保溫護(hù)理措施對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)中低體溫、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響

田聰，張露，李則宜

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)部，河南 洛陽 471003)

體溫被臨床公認(rèn)為生命四大體征之一，人體的體溫調(diào)節(jié)中樞能夠改變內(nèi)分泌腺體、皮膚血管等組織器官的功能，實(shí)現(xiàn)散熱、產(chǎn)熱的動(dòng)態(tài)平衡，維持新陳代謝速率。然而，在手術(shù)過程中，人體的體溫易受環(huán)境、麻醉、身體暴露面積等因素影響，導(dǎo)致散熱增多、產(chǎn)熱下降，進(jìn)一步誘發(fā)圍術(shù)期低體溫。腹部手術(shù)往往操作難度大、身體表面暴露面積大、耗時(shí)長，加之老年患者的體溫調(diào)節(jié)功能隨年齡趨于減退，導(dǎo)致此類患者更容易發(fā)生低體溫。圍術(shù)期低體溫可引起凝血功能障礙、免疫功能抑制等并發(fā)癥發(fā)生，還可增加術(shù)后滲血及感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)。因此，采取有效措施預(yù)防圍手術(shù)期低體溫對(duì)于老年腹部手術(shù)患者至關(guān)重要。目前常規(guī)手術(shù)護(hù)理中多局限于被動(dòng)型保溫，即覆蓋恒溫毯等，保溫效果并不理想。保溫護(hù)理是指采取“主動(dòng)型+ 被動(dòng)型”系列保溫措施，最大限度減少患者術(shù)中散熱，更好維持體溫的干預(yù)方式。為探究保溫護(hù)理措施對(duì)于老年腹部手術(shù)患者的應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的96 例患者予以分組護(hù)理，具體展開如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年5 月至2021 年5 月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并擇期行腹部手術(shù)的96 例老年患者的臨床資料，按護(hù)理模式的不同將其分為觀察組(N=48)、參考組(N=48)。觀察組女23 例，男25 例；年齡61 ～76 歲，平均(67.41±4.10) 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)23 例。參考組女22 例，男26 例；年齡62 ～78 歲，平均(68.03±4.22)歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)24 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡＞60 歲；(2) 手術(shù)前未見轉(zhuǎn)移征象；(3) 腹部手術(shù)時(shí)間＜5 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并甲狀腺功能減退或亢進(jìn)；(2) 存在溝通或意識(shí)障礙，無法配合量表評(píng)估；(3) 近3 個(gè)月內(nèi)有輸血治療或手術(shù)史；(4) 麻醉耐受性差。

1.2 方法

參考組予以常規(guī)手術(shù)護(hù)理：維持手術(shù)室溫度范圍為22 ～25℃，術(shù)中覆蓋裸露于空氣中的皮膚等。

觀察組在參考組基礎(chǔ)上予以保溫護(hù)理：(1)預(yù)保溫：手術(shù)開始前30 min，將充氣式加溫毯置放于手術(shù)臺(tái)上，設(shè)定溫度為43℃后開始預(yù)熱，待其溫度上升且充分膨脹后，將溫度檔調(diào)低至38℃；打開手術(shù)室內(nèi)空調(diào)設(shè)備，控制室內(nèi)環(huán)境溫度為24℃；患者從病房轉(zhuǎn)移至手術(shù)室期間，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)說明體溫保護(hù)的目的，獲得其同意后為其提供恒溫毯，并協(xié)助患者將恒溫毯覆蓋于全身。(2)術(shù)中溫度保護(hù)：患者進(jìn)入手術(shù)室至麻醉復(fù)蘇期間，連接核心體溫監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行全程體溫監(jiān)測、記錄，為保證術(shù)中操作不受影響，以鼻咽部為核心體溫監(jiān)測部位，為保護(hù)鼻咽部黏膜，探頭置入前需均勻涂抹丁卡因膠漿，增加局部潤滑度；采用恒溫毯覆蓋患者雙下肢、雙上肢及胸部等非手術(shù)區(qū)域；消毒液、腹腔灌洗液、靜脈輸注液體，均放入液體加溫裝置中，設(shè)定儀器溫度為35 ～37℃，液體輸注量控制為6 ～8 mL/kg·h；對(duì)于術(shù)中需要大量輸血者，應(yīng)提前加溫血液至30℃，避免溫度過高影響使用；提高皮膚消毒效率，縮短涂抹消毒液的時(shí)間；手術(shù)操作過程中間接性擦拭、止血所使用的紗布，均需經(jīng)溫鹽水浸泡；依據(jù)患者術(shù)中體溫變化實(shí)時(shí)調(diào)整充氣式加溫毯的溫度，如體溫低于36.5℃，應(yīng)調(diào)整為43℃；切口縫合后暫時(shí)使用溫紗布覆蓋，待患者麻醉復(fù)蘇后移除。(3)麻醉復(fù)蘇復(fù)溫：將患者移送回病房前，使用恒溫毯妥善覆蓋其裸露在外的皮膚，若患者體溫＜36℃，則需增加充氣式加溫毯的溫度，控制其體溫＞36℃后方可轉(zhuǎn)出手術(shù)室；調(diào)節(jié)病房內(nèi)溫度至26℃，持續(xù)關(guān)注患者體溫變化，如發(fā)生失血性休克誘發(fā)低體溫，立即匯報(bào)主治醫(yī)生并配合進(jìn)行人工復(fù)溫。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 分別于手術(shù)前、手術(shù)后( 麻醉失效) 采用抑郁—焦慮—壓力量表(DASS-21) 對(duì)兩組負(fù)性情緒嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該表有抑郁、焦慮、壓力領(lǐng)域，每領(lǐng)域均有7 項(xiàng)條目，每條目以0 ～3 分計(jì)分，評(píng)分越高提示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。(2) 記錄兩組手術(shù)期間體溫( 鼻咽部溫度) 變化，具體時(shí)間為：手術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)120 min、手術(shù)后( 麻醉失效)。(3) 分別于手術(shù)前、手術(shù)后( 麻醉失效) 采集兩組肘靜脈血3 mL 待測，予以離心處理，取血清，利用化學(xué)發(fā)光法測定皮質(zhì)醇(Cor)，利用葡萄糖氧化酶法測定血糖(BG)，利用放射免疫法測定去甲腎上腺素(NE)。(4) 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括：寒戰(zhàn)反應(yīng)、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后DASS-21 評(píng)分比較

手術(shù)前，兩組DASS-21 中的抑郁、焦慮、壓力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；手術(shù)后，觀察組抑郁、焦慮、壓力評(píng)分均較參考組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后DASS-21 評(píng)分比較(± s)單位：分

2.2 兩組手術(shù)期間體溫變化比較

手術(shù)前，兩組體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；隨著手術(shù)的進(jìn)行，兩組體溫均較手術(shù)前降低，但觀察組手術(shù)30 min、120 min 及手術(shù)后的體溫均高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)期間體溫變化比較(± s)單位：℃

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組手術(shù)前的應(yīng)激指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；手術(shù)后，兩組Cor、BG、NE 水平均較手術(shù)前升高，但觀察組Cor、BG、NE 水平低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較(± s )

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較參考組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

全麻是大多數(shù)腹部手術(shù)的首選麻醉方法，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠保證充足的通氣，并控制麻醉深度及時(shí)間，但由于老年患者的身體機(jī)能已發(fā)生不同程度的減退，全麻藥物、對(duì)手術(shù)的恐懼、術(shù)中失血及輸液等因素均會(huì)不同程度地增加低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)或加重應(yīng)激反應(yīng)，延緩術(shù)后康復(fù)。常規(guī)手術(shù)護(hù)理大多實(shí)施被動(dòng)保溫措施，雖可減少部分熱量散失，但忽視了消極心理反應(yīng)對(duì)于體溫調(diào)節(jié)的影響，導(dǎo)致預(yù)防低體溫的干預(yù)效果欠佳。與常規(guī)手術(shù)護(hù)理不同的是，保溫護(hù)理在實(shí)施被動(dòng)保溫措施的基礎(chǔ)上，為患者給予主動(dòng)型保溫措施，能夠減少患者手術(shù)期間的熱量散失，有利于保護(hù)患者的自主性體溫調(diào)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后的DASS-21 各項(xiàng)評(píng)分均較參考組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這表示保溫護(hù)理措施在緩解老年腹部手術(shù)患者的負(fù)面情緒方面具有優(yōu)勢，究其原因?yàn)椋号R床實(shí)踐證明，大多患者可能因疾病造成的生理不適，或?qū)κ中g(shù)預(yù)后的擔(dān)心而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，保溫護(hù)理中將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)室期間，主動(dòng)征求同意后才為其提供恒溫毯，既體現(xiàn)了對(duì)患者知情權(quán)的尊重，使其感受人文關(guān)懷，又分散了患者對(duì)消極心理反應(yīng)的注意力，以此緩解其負(fù)面情緒。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)30 min、120 min及手術(shù)后的體溫均較參考組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這表明保溫護(hù)理措施有利于維持老年腹部手術(shù)患者術(shù)中體溫。隨著年齡的增長，人體血管彈性逐漸下降，甚至誘發(fā)體溫調(diào)節(jié)功能障礙。保溫護(hù)理中采取預(yù)保溫干預(yù)，在手術(shù)前使用充氣式加溫毯提高手術(shù)臺(tái)溫度，能夠?yàn)榛颊咛峁┳畲蠼佑|面積的熱傳導(dǎo)，同時(shí)改善外部環(huán)境，即調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度等，能夠降低環(huán)境溫差，最大限度避免老年患者受冷刺激，從而有效減少患者從病房轉(zhuǎn)移至手術(shù)室期間的熱量向周圍環(huán)境的傳導(dǎo)。腹部手術(shù)中需要使用沖洗液或輸注液體，如液體溫度過低、輸注速度快，會(huì)加快患者體內(nèi)熱量流失，表現(xiàn)為體溫下降。保護(hù)護(hù)理中給予液體加溫、控制液體輸注量，均可減少機(jī)體的熱量損失，促使患者術(shù)中的核心體溫保持穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后的Cor、BG、NE 水平均較參考組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這說明老年腹部手術(shù)中實(shí)施保溫護(hù)理措施可以有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷、低溫導(dǎo)致的靜脈瘀滯等因素是誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的常見原因。保溫護(hù)理中縮短涂抹消毒液的時(shí)間，能夠避免消毒液蒸發(fā)后帶走大量熱量；以溫鹽水浸泡紗布后使用，能夠起到一定的滅菌效果，預(yù)防感染發(fā)生引起應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中利用充氣式加溫毯維持患者核心溫度，保持血液循環(huán)，繼而預(yù)防低體溫發(fā)生，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，以此減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較參考組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這提示老年腹部手術(shù)中予以保溫護(hù)理可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腹部手術(shù)需要運(yùn)用大量腹腔沖洗液，會(huì)增加機(jī)體熱量損失，且因年齡增加，老年人對(duì)冷熱刺激所產(chǎn)生的血管反應(yīng)減弱，容易出現(xiàn)低體溫。腹部手術(shù)圍術(shù)期給予保溫護(hù)理，能夠平衡機(jī)體熱量損失，減少患者核心溫度波動(dòng)，從而降低低體溫及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年腹部手術(shù)中實(shí)施保溫護(hù)理措施有助于減輕患者的消極心理反應(yīng)，可有效維持其術(shù)中體溫，還可減輕應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。