冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術與外側裂入路開顱手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的療效

董逸群 (九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 九江 332000)

高血壓腦出血作為神經(jīng)外科常見病，基底節(jié)區(qū)為腦出血高發(fā)部位，因病情具有突發(fā)性、變化快、致殘率及致死率高等特點，臨床通常主張針對其出血點和出血量來及時采取手術治療，避免患者病情加劇，造成不可逆的神經(jīng)損傷，威脅其生命健康安全[1-2]。歷年來，臨床針對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，多選擇外側裂入路開顱手術來清除血腫，尤其是中等出血量患者，術野寬闊能提高其血腫清除效果。但此類術式弊端在于會對患者腦組織造成牽拉，術后腦缺血和水腫風險高，不利于預后改善[3]。隨著微創(chuàng)理念在臨床外科手術中的普及，針對此類病癥主張借助神經(jīng)內(nèi)鏡來完成手術操作，以冠狀縫前為內(nèi)鏡入路路徑，既能保證手術視野清晰，又能彌補開放性開顱手術創(chuàng)傷大的弊端，符合臨床手術微創(chuàng)理念，對改善患者預后有積極影響[4]?；诖?，本研究選取基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者120例為觀察對象，對比冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術和外側裂入路開顱手術的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2018年5月～2021年5于本院收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者中抽出120例，以手術方法差異性進行觀察、對照分組，每組60例。其中，觀察組男38例，女22例；年齡45～73歲，平均(56.77±3.14)歲；高血壓病史4～16年，平均(7.41±1.44)年。對照組內(nèi)男36例，女24例；年齡44～75歲，平均(57.11±3.77)歲；高血壓病史4～17年，平均(7.55±1.36)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2入選標準：本次所選患者均經(jīng)影像學檢查確診基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，入院前已經(jīng)合并高血壓癥狀，腦部無外傷，病發(fā)后12 h已至醫(yī)院治療，患者及其家屬均對本次研究表示知情同意。與此同時，對合并腦部動脈瘤、腦干出血、幕上血腫、動靜脈畸形、重要臟器功能異常、中樞循環(huán)嚴重障礙、出血量超過30 ml等癥狀，存在腦出血原因非高血壓所致及入院前進行抗凝治療等情況患者，均不納入研究所選范圍。

1.3方法：對照組采取外側裂入路開顱手術，步驟如下：額顳部做一弧形切口，銑刀形成(3 cm×4 cm)～(6 cm×8 cm)的骨瓣，硬膜弧形以蝶骨嵴方向剪開。在顯微鏡下對側裂進行分離，將主回流靜脈游離至顳側處，然后逐步打開側裂直至島葉完全暴露，觀察內(nèi)部組織輪廓，結合術前出血點定位來選擇表面血管稀疏的島葉為手術進入路徑，如果血腫量較小，可直接確認患者基底節(jié)區(qū)血腫情況，完全清除腦內(nèi)血腫后再選用明膠海綿壓迫內(nèi)側，之后行骨瓣回納，常規(guī)縫合頭皮各層，術畢，術后6 h行CT復查。觀察組采取冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術，步驟如下：手術前通過CT檢查標記出血區(qū)域對應體表位置，注意避開腦功能的重要區(qū)域，于骨瓣正中心作一長度在2.5～4 cm的長直切口，切口隱藏在發(fā)際內(nèi)，于無血管區(qū)域將皮質(zhì)切開5 mm，借助牽引器應用進行穿刺，并建立工作通道，將套管進入血腫腔底，清除血腫，術中注意保護丘紋靜脈及透明隔靜脈，術畢行引流管留置，確保血腫未見殘余后，再退出套管，依序完成硬膜縫合、骨瓣回納、頭皮縫合。術后患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，術后6 h行CT復查。

1.4觀察指標：記錄患者手術時長、術中出血量、ICU治療時間?；颊叱鲈汉?，隨訪6個月，采取格拉斯哥預后評分對其預后狀況進行評估，5分表示患者恢復良好，4分表示患者輕度殘疾，3分表示重度殘疾，2分表示患者呈植物狀態(tài)，1分視為死亡。4分、5分均屬于患者預后良好范疇，預后優(yōu)良率=(恢復良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者圍術期指標比較：觀察組手術時長、術中出血量、ICU治療時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組患者預后優(yōu)良率比較：觀察組預后優(yōu)良率為68.33%，高于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預后優(yōu)良率比較[n(%)，n=60]

3 討論

高血壓腦出血作為臨床常見腦部疾病，患者血壓升高是主要致病因素，以顱內(nèi)出血為主要癥狀，多見于基底節(jié)區(qū)，盡早治療是控制病情惡化、提高患者生存質(zhì)量的關鍵所在。臨床常用術式中，外側裂入路開顱聯(lián)合顯微鏡完成患者血腫清除工作，不僅融合了穿刺引流術和骨瓣開顱手術的術式優(yōu)點，顯微鏡的應用還能有效提高術野清晰度，為器械操作避免損傷側裂靜脈、內(nèi)側基底節(jié)區(qū)提供一定保障，提高患者手術整體療效[5]。此類術式是通過壓迫患者島葉深方來達到止血效果，但術式要求較高，主刀醫(yī)生需在不損傷側裂靜脈前提下精準分離外側裂，且還需要求醫(yī)生掌握嫻熟的顯微鏡應用技術，準確游離側裂靜脈兩側的蛛網(wǎng)膜，保證額顳葉向兩側分開，讓側裂靜脈處于中心點。與此同時，在分離患者外側裂時，會對其M4段(皮層)、M3段(島蓋段)、M2段(島葉表面段)造成不同程度的影響，面對腦壓較高者，需借助自動牽開器等設備來進行手術，器械方面具有較高要求，且器械操作對患者腦組織造成的牽拉問題目前難以解決，患者腦缺血和水腫問題常有出現(xiàn)，不利于其預后改善[6]。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術作為一種微創(chuàng)術式，用于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者治療中，術式所兼?zhèn)涞拇┐毯屯ǖ拦δ苣苡行岣呋颊吣X深部血腫清除效果。手術經(jīng)患者冠狀縫前2 cm、中線旁2～3 cm入路，考慮患者出血部位多見于額角外側下方的特點，故臨床主張選擇雙側外耳道假想線作額角穿刺方向，無需借助導航設備也能保持穿刺點和腦室穿刺稍向外角度在一個方向[7]。因患者血腫通常會波及側腦室、丘腦和豆狀核，因此確定血腫量大小后進行穿刺，操作難度不大。此外，假設患者血腫量屬于中等，且位置處于腦室外或是深部腦內(nèi)血腫，術前行CT檢查明確定位即可避免患者血腫反復穿刺。但此類術式弊端在于橫縱向穿刺問題，患者血腫短軸作為主要穿刺通道，容易對內(nèi)鏡通道方向造成限制，且若想延長穿刺通道覆蓋血腫范圍，無導航情況下難以順利操作[8]?；诖耍狙芯勘容^不同術式在基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者治療中的應用效果，結果顯示觀察組手術時長、術中出血量、ICU治療時間均低于對照組，術后半年的預后優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，與田仁富等[9]相關數(shù)據(jù)大致相符，表明微創(chuàng)術式療效較開放性術式療效更佳。神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓腦出血手術應用中，能縮短手術切口(約3 mm)，術中快速進行微創(chuàng)手術通道建立，確定水腫位置后進行根治，能有效控制術中出血量，并通過內(nèi)鏡查看其他組織情況來提高手術安全，減輕組織損傷，是改善患者預后和提高手術療效的有效方案。

綜上所述，采取冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，整體治療效果優(yōu)于外側裂入路開顱手術，既能縮減手術和ICU治療時間，減少術中出血量，還能改善患者預后效果，值得推廣。