據(jù)定位劃線(xiàn)標(biāo)記，消毒鋪巾后，切口附近局部區(qū)域注入1∶1 000副腎鹽水以減少術(shù)中出血，在標(biāo)記區(qū)域切開(kāi)1～2 cm切口，然后向下切開(kāi)至腰背筋膜，用剪刀或單級(jí)電灼切開(kāi)腰背筋膜，引入穿刺針；入口點(diǎn)選擇椎弓根外側(cè)邊界，C臂透視確定深度，引入導(dǎo)線(xiàn)，作為后續(xù)器械的導(dǎo)向；擴(kuò)張管道，T型手柄擰入固定椎弓根螺釘，上下椎體采用固定螺釘置入，傷椎采用萬(wàn)向螺釘置入，基于CT圖像選擇螺釘?shù)闹睆胶烷L(zhǎng)度；通過(guò)反復(fù)實(shí)驗(yàn)預(yù)估長(zhǎng)度和曲率，選擇合適彎棒通過(guò)腰背筋膜下穿入，鎖緊一側(cè)螺釘尾槽，“8”字環(huán)固定套筒尾端；撐開(kāi)器撐開(kāi)套筒近端，撐開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)椎體高度，糾正傷椎后凸成角，拉緊后縱韌帶，由后向前推動(dòng)占位骨塊將其回納；擰緊所有螺帽，折斷自斷式螺塞，逐層縫合切口.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

術(shù)后患者全部進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間均超過(guò)1 a.至末次隨訪時(shí)，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂情況.

2.2 功能指數(shù)評(píng)價(jià)

術(shù)前VAS評(píng)分(7.47±0.61)分，末次隨訪時(shí)(0.55±0.91分，術(shù)前ODI指數(shù)25.18±3.02，末次隨訪時(shí)0.82±0.13，術(shù)前JOA評(píng)分(6.75±1.22)分，末次隨訪時(shí)(27.31±1.62)分.隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間增加，患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)明顯減少，JOA評(píng)分顯著增加(P<0.05).見(jiàn)表1.

表1 患者功能學(xué)指數(shù)評(píng)價(jià)Tab.1 Evaluation of patients’ functional index

2.3 影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)

患者術(shù)后1周RAVH、Cobb角與術(shù)前比較恢復(fù)明顯(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1周比較、末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月比較椎體前緣高度稍有丟失，Cobb角稍有增大(P>0.05)；隨時(shí)間推移，椎管侵占率逐漸減小(P<0.05).見(jiàn)表2.

表2 患者影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)Tab.2 Imaging measurement indexes of patients

2.4 典型案例

患者1，男，62歲，高處墜落受傷，其影像學(xué)資料見(jiàn)圖2：L1椎體爆裂骨折伴椎管內(nèi)占位，Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc及Ⅰd分別為術(shù)前X線(xiàn)正位、側(cè)位像及CT矢狀位、水平位像(L1為→所示)；Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc及Ⅱd分別為術(shù)后1周X線(xiàn)正位、側(cè)位像及CT矢狀位、水平位像(L1為→所示)；Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc及Ⅲd分別為術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)正位，側(cè)位像及CT矢狀位、水平位像(L1為→所示).術(shù)后較術(shù)前比較，可見(jiàn)椎管內(nèi)占位骨塊回納明顯，傷椎高度恢復(fù)，后凸角明顯糾正.

圖2典型病例1影像學(xué)資料Fig.2Imaging data of typical case 1

患者2，男，43歲，高處墜落受傷，其影像學(xué)資料見(jiàn)圖3.患者T12椎體及L3椎體骨折伴椎管內(nèi)占位，兩節(jié)傷椎分別獨(dú)立行經(jīng)皮椎弓螺釘撐開(kāi)復(fù)位減壓外固定，Ⅳa、Ⅳb為術(shù)前X線(xiàn)正側(cè)位像(T12為→所示，L3為所示)，Ⅳc、Ⅳd為術(shù)前CT水平位像，Ⅴa為手術(shù)節(jié)段及切口標(biāo)記，Ⅴb為術(shù)中體外尾端連接裝置，Ⅴc、Ⅴd、Ⅴe、Ⅵa及Ⅵb分別為術(shù)后1周X線(xiàn)正側(cè)位像、CT矢狀位及水平位像(T12為→所示，L3為所示)，Ⅵc、Ⅵd、Ⅵe、Ⅶa及Ⅶb分別為術(shù)后13個(gè)月骨愈合X線(xiàn)正側(cè)位像、CT矢狀位及水平位像(T12為→所示，L3為所示).術(shù)后較術(shù)前比較，兩個(gè)節(jié)段傷椎椎管內(nèi)占位骨塊回納明顯，傷椎高度恢復(fù)，后凸角明顯糾正.

圖3典型病例2影像學(xué)資料Fig.3Imaging data of typical case 2

3 討 論

胸腰椎爆裂骨折常有碎裂的骨折塊后移侵入椎管占位，形成椎管狹窄，其治療手術(shù)重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫、早期下地已成為現(xiàn)階段學(xué)界的共識(shí)[3-5].

治療胸腰椎爆裂骨折伴骨折塊椎管內(nèi)占位的手術(shù)方式可分為直接減壓和間接減壓兩種：直接減壓是通過(guò)開(kāi)放入路，后路、前路或者前后路聯(lián)合進(jìn)行椎板切除，椎體次全切或者由后向前打壓復(fù)位骨折塊對(duì)椎管內(nèi)占位徹底減壓；間接減壓則利用后縱韌帶復(fù)合體，在后路釘棒系統(tǒng)提供前凸的傳導(dǎo)力量下，回納椎管內(nèi)占位骨折塊，重建脊柱穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)椎管減壓[6].后縱韌帶復(fù)合體(PLC)在間接減壓機(jī)制中具有重要作用，通過(guò)后路傷椎及鄰近椎體置入PPSF系統(tǒng)，撐開(kāi)釘棒，調(diào)整高度和角度，使得后縱韌帶復(fù)合體緊張，產(chǎn)生由后向前的作用力，回納椎管內(nèi)占位的骨塊達(dá)到間接減壓的效果.后縱韌帶在實(shí)現(xiàn)間接減壓過(guò)程中的作用與其基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)及生理特征密切相關(guān)，椎管中間的占位骨折塊主要依賴(lài)于PLC的表淺部，而偏外側(cè)的占位骨折塊主要依賴(lài)于PLC的深層部[1].MIKLES M R等[7]認(rèn)為，間接減壓治療胸腰椎骨折伴椎管內(nèi)骨折塊占位治療效果良好，PLC的完整性是完成間接減壓的必備條件；而有學(xué)者[8]認(rèn)為，即使PLC存在部分損傷，依然可以進(jìn)行間接減壓治療.有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)，間接減壓可以達(dá)到與直接減壓相同的療效，且比直接減壓對(duì)傷椎的附屬軟組織損傷小，不破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性；也有學(xué)者[1]認(rèn)為間接減壓對(duì)于椎管的減壓效果甚至優(yōu)于直接減壓，間接減壓可以避免椎板切開(kāi)、局部骨痂生長(zhǎng)導(dǎo)致的繼發(fā)椎管狹窄的形成.

MAGERL F P等[10]首次報(bào)道使用經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折，嘗試對(duì)椎管進(jìn)行間接減壓，獲得了滿(mǎn)意的治療效果.本研究通過(guò)對(duì)60例胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘間接減壓治療，術(shù)后隨訪時(shí)間至少1 a以上，術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及JOA評(píng)分均逐漸好轉(zhuǎn)(P<0.05)；術(shù)后1周RAVH、Cobb角及椎管侵占率較術(shù)前明顯改善，手術(shù)復(fù)位治療效果明顯(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，椎管侵占率較術(shù)后1周進(jìn)一步減少(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)后椎管內(nèi)占位骨塊存在進(jìn)一步的吸收，這與張世磊等[2]的研究結(jié)果相似.有學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)占位骨塊吸收主要發(fā)生在術(shù)后1 a內(nèi)，1 a后則無(wú)明顯變化，其于術(shù)后2～3周開(kāi)始，在術(shù)后3～4周時(shí)吸收速度達(dá)到最快.術(shù)后6個(gè)月后，RAVH稍有減小，Cobb角稍有增大(P>0.05)；MüLLER U等[12]認(rèn)為可能是由于骨折導(dǎo)致椎間盤(pán)損傷、椎間隙改變，進(jìn)而導(dǎo)致Cobb角變大.受限于本次研究樣本量小，仍需在未來(lái)進(jìn)行大量深入的研究.

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療脊柱骨折顯露需廣泛剝離椎旁肌肉，出血多，軟組織損傷大，對(duì)伴有骨塊凸入椎管的患者常需切除椎板復(fù)位骨塊，一定程度上會(huì)破壞脊柱后柱穩(wěn)定性，可造成患者后期腰背部疼痛無(wú)力，不利于預(yù)后.隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，PPSF應(yīng)用于胸腰椎骨折伴椎管占位的治療逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞，該技術(shù)操作在C臂透視下進(jìn)行，無(wú)須較大的切口暴露視野，可有效保護(hù)椎旁肌肉韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定，最大程度上保留腰背部功能，不需進(jìn)行椎板減壓，未侵入椎管，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后能有效降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).本研究表明：術(shù)后椎管容積較術(shù)前擴(kuò)大，效果明顯.MOON Y J等[13]認(rèn)為，椎體前緣高度的恢復(fù)與椎管內(nèi)占位骨塊回納效果相關(guān)，也是撐開(kāi)復(fù)位、間接減壓內(nèi)固定術(shù)后形成的椎體“空殼”體積減小的主要因素.在治療時(shí)機(jī)選擇上，普遍推薦盡早手術(shù)治療[14]，排除手術(shù)禁忌證后，越早手術(shù)治療，效果越佳.傷后2周患者骨折處血腫轉(zhuǎn)化為纖維組織，阻礙椎管內(nèi)占位骨折塊回納，且此時(shí)撐開(kāi)復(fù)位困難較大，難以獲得有效減壓，故手術(shù)時(shí)間選擇不宜超過(guò)受傷后2周.

PPSF治療胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位的經(jīng)驗(yàn)：1)切開(kāi)皮膚前先行C型臂透視定位標(biāo)記，配置1∶1 000副腎鹽水，在局部切口部位皮下注射，以減少出血；2)選擇合適的入口點(diǎn)與穿刺針進(jìn)入的角度明顯提高置釘成功率，可選擇椎弓根的外側(cè)邊界或恰好位于其外側(cè)作為入口點(diǎn)，椎弓根釘?shù)闹萌敕较蚺c椎間盤(pán)平行，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，與矢狀面成三角形，在胸腰椎交界處三角測(cè)量可達(dá)到10°，在上胸椎和下腰椎三角測(cè)量可達(dá)到30°；3)術(shù)中采用錘擊置入穿刺針，其準(zhǔn)確性、快捷性、成功率均優(yōu)于旋轉(zhuǎn)置入穿刺針；4)穿刺針進(jìn)入椎弓根后，針尖避免穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁；5)可通過(guò)調(diào)整傷椎螺釘高度與上下椎體螺釘高度差來(lái)糾正后凸成角，其中胸椎為后凸，胸腰椎為直，腰椎為前凸；6)根據(jù)骨折的類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)膹澃艚嵌?，?yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘雙支點(diǎn)撐開(kāi)的復(fù)位特性，將經(jīng)皮釘專(zhuān)用“8”字套環(huán)固定尾端套筒并適當(dāng)加壓，同時(shí)用撐開(kāi)鉗對(duì)套筒下部進(jìn)行撐開(kāi)，撐開(kāi)椎間隙同時(shí)聯(lián)合螺釘梯度差復(fù)位技巧，將骨折椎體復(fù)位.

盡管經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位存在非常明顯的優(yōu)勢(shì)，但仍有不足之處，手術(shù)全程在C臂透視下進(jìn)行，增加了患者及術(shù)者的輻射量，且對(duì)術(shù)者的操作水平及臨床經(jīng)驗(yàn)都有較高要求.總之，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折伴椎管內(nèi)骨折塊占位，骨折復(fù)位椎管間接減壓效果滿(mǎn)意，手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后的早期恢復(fù)，是一項(xiàng)值得研究推廣應(yīng)用的技術(shù).