兩種體位應用PFNA內固定股骨粗隆間骨折老年肥胖的治療效果

王興臣，王志勇 (.聊城市高唐縣中醫(yī)院骨科，山東 聊城 5800；.山東大學齊魯醫(yī)院急診外科，山東濟南 500)

隨著我國生活條件的改善，肥胖人口逐漸增多，肥胖老年人的比例也逐年增加。股骨粗隆間骨折作為老年人的常見骨折，其中肥胖患者也逐漸增多。在治療中選用恰當?shù)闹委煼椒梢詼p輕患者的病痛，同時降低失敗率和死亡率[1-2]。目前認為股骨粗隆間骨折治療應以手術早期復位固定作為主要原則，從而達到促進髖關節(jié)功能恢復和提高日常生活質量的目的[3-4]。PFNA作為治療老年股骨粗隆間骨折常用的髓內固定方式得到了廣泛用，本研究對60例應用PFNA內固定的老年股骨粗隆間骨折肥胖患者在手術中所用體位對手術產生的后果進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意，選取我院收治的60例老年股骨粗隆間骨折肥胖患者，應用PFNA內固定時分別應用側臥位(側臥位組)和仰臥位(仰臥位組)各30例?；颊吣?5例，女35例，年齡65～86歲，其均值(76.75±2.1)歲。兩組患者皆為新鮮骨折(除外病理性骨折)，傷前患者都有內科疾病，患者本人及監(jiān)護人皆同意手術并在手術同意書上簽字。兩組體重、年齡等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術前準備：患者入院后都行抽血、心電圖等常規(guī)檢查，對患者進行初步評估。對骨折部位行X光片及CT檢查，確定骨折類型，方便術中選擇內固定物。術前查胸片排除肺部炎癥及肺部其他疾患，查腰椎正側為X光片，方便行椎管內麻醉，如患者腰椎有明顯異常改為全身麻醉。原有疾病不穩(wěn)定、影響手術的患者請相關科室會診，協(xié)助診治，降低術中風險。

1.3手術治療：選擇椎管內麻醉或者全身麻醉。側臥位組：麻醉成功后，患者側臥于透視床上，在骨突部墊軟墊，患肢在上屈髖內收、健肢在下伸直，消毒，鋪巾，復位骨折斷端，C型臂透視確定骨折對位滿意后，在股骨大轉子頂點近側做手術切口；電刀切開筋膜，鈍性分離肌肉，電刀止血，在股骨大轉子頂點內緣鉆入導針，C型臂透視確定導針進針位置，位置合適在導針導引下開孔，擴大髓腔，插入主釘?shù)胶线m位置，在側方瞄準器引導下插入導針，順導針擴開股骨外側皮質，將選好的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后用錘打入，鎖定加壓，拔導針，鎖定主釘遠端螺釘，上尾帽，透視無異常后沖洗、止血、縫合。術后常規(guī)應用抗生素及抗凝處理，指導患者進行患肢及健肢功能鍛煉，預防并發(fā)癥，骨折處定拍片檢查，根據(jù)骨折處骨痂生長情況，患肢逐漸負重。仰臥位組：麻醉成功后，患者仰臥在骨科牽引床上，上身向健側偏斜，健側下肢屈髖外展位放置在支架上，傷肢伸直內收內旋位牽引，復位骨折斷端。術中處理同側臥位組，只是在螺旋刀片鎖定加壓前先松開牽引，術后處理同側臥位組。對兩組術中透視次數(shù)(進入手術室到手術結束)、擺放體位時間、術中顯性出血量、手術時間(麻醉結束到縫合完皮膚)、術后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、術后12個月時髖關節(jié)Harris評分進行比較。

1.4統(tǒng)計學分析：采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組擺放體位時間、術中透視次數(shù)、手術時間、術中顯性出血量比較：側臥位組術中擺放體位時間、術中透視次數(shù)、手術時間及術中顯性出血量均優(yōu)于仰臥位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中擺放體位時間、術中透視次數(shù)、手術時間、術中顯性出血量比較

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較：仰臥位組并發(fā)腦梗死1例，側臥位組出現(xiàn)泌尿系感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率都是5%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3兩組骨折愈合時間比較：側臥位組骨折愈合時間(71.40±2.3)d，仰臥位組(71.50±2.51)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組患者術后12個月時髖關節(jié)Harris評分比較：側臥位組評分(87.4±2.3)分，仰臥位組評分(87.3±2.1)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是一種常見的老年病，而隨著人口老齡化的加劇，患有這種疾病的患者數(shù)量也在不斷增加[5-8]。在治療這種疾病的過程中，應該重點對患者的身體狀況進行了解和控制，治療也應該重點以恢復患者的正常行走能力以及提高生活品質為主[6-7]。手術治療可使患者盡早下床活動，避免長期臥床導致的并發(fā)癥[8-9],目前手術治療在患者無明顯手術禁忌證的前提下已成為首選。

PFNA是主要針對老年骨質疏松患者的股骨粗隆間骨折的新型髓內固定系統(tǒng)，是由AO倡導的一種新型治療股骨粗隆間骨折的固定材料和手術技術[10-11]，是臨床較為常用的髓內固定方式。PFNA保留了股骨近端髓內釘?shù)闹麽敚?枚螺旋刀片取代了股骨近端髓內釘?shù)?枚螺釘固定，有生物力學和技術方面的優(yōu)勢[12-13]。PFNA作為一種髓內固定，既保持了AO堅強固定的理念，可早期下地行走，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，創(chuàng)傷較小，出血量少，因此PFNA在臨床上得到廣泛的應用[14-15]。

本研究患者術中采用了側臥位和仰臥位兩種體位，由于患者體態(tài)肥胖，且都以腹部、臀部、大腿肥胖為主，給手術帶來很多麻煩?；颊哐雠P位時需要操作骨牽引床，手術體位擺放用時較長，患者由于肥胖體位擺放更加困難?；颊咝g中需要對患肢進行持續(xù)牽引，以維持骨折穩(wěn)定，會陰部的立柱成為受力點，術中需要墊軟墊保護，避免出現(xiàn)會陰損傷?；颊呓戎w需放于特定支架上，老年人骨質疏松，血管硬化，健側肢體長時間放于支架上有造成骨折可能并增加下肢血栓發(fā)生機會。仰臥位時，因重力作用，患者腹部、臀部、大腿的軟組織明顯向兩側下垂，影響定位，容易使刀口偏離，術中需要用無菌膠布把軟組織拉向一側或者由助手術中持續(xù)牽拉固定，助手容易疲乏。由于患者肥胖，患者上身向健側偏斜困難，不能有效成角，加上患者軟組織的阻擋，術中插入定位導針時十分困難，PFNA的主釘粗大，插入主釘更為困難，需要術中加大切口，來減少軟組織帶來的困擾。刀口增大，出血相對增多。導針進入困難，導致進針點不準確，需要反復透視確定進針點位置是否合適。仰臥位手術時術者與助手位于患者患肢一側，相對擁擠，不利于操作。這些都無形中增加了手術時間及術中出血機會，增加了術中及術后的風險。

患者側臥位時，無操作牽引床這一過程，擺放體位較為簡單，只需在健側骨突部放置軟墊預防壓瘡即可。會陰部無立柱阻擋，術后不會出現(xiàn)會陰不適?；颊叩母共?、臀部、大腿的軟組織由于重力作用會直接下垂于下方，加之患者患肢處于屈髖內收狀態(tài)，股骨粗隆部突出，刀口顯露清楚，便于術中各種操作。術者站在患者背側，兩手在腰部操作，頭自然下垂觀察術野，不易產生視覺和軀體疲勞[16-17]。助手站于患者腹側，位置寬松，視野清楚，有助于幫助術者顯露[18-20]?；颊吖晒谴致〔客怀?，無軟組織干擾，術者及助手站位寬松、心情愉悅，在刀口較小情況下即可順利插入導針，而且成功率高，加之插主釘順利，明顯縮短了手術時間，從而減少術中顯性出血量，透視次數(shù)明顯減少，可以明顯降低手術風險[21-22]。

本研究通過對PFNA內固定股骨粗隆間骨折老年肥胖患者兩種體位術中及術后的相關數(shù)據(jù)的分析，患者擺放體位時間、術中透視次數(shù)(進入手術室到手術結束)、手術時間(從鋪完手術巾到縫合完皮膚)、術中顯性出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、術后12個月時髖關節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這就證明股骨粗隆間骨折老年肥胖患者選擇PFNA內固定時，雖然術后患者功能恢復無差異，但在手術過程中透視床側臥位比骨科牽引仰臥容易操作，能節(jié)省手術時間，有較大優(yōu)勢。