姚麗群,傅麗桑,陳靜靜 (.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科,福建 莆田 3500;.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部,福建 莆田 3500)
食管癌是一種多發(fā)于40歲以上人群的消化科常見(jiàn)惡性腫瘤,臨床主要采用腹腔鏡根治術(shù)治療,能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲,但術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、免疫功能下降及代謝旺盛,患者多合并不同程度負(fù)性情緒,為了進(jìn)一步改善預(yù)后,需要輔助科學(xué)有效的護(hù)理方案??焖倏祻?fù)外科(FTS)現(xiàn)階段在外科手術(shù)治療中應(yīng)用較為廣泛,主要指圍術(shù)期通過(guò)優(yōu)化疾病護(hù)理對(duì)策,減輕患者身心應(yīng)激及縮短康復(fù)進(jìn)程[1-2]。五音特色護(hù)理是中醫(yī)特色護(hù)理方法之一,圍繞五行學(xué)說(shuō),對(duì)患者情緒不佳、睡眠差等癥候進(jìn)行分型,進(jìn)而辨證施護(hù)[3-4]?,F(xiàn)階段關(guān)于以上兩種護(hù)理方案聯(lián)合用于食管癌根治術(shù)的研究鮮有報(bào)道,鑒于此本研究選取81例患者設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn),旨在明確這一聯(lián)合方案對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。
1.1一般資料:選取2019年5月~2021年2月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的81例食管癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象,本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。均符合納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT檢查確診,符合《食管癌規(guī)范化診治指南.第2版》[5]中關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),TNM分期Ⅰ~Ⅱ期;②符合手術(shù)適應(yīng)證;③臨床資料完整,便于長(zhǎng)期追蹤隨訪;④簽署知情同意書(shū),排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤、心血管疾病、肝腎功能不全者;②術(shù)前已接受放化療;③視聽(tīng)障礙、意識(shí)模糊,無(wú)法正常語(yǔ)言交流及填寫(xiě)問(wèn)卷者;④腫瘤發(fā)生外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,存活時(shí)間<3個(gè)月;⑤配合度差,中途退出研究者。
將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的81例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組男22例,女18例,年齡43~78歲,平均(60.8±3.2)歲;TNM分期:Ⅰ期25例,Ⅱ期15例;文化程度:高中及以上11例,初中以上23例,小學(xué)及以下6例。觀察組男23例,女18例,年齡44~80歲,平均(61.4±3.5)歲;TNM分期:Ⅰ期28例,Ⅱ期13例;文化程度:高中及以上10例,初中以上24例,小學(xué)及以下7例。2組基線資料對(duì)比均保持同質(zhì)性(P>0.05)。
1.2方法:對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,具體包括:術(shù)前胃腸道減壓、生命體征檢測(cè)、用藥指導(dǎo),并定期巡房了解患者病情變化,指導(dǎo)家屬出現(xiàn)異常及時(shí)反饋;術(shù)后常規(guī)抗感染,肺復(fù)張后拔除胸腔引流管。
觀察組在此基礎(chǔ)上,采用五音特色護(hù)理、FTS理念,具體操作如下:①五音特色護(hù)理,持續(xù)至患者出院;①依據(jù)中醫(yī)證候進(jìn)行辨證分型,結(jié)合中醫(yī)五行相生相克關(guān)系選調(diào):其中痰氣交阻型、氣虛陽(yáng)微型患者可選擇角調(diào),舒暢氣機(jī);精虧熱結(jié)型患者選擇羽調(diào),水性入腎,能夠調(diào)節(jié)腎功能及精血;痰瘀互阻型患者可選擇徵調(diào)等旋律熱烈、歡快的音樂(lè),火性入心,可調(diào)節(jié)循環(huán)、促氣血運(yùn)行。②所用音樂(lè)來(lái)自《天韻五行樂(lè)》,角調(diào)音樂(lè):《胡茄十八拍》《春江花月夜》《姑蘇行》《江南絲竹樂(lè)》等,徵調(diào)音樂(lè):《百鳥(niǎo)朝鳳》《花好月圓》《金蛇舞》《喜洋洋》《紫竹調(diào)》等,羽調(diào)音樂(lè):屬于角調(diào)式音樂(lè)有《胡茄十八拍》《春江花月夜》《姑蘇行》《江南絲竹樂(lè)》等,徵調(diào)式音樂(lè)有《船歌》《二泉映月》《漢宮秋月》《梁祝》《平沙落雁》等。根據(jù)患者病情選擇合適音樂(lè),選擇上午11∶00~13∶00、下午17∶00~19∶00定時(shí)播放,30 min/次,2次/d。每天安排專(zhuān)門(mén)人員播放音樂(lè),對(duì)家屬一對(duì)一指導(dǎo),播放時(shí)注意保持環(huán)境安靜,開(kāi)窗通風(fēng),將音量控制在50~60 dB。出院時(shí)將樂(lè)曲庫(kù)發(fā)放給患者及家屬,叮囑患者根據(jù)需求播放聆聽(tīng),定期隨訪。②基于FTS理念的護(hù)理:①根據(jù)護(hù)理需求組建小組,由1名胸心外科主任、1名護(hù)士長(zhǎng)、1名科室醫(yī)生、2名專(zhuān)科護(hù)士組成:回顧以往食管癌根治術(shù)患者的護(hù)理資料,總結(jié)護(hù)理問(wèn)題,在查找循證依據(jù)、請(qǐng)教專(zhuān)家學(xué)者的基礎(chǔ)上明確問(wèn)題原因,在數(shù)據(jù)庫(kù)查找資料并審慎文獻(xiàn)的可行性,制定FTS護(hù)理方案,明確分工、責(zé)任到人,要求成員嚴(yán)格落實(shí)。②具體方案:術(shù)前主動(dòng)與患者溝通,告知其食管癌發(fā)生機(jī)制、手術(shù)方法、注意事項(xiàng)、預(yù)后等,耐心傾聽(tīng)患者主訴并答疑解惑,同時(shí)邀請(qǐng)康復(fù)案例現(xiàn)場(chǎng)分享心得,幫助患者增強(qiáng)抗病信心。術(shù)前開(kāi)展深呼吸、咳嗽排痰訓(xùn)練,且無(wú)需腸道準(zhǔn)備,術(shù)前1 d正常飲食,術(shù)前2 h口服50% 50 g葡萄糖液與400 ml溫水混合物。麻醉前30 min預(yù)見(jiàn)性使用抗生素,術(shù)中使用電熱毯、加溫器為患者保暖,補(bǔ)液量<2 500 ml。術(shù)畢結(jié)合患者實(shí)際情況選擇自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛,術(shù)后24 h拔除尿管,注意觀察引流液性質(zhì)、流量,基本恢復(fù)正常后于術(shù)后48 h拔除胸管,術(shù)后72 h拔除胃管。術(shù)后1 d,注射由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師專(zhuān)門(mén)配置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑:纖維性流食500 ml+四聯(lián)益生菌5 g+谷氨酰胺5 g,1 d 2次;乳清蛋白14 g+高蛋白型腸內(nèi)制劑200 ml,90 ml/h,之后根據(jù)患者身體耐受性逐步過(guò)渡至正常飲食,早期腸內(nèi)支持及進(jìn)食期間將患者調(diào)整至半臥位,床頭保持30°左右,結(jié)束時(shí)保持該體位30 min,避免發(fā)生逆流性食管炎。告知患者早期下床活動(dòng)的益處,協(xié)助其術(shù)后1 d進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),之后按照循序漸進(jìn)原則逐步增加活動(dòng)量。
1.3觀察指標(biāo):①臨床相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。②圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后第7天,分別指導(dǎo)患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血,以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、空腹血糖(FBG)水平,采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平。③負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、疲勞程度。于術(shù)前、術(shù)后第7天采用中文版抑郁焦慮壓力量表(DASS)-21評(píng)估患者負(fù)性情緒,分別考察個(gè)體對(duì)抑郁、焦慮、壓力的體驗(yàn)程度,共有21個(gè)條目,采用0~3分等級(jí)評(píng)價(jià),0分:不符合;1分:部分符合;2分:大部分符合;3分:非常符合。分值越高,患者焦慮、抑郁、壓力則越高。于術(shù)前、術(shù)后第7天采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評(píng)估睡眠質(zhì)量,包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率等項(xiàng)目,總分21分,睡眠質(zhì)量與得分呈負(fù)相關(guān)。于術(shù)前、術(shù)后第7天采用Flinders疲勞量表(FFS)評(píng)估疲勞程度,總分31分,得分越高患者疲勞程度越嚴(yán)重。④統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采取t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1臨床相關(guān)指標(biāo):觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比
2.2圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo):術(shù)前兩組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比(P>0.05),術(shù)后第7天兩組上述指標(biāo)上升,但觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比
2.3負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、疲勞程度:術(shù)前兩組DASS-21評(píng)分、PSQI量表評(píng)分、FFS評(píng)分對(duì)比(P>0.05),術(shù)后第7天,兩組上述評(píng)分均明顯下降,且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 兩組負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、疲勞程度對(duì)比分)
2.4并發(fā)癥發(fā)生率:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.88%)明顯低于對(duì)照組(20.00%,P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]
食管癌根治術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理多強(qiáng)調(diào)術(shù)前腸道準(zhǔn)備,術(shù)后臥床休息及減少活動(dòng)、常規(guī)禁食禁水,在一定程度上會(huì)增加術(shù)中胃腸道刺激,術(shù)后血栓、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后食管癌患者身體虛弱、抵抗力不佳,若胃腸功能恢復(fù)正常,食用固體食物、液體分別于6 h、2 h后即可排空,較早禁食禁水及術(shù)后未及時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持容易引發(fā)低血糖,不利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。近年來(lái),F(xiàn)TS理念在食管癌根治術(shù)后康復(fù)中得以應(yīng)用,盧星照等[6]研究發(fā)現(xiàn)FTS理念能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及緩解負(fù)性情緒,張瑞利等[7]報(bào)道指出FTS理念在降低食管癌根治術(shù)并發(fā)癥及縮短康復(fù)進(jìn)程中具有明顯優(yōu)勢(shì)。五音特色護(hù)理最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,結(jié)合陰陽(yáng)五行理論,應(yīng)用宮、商、角、徵、羽音調(diào),調(diào)和患者情志,充分體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證、心身合一”的理念,現(xiàn)階段在多種疾病護(hù)理中得以推廣。
有研究指出,手術(shù)創(chuàng)傷刺激激素分泌增多,容易損傷胰島β細(xì)胞及誘導(dǎo)產(chǎn)生一系列炎性因子,導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖,因此加強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)尤為必要[8-9]。本研究中將FTS理念、五音特色護(hù)理聯(lián)合用于觀察護(hù)理實(shí)踐,術(shù)后第7天,觀察組CRP、FBG、Cor較之對(duì)照組明顯降低,提示聯(lián)合護(hù)理能夠降低應(yīng)激反應(yīng)。FTS理念實(shí)踐中,術(shù)前主動(dòng)告知患者疾病及手術(shù)知識(shí),為其答疑解惑及分享康復(fù)案例,可改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知及增強(qiáng)治療自信;無(wú)需腸道準(zhǔn)備,可避免加重手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)胃腸道的刺激。術(shù)中預(yù)見(jiàn)性使用抗生素、強(qiáng)化保暖措施及術(shù)后早期拔管、營(yíng)養(yǎng)支持,可最大程度降低應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛有助于阻斷神經(jīng)應(yīng)激傳導(dǎo)。五音特色護(hù)理認(rèn)為五臟、五音存在特定關(guān)聯(lián),宮、商、角、徵、羽分別通脾、肺、肝、心、腎,具體實(shí)踐中筆者結(jié)合患者辨證分型選擇不同音調(diào)音樂(lè),能夠讓曲調(diào)、情志、臟器共鳴互動(dòng),達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、精神、心脈的作用。此外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),音樂(lè)聲波振動(dòng)產(chǎn)生的能量直接影響人體腦電波、心率、呼吸節(jié)奏,另外也可促大腦皮質(zhì)興奮,消除諸多原因?qū)е碌那榫w不佳及增強(qiáng)機(jī)體抗應(yīng)激反應(yīng)能力[10-11]。
本研究結(jié)果提示,患者康復(fù)進(jìn)程縮短,且負(fù)性情緒、睡眠差、疲勞度高得到改善。這主要由于FTS理念以促患者早期快速康復(fù)作為核心,主要從術(shù)前身心雙重準(zhǔn)備、盡可能減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、阻斷應(yīng)激傳導(dǎo)3方面開(kāi)展,可降低患者心理、生理應(yīng)激;且通過(guò)組建護(hù)理小組能保證各項(xiàng)護(hù)理對(duì)策有效落實(shí),提高護(hù)理效果[12]。聯(lián)合五音特色護(hù)理通過(guò)促臟腑氣血循環(huán)、調(diào)節(jié)情志,能使患者負(fù)性情緒得以有效紓解,從而改善睡眠、疲勞及積極配合FTS護(hù)理方案,縮短康復(fù)進(jìn)程。此外,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,主要與術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期拔管及術(shù)前呼吸、排痰訓(xùn)練有關(guān)。
綜上所述,五音特色護(hù)理結(jié)合FTS理念在食管癌患者根治術(shù)后恢復(fù)中具有明顯優(yōu)勢(shì),可加速康復(fù)。