乳腺癌保乳術后全乳野中野適形調強放射技術治療的療效觀察

谷美林

(中國人民武裝警察部隊河南省總隊醫(yī)院 腫瘤血液科，河南 鄭州 450000)

乳腺癌指自身乳腺上皮組織受到多種致癌因素影響，出現增殖失控情況。在疾病早期一般僅有腋窩淋巴結腫大、乳頭溢液及乳房腫塊等臨床表現，當疾病發(fā)展至晚期時則會由于癌細胞出現遠處轉移而發(fā)生的多器官病變情況，對病患生命安全造成直接威脅。臨床將乳腺癌稱之為“粉紅殺手”，在女性惡性腫瘤疾病中，其發(fā)病率處于首位。在醫(yī)療技術水平進步的基礎上，乳腺癌已經成為臨床療效最好的實體腫瘤之一。對于早期乳腺癌病患，臨床通常選擇保乳手術方式進行治療，但是手術后仍存在一定復發(fā)風險，故而需要在手術的基礎上實施放射治療，進而取得同改良根治性手術類似的生存率、復發(fā)率。既往臨床在乳腺照射部位選擇方面通常是全乳兩切線野照射，照射劑量是50 Gy/25 次/5 周，能夠對腫瘤病灶使用電子束補量照射。但是該種方式會導致乳腺中的劑量分布不均勻，其中高能量區(qū)主要位于乳腺內側和外側，導致手術后乳腺美觀度降低。為提升放射治療效果，本次研究選擇中國人民武裝警察部隊河南省總隊醫(yī)院收治的76 例乳腺癌保乳手術后病患，對其在選擇兩個切線野的前提下再增加2 ～4 個子野的野中野調強適形放射治療方式，為早期乳腺癌保乳手術后病患實施全乳照射。在本次研究中，通過定位CT 圖像資料在治療計劃系統(tǒng)內，對于每個病患模擬常規(guī)切線照射技術設計治療計劃，相較于野中野治療計劃實施劑量學對比，現針對研究相關內容作出以下介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研 究 群 體 為 本 院2018 年9 月 至2021 年9 月 接收的乳腺癌保乳手術后病患76 例。76 例病患內，左側病灶37 例、右側病灶39 例；年齡在36 ～59 歲之 間， 平 均 年 齡(48.96±3.87) 歲； 臨 床 靶 體 積 為365 ～910 cm，平均臨床靶體積(540.23±122.35) cm；計劃靶體積為435 ～1 079 cm之間，平均計劃靶體積(652.96±102.85)cm。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 定位掃描

病患依據全乳切線野照射治療體位，選擇平臥位，將乳腺置于乳腺托架上，并外展90°上舉患側上肢。依據病患體形明確頭枕部位和乳腺托架表面斜度，同時制定病患上臂固定部位及角度，確保病患胸壁水平，保障上臂得到充分外展上抬。醫(yī)師于病患體表部位，作參考標記線4 條，以便臨床醫(yī)師在對靶區(qū)進行勾畫時能夠進行參考，其中鎖骨頭下胸部體中線屬于內側界標記，患側腋中線屬于外側界標記，平胸骨切跡屬于上界標記，患側乳房皺折下2 cm 部位屬于下界標記。另外，定位技師于病患體表標記定位參考點。使用Brilliance 64 CT 型CT 掃描機( 采購自飛利浦公司) 針對病患實施掃描，掃描層厚是5 mm，掃描范圍包含全部乳腺，同時在上下界至少外放5 cm，包含全部的危及器官。在完成掃描后傳輸定位圖像資料到工作站。

1.2.2 勾畫靶區(qū)

醫(yī)師結合CT 資料對臨床靶體積、計劃靶體積及危及器官實施勾畫，危及器官包含心臟及雙肺。其中臨床靶體積是患側完整的乳腺組織，計劃靶體積是在臨床靶體積向外放5 mm，為防止出現效應計劃靶體積，與皮膚貼近部位收回皮下5 mm，處方劑量是50 Gy，95% 靶區(qū)必須接受處方劑量照射。

1.2.3 計劃設計

在設計常規(guī)切線野時，選擇TOPSLANE VENUS1978計劃系統(tǒng)，之后選擇治療計劃的BEV 模塊內的DVH 模塊功能，針對乳腺部位選擇最佳角度制定兩個對穿切線野，其中左側乳房通常是310°和130°左右，右側乳房通常是230°和50°左右。兩個射野分別添加一定角度的楔形板，確保乳腺中高劑量部位平衡及下降。設計野中野調強適形放射治療計劃時，依據醫(yī)師勾畫的計劃靶體積形狀選擇相應的切線對穿野角度，使用多葉準直器對計劃靶提價適形，將計劃靶體積向外放0.5 cm，即為照射野范圍，同時在射野貼近體表部位多葉準直器放開2 cm，制定好適形計劃后，首先計算劑量，依據計算結果于切線野接近角度下設計2 個小射野，將劑量超過處方劑量112% 的部位擋去，首先確定小野權重是適形大野劑量的10%，之后計算劑量，依據計算結果對小野照射范圍進行反復調整，同時結合劑量計算對這兩個野的權重進行反復調整，若未能達到滿意效果，需要依據上述方式添加1 ～2 個照射野，通常2 ～4 個照射野即可滿足需求。

1.3 觀察項目

(1) 對比兩種方式計劃靶體積劑量分布結果。主要包含適形度、均勻度、＞55 Gy 體積及平均劑量。其中適形度指數在0 ～1 之間，其數值越高則代表適形度越佳。均勻度主要是指計劃靶體積最大劑量同處方劑量對比數值，其數值越接近1 則代表靶區(qū)均勻度越佳。(2)對比兩種方式危及器官劑量分布結果。主要包含肺部及心臟。

1.4 數據處理

2 結 果

2.1 兩種方式計劃靶體積劑量分布結果比較

兩種方式在平均劑量方面對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；常規(guī)切線照射野技術適形度低于調強野中野照射技術，均勻度及＞55 Gy 體積均高于調強野中野照射技術，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩種方式計劃靶體積劑量分布結果比較(± s )

2.2 兩種方式危及器官劑量分布結果比較

兩種方式在心臟V5 劑量分布方面對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；常規(guī)切線照射野技術適形度在肺部V5、V10、V20 及心臟V30、平均劑量方面劑量均高于調強野中野照射技術，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩種方式危及器官劑量分布結果比較(± s)單位：%

3 討 論

當前臨床在乳腺癌患病因素方面尚未完全明確，迄今為止臨床還未能探尋出乳腺癌的明確致癌因素，但是普遍認為疾病發(fā)病同多種高危因素相關，并且伴隨乳腺癌高危因素的逐漸積累，疾病患病風險將會顯著增加。在疾病早期通常臨床表現不典型，而發(fā)展至晚期后還會出現癌細胞遠處轉移，形成全身多器官病變情況，將會對病患生命安全造成直接威脅。故而，臨床在早期明確診斷后，通常及時開展手術治療。乳腺癌在治療時需要遵循精準化和綜合性治療原則，并依據腫瘤生物學行為及病患的機體狀況，聯合選擇多種治療方式，同時開展局部治療及全身治療，進而提升治療效果，改善病患生活質量。

保乳手術主要是指早期乳腺癌保乳手術及放療、化療的綜合性治療方式，不論在局部及區(qū)域控制率方面，還是長期生存率，其均能獲得同根治術或是改良根治術類似的效果，當前保乳手術和手術后綜合治療措施已經成為早期乳腺癌治療的重要方式。乳腺癌屬于全身性疾病，早期乳腺癌手術切除范圍將會對疾病預后產生一定影響。當前腫瘤治療的原則主要是在根治的基礎上，關注保存及改善病患的生存質量，確保乳房功能及外形良好，盡可能縮小切除范圍。當前早期乳腺癌保乳手術已經在臨床獲得廣泛認可，并且手術后放射治療也同樣受到人們的關注。但是因乳腺上下部位外形出現改變，使得乳腺各部位寬度及源皮距不一致，進而導致靶區(qū)劑量不均勻，在乳腺內側、外側、上方、下方照射部位和乳頭下部位均有高劑量區(qū)存在，最高劑量通常會超過計劃劑量的20%，尤其是對于出現乳房下垂情況或是乳房體積較大者而言，其照射劑量不均勻情況更加嚴重。故而，合理選擇照射形式尤為重要。

通過開展本次研究后發(fā)現，兩種方式在平均劑量方面對比無明顯差異；調強野中野照射技術適形度高于常規(guī)切線照射野技術，均勻度及＞55 Gy 體積均低于常規(guī)切線照射野技術。兩種方式在心臟V5 劑量分布方面對比無明顯差異；調強野中野照射技術適形度在肺部V5、V10、V20 及心臟V30、平均劑量方面劑量均低于常規(guī)切線照射野技術。針對研究結果實施深入分析，在95%靶體積處方劑量照射基礎上，野中野調強適形放射治療技術能夠更好地控制靶區(qū)適形度及均勻性，確保靶區(qū)中最大劑量處于處方劑量的115% 中，同時野中野調強適形放射治療技術顯著降低靶區(qū)中超出110% 處方劑量的體積，同時還可將超出110% 處方劑量的部位調整到乳腺兩側。乳腺靶區(qū)中劑量不均勻可能同乳腺組織纖維化存在一定關聯性，并且照射不均勻將會直接影響手術后美容效果。故而，提升靶區(qū)均勻性及降低高劑量區(qū)域范圍，將會對病患生活質量產生關鍵作用。乳腺癌照射質量常見的并發(fā)癥是心臟及肺臟，而心血管并發(fā)癥是導致非乳腺死亡率上升的關鍵因素。在保護正常組織方面，野中野調強適形放射治療技術相較于常規(guī)切線野照射而言，其能夠降低靶區(qū)四周正常組織和關鍵器官的受照射劑量和體積，進而降低其放射損傷。因照射野適形靶體積，能夠降低對正常組織的照射，使得肺組織中V20 照射體積顯著下降，則會減少肺組織后期反映。在開展常規(guī)全乳切線野照射時，左側乳腺癌病患部分心臟體積將會處于照射野內，使得放療誘發(fā)冠狀動脈缺血性心臟病，引起非乳腺癌死亡，并且該種疾病的發(fā)生同心臟受照體積及劑量存在關聯性。

本次研究中，發(fā)現野中野適形調強放射治療技術在心臟V30 受照體積方面，照射劑量相較于常規(guī)切線野有明顯下降，同時顯著降低心臟受照平均劑量。野中野照射技術主要是在無楔形板的三維適形計劃的基礎上發(fā)展而來，其是在常規(guī)切線野前提下，通過在每個射野方向增加1 ～2 個同原射野相同的子野，每個子野在鳥瞰圖方向使用多葉準直器阻擋高能量區(qū)，即可通過多葉準直器不斷遮擋乳腺部位的高劑量區(qū)，促使其內部劑量均勻，即可有效避免乳腺上方、內側、外側射線入射部位極易發(fā)生的高劑量區(qū)域。通過對靶區(qū)中劑量均勻性進行改善，將會降低乳腺區(qū)的高劑量區(qū)，進而維持保乳手術治療后乳房長時間的美容效果。乳腺在大小及外形方面存在明顯的個體差異性，特別是對開展保乳手術后的病患而言，手術會導致乳腺外形復雜性升高，在手術后實施常規(guī)切線放射治療技術，無法保障乳腺部位能夠獲得均勻的照射劑量。野中野適形調強放射治療技術通過多照射元的方式進行照射，在一個方位進行多次照射，并且單次照射屬于一個照射元，照射元同照射元之間，存在空間或時間拼接情況，其均會干擾劑量分布。故而，不論是空間拼接或是時間拼接，若病患在照射治療期間發(fā)生體位變化，均會形成劑量重疊或是遺漏，故而在開展野中野適形調強放射治療技術時，擺位準確度尤為重要。

綜上所述，開展野中野適形調強放射治療技術能夠顯著提升乳腺切線照射計量分布情況，特別是能夠改善乳腺上部及外側的劑量均勻性，并且還可對正常組織發(fā)生良好的保護作用，屬于具有良好可行性的一種全乳照射形式。