手術(shù)去勢與藥物去勢對中晚期前列腺癌的臨床效果

劉 俊，曾令浩，劉劭祎，李意鋒 (.麻城市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 麻城 438300；.麻城市人民醫(yī)院藥劑科，湖北 麻城 438300)

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人均壽命不斷延長、生活習(xí)慣的變化等，近年來前列腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，但該病病因比較復(fù)雜，研究表明與雄性激素刺激有關(guān)系[1]；早期前列腺癌缺乏特異性表現(xiàn)，部分患者無癥狀，臨床中發(fā)現(xiàn)的前列腺癌大多數(shù)已是中晚期，失去了根治性手術(shù)的機(jī)會，并且前列腺癌屬于惰性癌，對于預(yù)期壽命少于10年的患者，不推薦行根治性手術(shù)，需采取保守治療，而多年來的臨床和實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)前列腺腫瘤為雄激素依賴性腫瘤，減少雄激素或抑制其作用，能夠促使前列腺癌細(xì)胞凋亡及瘤體縮小，采用內(nèi)分泌(抗雄聯(lián)合去勢)治療是治療中晚期前列腺癌的重要方法，雖然內(nèi)分泌治療屬于經(jīng)典治療方案，但其中去勢治療方案尚未統(tǒng)一[2]，分手術(shù)與藥物兩種，前者是切除雙側(cè)睪丸，后者是雄性激素阻斷療法，目前臨床上對兩種方案的利弊研究較少，通過對兩種治療方案的血清前列腺特異性抗原(PSA)、血清睪酮變化，尿路癥狀(US)，生活質(zhì)量等三個方面進(jìn)行對比分析[3]，可制定出最有利于患者的治療方案，不僅能顯著提高患者總體生存時間，且可減少患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量。本研究觀察藥物去勢與手術(shù)去勢，兩種療法對前列腺癌患者的臨床療效、US及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：機(jī)選取2015年5月～2020年6月期間我院收治經(jīng)穿刺活檢已確診為晚期前列腺癌的患者共42例，按照首次住院治療的時間先后隨機(jī)分成手術(shù)組和藥物組各21例，已排除不配合規(guī)律治療及隨訪的患者，試驗(yàn)組年齡62～78歲，平均(71.35±2.10)歲，對照組年齡65～79歲，平均(72.10±1.85)歲，兩組年齡、身體狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2方法：對照組21例患者采用手術(shù)去勢，對患者的雙側(cè)睪丸進(jìn)行切除，并聯(lián)合抗雄激素藥物比卡魯胺配合治療；試驗(yàn)組21例患者采用藥物去勢，患者使用比卡魯胺(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20073877)聯(lián)合醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑[阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：3.6 mg/支(以戈舍瑞林計(jì))，注冊文號：國藥準(zhǔn)字J20100126]進(jìn)行雄激素阻斷治療?；颊吣馨瘁t(yī)囑規(guī)律服藥，并定期監(jiān)測血清PSA、血清睪酮。QLQ-PR25生命質(zhì)量特異模塊包括25個條目，分為4個領(lǐng)域，其中泌尿系統(tǒng)癥狀9個條目、胃腸道癥狀4個條目、治療相關(guān)癥狀6個條目、性功能6個條目，將各領(lǐng)域得分采用極差化方法進(jìn)行線性變換，各項(xiàng)原始得分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換為0～100分，得分越高，說明功能狀況及生命質(zhì)量越好[7]。

1.3療效觀察和評價：在治療1個月、3個月、6個月、12個月、18個月時觀察兩組患者的血清PSA、血清睪酮變化，尿路癥狀(US)，生活質(zhì)量的影響進(jìn)行評分,生活質(zhì)量評分表(QLQ-PR25)包含泌尿系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、治療相關(guān)癥狀(包含心理)及性功能等[4-5]，將各領(lǐng)域得分采用極差化方法進(jìn)行線性變換得分，其中得分越高，表明生活質(zhì)量越高，得分越低，生活質(zhì)量越差[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組PSA及睪酮比較：治療前與治療后兩組血清PSA及睪酮水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單組與治療前相比都有明顯下降，均達(dá)到了去勢水平。見表1，表2。

表1 兩組治療前后血清PSA水平對比

表2 兩組治療前后血清睪酮水平比較

2.2兩組US評分對比：兩組患者在治療后排尿困難癥狀均有明顯改善，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單組與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后US評分比較分)

2.3兩組生活質(zhì)量評分對比：兩組治療前后生活質(zhì)量評分(QLQ-PR25)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對照組生活質(zhì)量評分低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后QLQ-PR25評分比較分)

3 討論

目前，前列腺惡性腫瘤占男性惡性腫瘤中發(fā)病率占據(jù)第二位，它在歐美國家已經(jīng)超過膀胱腫瘤成為危害美國男性健康的首要腫瘤，在亞洲，雖然前列腺惡性腫瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國家，但也呈現(xiàn)出增長趨勢，并且增長速度較為迅速，前列腺癌的早期篩查在我國尚未普及[8]，由于早期無明顯癥狀至大部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，錯失了行根治性手術(shù)治療的機(jī)會，對于這部分和預(yù)計(jì)壽命少于10年患者而言保守內(nèi)分泌治療是其最主要治療方式；內(nèi)分泌治療作用機(jī)理主要通過降低體內(nèi)雄激素水平，促進(jìn)前列腺癌細(xì)胞的凋亡，最終使瘤體縮小，但體內(nèi)雄激素雖然大部分由睪丸產(chǎn)生，但少量由雙側(cè)腎上腺產(chǎn)生，單純手術(shù)或者藥物去勢治療只能夠抑制睪丸產(chǎn)生睪酮，并不阻斷腎上腺來源的雄激素對腫瘤細(xì)胞的刺激作用[9]，因此，需聯(lián)合雄激素受體拮抗劑藥物，如比卡魯胺、氟他胺，以達(dá)到“最大限度雄激素阻斷(MAB)”的目的[10]，且相關(guān)數(shù)據(jù)研究已證實(shí)，聯(lián)合抗雄內(nèi)分泌治療與單純?nèi)菹啾瓤裳娱L總生存期3～6個月，平均5年生存率提高2.9%；而根據(jù)去勢方式的不同，MAB可分為手術(shù)去勢和藥物去勢，關(guān)于手術(shù)去勢最早可以追溯到1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除前列腺癌患者的雙側(cè)睪丸，能夠延緩疾病的進(jìn)展，開創(chuàng)了手術(shù)去勢治療晚期前列腺癌的先河;藥物去勢治療方式最早出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，人們發(fā)現(xiàn)黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-α)能通過刺激垂體使其分泌LH分泌減少，降低黃體生成素的分泌，抑制睪丸產(chǎn)生雄激素，能達(dá)到手術(shù)去勢治療的效果，被稱為藥物去勢[11]，后逐漸被認(rèn)可并應(yīng)用于臨床;兩種治療方法均能有效治療晚期前列腺癌，但兩種治療方案對US及生活質(zhì)量等方面影響不同。

本研究通過對比研究顯示，在前列腺癌患者的總存活率和疼痛緩解上，手術(shù)去勢與藥物去勢兩者無明顯差異，且均可使PSA下降至正常水平，且睪酮達(dá)去勢水平，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析證實(shí)兩組PSA及睪酮比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外相關(guān)研究結(jié)果一致，證實(shí)兩種治療方案的等效性[12]；通過治療后兩組患者排尿困難癥狀均得到明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者應(yīng)用藥物去勢治療，可保存生殖器官，停藥后可逐步恢復(fù)其性功能，在心理方面無陰影，可明顯提高患者的生活質(zhì)量與生存質(zhì)量，而手術(shù)去勢需要切除患者生殖器官，導(dǎo)致患者性功能永久性喪失，降低了患者生存質(zhì)量，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最終由此可得出兩組治療方法均可延長患者生存期，改善排尿困難癥狀，但兩者生活質(zhì)量明顯存在差異，因此，生活質(zhì)量(QLQ-PR25)評價對于兩組治療效果占有重要地位[13]；因此評價晚期前列腺癌患者治療效果，其生活質(zhì)量的好壞占據(jù)極為重要的地位，因此對生活質(zhì)量的評估對前列腺癌患者極為重要。

本次研究所用生活質(zhì)量(QLQ-PR25)為國際通用的癌癥患者生活質(zhì)量測定量表，適用于前列腺癌生活質(zhì)量測定，對本院接受藥物與手術(shù)去勢治療的晚期前列腺癌患者進(jìn)行為期5年的生活質(zhì)量調(diào)查，均會對患者造成一定的不良影響，手術(shù)去勢患者出現(xiàn)了對社會活動興趣下降、四肢乏力、日常工作和生活中活動受限、情緒不穩(wěn)定易激惹煩躁等不良反應(yīng)，少部分患者出現(xiàn)了失眠、記憶力變差等癥狀，且對患者帶來的抑郁等心理影響；而藥物去勢治療對于該部分生活質(zhì)量的癥狀影響較小，且藥物治療是可以人為控制可隨時停止與開始,相比于手術(shù)去勢，藥物去勢可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，能最大程度地提高患者的生活質(zhì)量，更易為患者所接受，且對于少部分激素不依賴行患者，藥物治療能隨時更改方案，可明顯節(jié)約醫(yī)療資源；通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對比顯示兩組治療方案在生活質(zhì)量中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物去勢治療患者生活質(zhì)量明顯好于手術(shù)去勢治療患者，雖然藥物去勢可能增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著國家醫(yī)保的投入，目前前列腺癌內(nèi)分泌治療藥物均已納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，不會導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)壓力增加，所以經(jīng)濟(jì)方面因素可忽略。綜上所述，藥物去勢與手術(shù)去勢治療晚期前列腺癌均能對患者疼痛癥狀起到緩解，并延長生存時間及改善患者排尿困難癥狀，但分析表明手術(shù)去勢可明顯降低患者生存質(zhì)量，而藥物去勢可更好地改善患者胃腸道、性功能及心理方面的影響，確保其擁有較好的生活質(zhì)量。

本研究為回顧性研究，尚因本研究病例數(shù)偏少，隨訪時間偏短，部分資料主觀性較大，且未對患者的受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入等情況進(jìn)行分析比較，可造成分析研究不全面，要準(zhǔn)確的評判手術(shù)去勢與藥物去勢治療晚期前列腺癌患者生活質(zhì)量的優(yōu)劣，尚需多中心、大樣本、長時間的隨訪與統(tǒng)計(jì)分析。