試論醫(yī)保部門在“惠民?！卑l(fā)展中的責(zé)任和作用

王平洋

（浙江省醫(yī)療保障研究會 杭州 310005）

2020 年以來，短短兩年多時間，全國已有28 個省份、244 個地級市推出了177 款惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險（以下簡稱惠民保）產(chǎn)品，投保人數(shù)達(dá)1.4 億人，保費(fèi)約140 億元。在惠民保的蓬勃發(fā)展中，有的地方醫(yī)保部門主動作為，或引導(dǎo)幫助，或支持推動，以各種方式參與其中。醫(yī)療保障部門作為社會保險的主管部門，對屬于商業(yè)健康保險范疇的惠民保如何認(rèn)識，如何厘清職能與責(zé)任的邊界，如何防患潛在風(fēng)險，這些問題值得討論和研究。本文試圖以浙江省開展惠民保工作的實踐為例，論述醫(yī)療保障部門在惠民保中的責(zé)任和作用。

1 厘清醫(yī)療保障部門在惠民保發(fā)展中的責(zé)任

1.1 建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是醫(yī)療保障部門的重要任務(wù)

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出：“到2030 年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！薄皣鴦?wù)院醫(yī)療保障主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，指導(dǎo)各地區(qū)政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度”。醫(yī)療保障部門是建立多層次醫(yī)療保障體系的職能部門。

2022 年5 月4 日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，指出“支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用，探索推進(jìn)醫(yī)保信息平臺按規(guī)定與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享”。并明確國家醫(yī)療保障局是牽頭部門。

惠民保是商業(yè)健康保險的一種產(chǎn)品形態(tài)，引導(dǎo)推動惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展是醫(yī)療保障部門的職責(zé)。

1.2 惠民保對基本醫(yī)療保險制度的補(bǔ)充作用日益顯現(xiàn)

1.2.1 基本醫(yī)保難以完全解決因病致貧返貧問題?；踞t(yī)療保險定位于?；荆袊?yán)格的目錄管理和待遇保障要求，目錄外自費(fèi)藥品、診療服務(wù)項目和醫(yī)用材料不在保障范圍之內(nèi)。目前全國基本醫(yī)療保險實際報銷比例在50%—60%之間，部分重病群眾報銷比例還要低于這一水平，群眾實際醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然很重，因病致貧返貧問題沒有得到根本性緩解（見表1）。主要原因在于政策范圍外的費(fèi)用支出較大，加上現(xiàn)有的商業(yè)健康保險一般不接受帶病體和60 歲以上的人員投保，而這部分人群卻是最需要有補(bǔ)充保險的群體。

表1 全國基本醫(yī)?；鹬С龊蛡€人自負(fù)占衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比例

1.2.2 惠民?？捎行p輕投保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對浙江省2021 年參加惠民保且發(fā)生賠付人群，在基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助報銷之外的總自負(fù)額進(jìn)行統(tǒng)計（見表2）。結(jié)果顯示，自負(fù)額在5萬—10 萬元的人群，惠民保減負(fù)比例為18.08%；自負(fù)額在10 萬—20 萬元的人群，惠民保減負(fù)比例為23.25%；自負(fù)額在20 萬元以上人群，惠民保減負(fù)比例達(dá)28.60%。

表2 2021年浙江省惠民保減輕投保人員負(fù)擔(dān)情況表

1.2.3 開展惠民保工作是一項政府、群眾、企業(yè)多方共贏的改革舉措?；菝癖＝鉀Q了社會保險和商業(yè)健康保險的一些“痛點(diǎn)”“難點(diǎn)”，形成了“政府有為，市場有效，群眾有感，企業(yè)有利”多贏格局。從浙江省開展惠民保的情況來看，惠民保在鞏固脫貧攻堅成果、增強(qiáng)群眾健康保險意識有積極助力作用，也促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展，在增加醫(yī)療資源供給，減輕群眾負(fù)擔(dān)方面成效明顯。2021 年，浙江全省惠民保支付金額前10 位的醫(yī)院賠付總額達(dá)7.4 億元，占全省總賠付的27.25%。前10 位的醫(yī)院全部屬于三甲醫(yī)院，也說明了惠民保側(cè)重保大病保重病的特點(diǎn)（見表3）。

表3 2021年浙江省惠民保支付部分醫(yī)院金額統(tǒng)計表

1.3 惠民保的發(fā)展需要政府部門的支持和推動

從浙江開展惠民保的情況看，惠民保具有“兩低一高”的特點(diǎn)。低門檻：實行“三不限”，不限既往，允許帶病投保；不限年齡，面向全體基本醫(yī)保參保人員；不限職業(yè)，實現(xiàn)居民與職工、在職與退休同價同保障。低保費(fèi)：與基本醫(yī)療保險制度銜接，年保費(fèi)基本在100 元左右。高保額：為罹患重大疾病、存在大額醫(yī)療費(fèi)用的患者提供費(fèi)用補(bǔ)償，基本醫(yī)保范圍內(nèi)需要個人自付的費(fèi)用和基本醫(yī)保范圍外藥品、醫(yī)用耗材和檢查項目費(fèi)用，起付線以上的報銷比例平均達(dá)到60%，封頂線平均在200 萬元以上。

根據(jù)保險行業(yè)的經(jīng)驗，惠民保最大的問題是發(fā)展的可持續(xù)性問題。因此，維持“兩低一高”必須要有“兩高一低”來支撐和平衡。高投保率：投保人數(shù)要達(dá)到基本醫(yī)療保險參保人員的50%以上；高賠付率：資金賠付率一般80%—90%，保險公司的運(yùn)行成本控制在10%以內(nèi)；低平均投保年齡：鼓勵年輕健康人群投保，投保人員平均年齡要求在50 歲以下。

惠民保既要群眾愿意買（得實惠），也要商業(yè)保險公司愿意保（保本微利）。在當(dāng)前群眾對商業(yè)保險的信任度不高，商業(yè)健康保險意識不強(qiáng)的背景下，沒有政府的引導(dǎo)推動和支持是不可能實現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展的。同時，惠民保屬于商業(yè)健康保險，實行市場化運(yùn)作，承保公司是責(zé)任主體，獨(dú)立承擔(dān)保險責(zé)任，醫(yī)療保障部門切忌大包大攬，越俎代庖。

2 充分發(fā)揮醫(yī)療保障部門職能作用，促進(jìn)惠民保健康可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)保部門要充分發(fā)揮自身的職能作用，用社會保險的理念來推動惠民保工作的開展，可從以下幾個方面進(jìn)行探索。

2.1 宣傳增信

針對群眾對商業(yè)健康保險信任度不高的現(xiàn)狀，醫(yī)療保障部門會同銀保監(jiān)部門可通過新聞發(fā)布會、App 以及網(wǎng)站、服務(wù)窗口等多渠道協(xié)同推進(jìn)惠民保的宣傳工作，提升群眾對惠民保的信任度，引導(dǎo)群眾積極投保。

2.2 數(shù)據(jù)支撐

商業(yè)健康保險在人群中占比不高，缺乏數(shù)據(jù)積累，商業(yè)保險公司對惠民保產(chǎn)品的設(shè)計缺少數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)療保險部門可在確保信息安全的前提下，通過雙方的信息共享機(jī)制，在產(chǎn)品設(shè)計、投保個人信息驗證、個人賬戶劃撥和就醫(yī)結(jié)算等環(huán)節(jié)提供基本醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)共享支撐。從而，幫助承保公司設(shè)計出更精準(zhǔn)、可持續(xù)的產(chǎn)品，提高群眾投保結(jié)算的便捷度，解決投保煩、理賠難等問題。

2.3 籌資支持

允許職工基本醫(yī)保參保人員使用個人賬戶結(jié)余為本人和省內(nèi)基本醫(yī)保參保的直系親屬（配偶、子女、父母）購買惠民保。同時，整合政策性扶貧類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，由財政出資對貧困對象投保資助。2021 年浙江省政府為困難群眾購買惠民保情況見表4。

表4 2021年浙江省政府為困難群眾購買惠民保情況表

2.4 服務(wù)集成

牽引醫(yī)保、醫(yī)院、藥店、商保等跨部門協(xié)同，多系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)投?！耙黄潦健?，結(jié)算“一站式”，賠付明細(xì)“一單式”，切實提高投保人員便捷度和獲得感。2021 年浙江省惠民保實施“一站式”結(jié)算情況見表5。

表5 2021年浙江省惠民保實施“一站式”結(jié)算情況

3 醫(yī)療保障部門在推進(jìn)惠民保工作中需要關(guān)注的幾個問題

惠民保作為商業(yè)保險的創(chuàng)新，醫(yī)療保障部門在推動支持其發(fā)展過程中需要注意以下幾個問題，以規(guī)避風(fēng)險，促進(jìn)惠民保健康可持續(xù)發(fā)展。

3.1 確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全

醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險公司開展數(shù)據(jù)共享時要嚴(yán)格按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕3 號）和國家醫(yī)療保障局網(wǎng)絡(luò)安全和信息化領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)安全管理辦法的通知》（醫(yī)保網(wǎng)信辦〔2021〕5 號）的要求，在惠民保產(chǎn)品設(shè)計、投保校驗、結(jié)算理賠等環(huán)節(jié)，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)安全風(fēng)險防患。

3.1.1 產(chǎn)品設(shè)計環(huán)節(jié)。醫(yī)保部門會同相關(guān)部門在招標(biāo)確定承保保險公司時，保險公司需要提供產(chǎn)品方案，并有數(shù)據(jù)支撐。有投標(biāo)意向的保險公司向醫(yī)保部門提出數(shù)據(jù)共享申請，醫(yī)保部門按規(guī)定履行報批程序，與保險公司簽訂保密協(xié)議，保險公司提出與產(chǎn)品設(shè)計有關(guān)數(shù)據(jù)測算模型，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息部門在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)開展測算，將測算統(tǒng)計結(jié)果提供給保險公司。醫(yī)保部門不提供數(shù)據(jù)明細(xì)，嚴(yán)禁用拷盤形式提供數(shù)據(jù)或商業(yè)保險公司信息人員進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行操作。

3.1.2 投保驗證環(huán)節(jié)。通過App 或支付寶等第三方平臺作為入口，保險公司信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)通過接口交互投保人員信息?；菝癖Ｍ侗Ｐｒ炄藛T信息字段匯總表見表6。

表6 惠民保投保校驗人員信息字段匯總表

根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，采集個人信息時，應(yīng)當(dāng)向個人信息主體明示隱私政策，告知數(shù)據(jù)使用目的、方式和范圍等，并獲得個人信息主體授權(quán)同意。醫(yī)療保障信息部門要按照與保險公司的協(xié)議要求，對信息采集的范圍和投保人員個人授權(quán)的內(nèi)容、格式進(jìn)行審核把關(guān)，并嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

3.1.3 結(jié)算理賠環(huán)節(jié)。商業(yè)保險公司沒有建立與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通，無法與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，從全國情況看，惠民保理賠報銷有兩種類型。實時方式（“一站式”結(jié)算），患者在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥時，一次性完成基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和惠民保結(jié)算，患者不用墊付惠民保報銷的費(fèi)用。事后方式，有兩種情況：一是患者看病購藥先行墊付費(fèi)用，事后憑發(fā)票去保險公司理賠；二是患者先墊付惠民保報銷的費(fèi)用，醫(yī)保部門將墊付信息推送給保險公司，由保險公司通過線上實行理賠。除憑發(fā)票報銷外，其他方式都需要醫(yī)療保障部門在信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置投保人員標(biāo)識和理賠觸發(fā)機(jī)制，事后向保險公司提供明細(xì)。從目前情況統(tǒng)計，惠民保的享受人數(shù)小于投保人員的2%，涉及人數(shù)不多，但需要向保險公司提供詳細(xì)的就醫(yī)數(shù)據(jù)，保護(hù)投保人員的數(shù)據(jù)安全十分重要。惠民保理賠支付信息交互字段匯總表見表7。

表7 惠民保理賠支付信息交互字段匯總表

3.2 防止職工醫(yī)保個人賬戶購買惠民保的審計風(fēng)險

根據(jù)各地公開資料統(tǒng)計，目前全國有59 款產(chǎn)品開通了使用職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余購買惠民保的通道，占政府支持的惠民保產(chǎn)品的48%。《浙江省醫(yī)療保障條例》（2021年3 月26 日經(jīng)浙江省第十三屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十八次通過，自2021 年7 月1 日起施行）第十三條第二款：“職工基本醫(yī)療保險參保人員可以使用個人賬戶歷年結(jié)余繳納商業(yè)保險費(fèi)?！闭憬牧⒎▽用婷鞔_了使用職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余購買商業(yè)健康保險的合法性。

國家層面的法規(guī)文件中沒有明文禁止職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余購買商業(yè)健康保險，但也沒有明確個人賬戶結(jié)余可以購買。筆者認(rèn)為利用職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余購買惠民保是個人賬戶“活化”的改革探索，省級層面沒有明確可以探索的地方，如貿(mào)然出臺政策，則存在著一定的審計風(fēng)險，建議各地醫(yī)保部門在開展此項工作過程中，要協(xié)調(diào)爭取財政、審計等部門的支持配合，并向上級部門做好溝通匯報。

3.3 正確處理群眾投訴，防范輿情風(fēng)險

惠民保是政府指導(dǎo)推動的保險產(chǎn)品，保險公司宣傳不到位或投保人員理解不到位，部分投保人員會認(rèn)為惠民保是政府部門舉辦的，在發(fā)生理賠糾紛時，會找政府部門投訴，如處理不妥，有可能產(chǎn)生一定的輿情。因此，醫(yī)療保障部門需要未雨綢繆，提前做好準(zhǔn)備工作。一是要求惠民保承保公司發(fā)揮主體作用，通過建立微信公眾號、專線電話，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立辦事窗口，全力做好咨詢服務(wù)工作。二是協(xié)同銀保部門和行業(yè)協(xié)會加強(qiáng)對承保公司保險資金的安全監(jiān)管，保證資金安全，杜絕保險業(yè)務(wù)員利用惠民保名義搭售其他健康保險產(chǎn)品。三是醫(yī)療保障部門會同銀保監(jiān)部門每年委托第三方對惠民保運(yùn)行情況進(jìn)行審計，審計結(jié)果和運(yùn)行情況向全體投保人員公布，接受群眾監(jiān)督。