股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘固定治療的臨床效果分析

田永新

（定西市第二人民醫(yī)院骨科，甘肅 定西 743000）

股骨粗隆間骨折主要發(fā)生于股骨頸基地至小粗隆水平之上，為老年人常見的閉合性股骨近端骨折。調(diào)查顯示[1-2]，股骨粗隆間骨折約占老年人髖部骨折的50%左右，若治療不當(dāng)可導(dǎo)致髖外翻、關(guān)節(jié)功能異常等，影響患者日常生活。目前，治療該病的方式包括保守治療與手術(shù)內(nèi)固定治療，由于保守治療恢復(fù)較慢，患者需長期臥床，易導(dǎo)致肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[3]，使其臨床應(yīng)用受限。手術(shù)內(nèi)固定治療相比保守治療患者恢復(fù)時(shí)間較短，且更有利于髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)[4]。內(nèi)固定手術(shù)包括股骨近端動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）、防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定、股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLP）等，DHS 可持續(xù)向骨折端進(jìn)行動(dòng)態(tài)軸向加壓，有利于骨折斷端愈合，但缺口較大，力臂較長。PFLP 抗旋能力及穩(wěn)定較好，但恢復(fù)期仍較長，研究表明[5]，PFLP 術(shù)后骨折愈合時(shí)間長于PFNA。PFNA 相比傳統(tǒng)鎖定鋼板帶有螺紋，穩(wěn)定性更好，可有效防止復(fù)位丟失，且符合股骨粗隆間生物力學(xué)基礎(chǔ)。股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘固定治療的臨床效果研究分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2019 年1 月—12 月甘肅省定西市第二人民醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折患者83 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折，擬行手術(shù)；②未合并其他病理性骨折；③無精神障礙，能夠配合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦缺血或腦梗死；②合并凝血功能障礙；③全身狀況不佳，無法耐受手術(shù)。按照手術(shù)方式不同分為2 組，即采用PFLP 手術(shù)的患者為PFLP 組，采用PFNA 內(nèi)固定手術(shù)的患者為PFNA 組。PFNA 組42 例，男、女分別為14例、28 例，年齡63～87 歲，平均（74.68±5.12）歲；致傷原因：摔傷31 例，車禍傷11 例；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)16 例；AO 分型：A1 型12 例，A2 型22 例，A3型8 例。PFLP 組41 例，男、女分別為16列、25 例，年齡62～89 歲，平均（75.14±5.87）歲；致傷原因：摔傷27 例，車禍傷14 例；骨折部位：左側(cè)23 例，右側(cè)18例；AO 分型：A1 型16 例，A2 型20 例，A3 型5 例。2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

PFNA 組：術(shù)前評(píng)估患者手術(shù)耐受力，常規(guī)導(dǎo)尿、備皮；行硬腰聯(lián)合麻醉，取仰臥位，略微墊高患側(cè)臀部，健肢保持屈膝屈髖外展?fàn)顟B(tài)，內(nèi)收患肢；C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下行閉合復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子尖上方縱行做3～5 cm 手術(shù)切口，分開臀中肌及皮下組織，暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)；于大粗隆頂點(diǎn)中央進(jìn)針，置入導(dǎo)針后C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下確定導(dǎo)針位置；沿著導(dǎo)針將空心開口鉆插入，盡可能擴(kuò)大近端髓腔，于髓腔內(nèi)插入PFNA 主釘，瞄準(zhǔn)器前傾角設(shè)置為15°，借助瞄準(zhǔn)器，并于C 型臂X 線機(jī)置入螺旋刀片導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于股骨頸中央、股骨頸中下1/3處，確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，測量所需螺旋刀片長度；鉆透外側(cè)骨皮質(zhì)，置入螺旋刀片并鎖定；采用瞄準(zhǔn)器旋入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，旋入主釘尾帽；觀察PFNA位置，確認(rèn)良好后，沖洗傷口，放置引流管，閉合切口。

PFLP 組：以股骨粗隆為中心于近端外側(cè)做12～15 cm 縱切口，將皮膚、皮下組織、深筋膜依次分離，切斷股外側(cè)肌，暴露股骨粗隆部，復(fù)位患肢骨折端，并借助2～3 枚克氏針臨時(shí)固定，若患者小粗隆處骨折處內(nèi)側(cè)壁失去支撐，可使用鋼板近端螺孔打入拉力螺釘固定；股骨近端鎖定鋼板放置于股骨外側(cè)，依次鉆擰入3 枚螺釘，G 型臂X 線提示骨折復(fù)位對(duì)位對(duì)線良好，消除克氏針，固定鎖定螺釘，沖洗切口，留置負(fù)壓引流管，包扎切口。

2 組患者術(shù)后均實(shí)施6 個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況：觀察并記錄2組手術(shù)用時(shí)、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、開始負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。

（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)比2 組患者下肢深靜脈血栓、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)功能（Harris）[6]評(píng)分評(píng)價(jià)，分值范圍為0～100 分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以（x+s）表示計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本或配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

PFNA 組手術(shù)用時(shí)、開始負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于PFLP 組（P＜0.05），手術(shù)出血量少于PFLP組（P＜0.05）。2 組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表1 2 組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

2.2 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PFNA 組總并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于PFLP 組24.39%（P＜0.05），見表2。

表2 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 2 組髖關(guān)節(jié)功能比較

2 組術(shù)前Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月，2 組Harris 評(píng)分均較術(shù)前升高，PFNA 組均高于PFLP 組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組髖關(guān)節(jié)功能比較（，分）

表3 2 組髖關(guān)節(jié)功能比較（，分）

注：與術(shù)前同組相比，aP＜0.05。

3 討論

股骨粗隆間骨折的發(fā)生與高齡、骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，研究表明[7]，老年髖部骨折1 年內(nèi)病死率達(dá)10%以上。保守治療易引起骨折不愈合、畸形愈合等，影響關(guān)節(jié)功能。目前，多數(shù)臨床學(xué)者認(rèn)為，股骨粗隆間骨折患者在無手術(shù)禁忌證情況下應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

PFLP 操作簡便，鋼板與螺釘鎖定角度固定，具有良好的空間穩(wěn)定性，可有效防止螺釘松動(dòng)，且螺釘體積較小，對(duì)股骨頭血運(yùn)干擾較小，適用于粉碎性股骨粗隆間骨折。研究發(fā)現(xiàn)[9]，由于PFLP 固定后股骨縱軸方向與髖關(guān)節(jié)力向一致，髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)較大。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，力臂較短，增加遠(yuǎn)端滑動(dòng)加壓螺釘，從而增加了抗壓、抗拉能力。但不足之處在于，PFN 頭內(nèi)兩枚螺釘分別承擔(dān)張力與抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)其中一枚螺釘退釘時(shí)，另一枚很容易脫出股骨頭，引起內(nèi)固定失敗。股骨粗隆間骨折的老年患者通常伴隨骨質(zhì)疏松，骨密度與骨強(qiáng)度降低是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的重要因素[9]。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)而成，使用1 枚帶螺旋刀片的頭釘，表面積寬大，以敲擊打壓方式置入股骨頭，擠壓股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，使其更加密集、結(jié)實(shí)。同時(shí)可有效避免股骨頭頸區(qū)骨質(zhì)破壞，防止骨質(zhì)丟失，有助于骨折端閉合固位與骨折功能重建。此外，刀片切割的骨道為正方形，抗旋能力好且把持力強(qiáng)，可有效避免一枚螺釘退釘引起股骨頭旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定失敗。PFNA 已成為股骨近端骨折髓內(nèi)固定的常用手術(shù)方式，研究表明[10]，該手術(shù)方式可有效縮短骨折愈合時(shí)間，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中股骨粗隆間骨折患者采用PFNA 治療，結(jié)果顯示，PFNA 組患者手術(shù)用時(shí)、開始負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于PFLP組，手術(shù)出血量少于PFLP 組。提示PFNA 可有效縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血，且有利于術(shù)后骨折愈合，與臨床研究具有一致性[11]。本研究結(jié)果也顯示，PFNA 組并發(fā)癥發(fā)生率低于PFLP 組，術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月的Harris 評(píng)分均高于PFLP 組。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量少，術(shù)后可早期下床進(jìn)行功能鍛煉，加快骨折愈合，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)良好。