基于積分制考核的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)踐探索

■ 王明霞 李躍平 葉世岳

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院各項(xiàng)工作和綜合實(shí)力的集中體現(xiàn)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體水平的重要指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量涵蓋醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)層面，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)和核心。而醫(yī)療質(zhì)量管理體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)的關(guān)鍵要素，評(píng)估與考核則是改進(jìn)質(zhì)量效果的重要抓手。大型綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理因醫(yī)學(xué)專業(yè)高度細(xì)分而患者疾病復(fù)雜程度高、醫(yī)療工作量巨大且長期超負(fù)荷運(yùn)作、社會(huì)影響力和社會(huì)責(zé)任較大等特殊性，常常面臨著管理效力偏低、管理方法落后或效果不佳、制度落實(shí)不到位、評(píng)價(jià)機(jī)制有待完善及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)淡薄等問題[1]。如何建立一套科學(xué)有效的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，調(diào)動(dòng)其積極性，以提升醫(yī)院核心競爭力是醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)[2-3]。

福建某三甲醫(yī)院（以下簡稱“該院”）為持續(xù)有效改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，在建立健全各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度的同時(shí)，充分運(yùn)用“PDCA、品管圈、DRG、臨床路徑管理”等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，并嘗試創(chuàng)新管理模式，借鑒“駕照式”交通管理理念，引入“積分制”考核用于醫(yī)療質(zhì)量管理。積分制管理作為一種管理方式，指的是用積分(獎(jiǎng)分和扣分)對(duì)人的能力和綜合表現(xiàn)進(jìn)行全方位量化考核。在國外已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于商業(yè)銷售實(shí)踐中[4]，在我國除了被運(yùn)用于企業(yè)績效管理、流動(dòng)人口管理、黨政建設(shè)外，還被運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)中的處方權(quán)管理、手術(shù)室護(hù)理帶教管理等[5]，并發(fā)揮了積極作用[6-7]。

2012年，該院根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》及有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，構(gòu)建基于積分制考核的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，并隨著國家各層面醫(yī)療質(zhì)量管理制度的變化，于2018、2019年分別重新修訂積分制考核細(xì)則。通過量化考核將各項(xiàng)制度的落實(shí)情況緊密結(jié)合，并將之作為薪酬獎(jiǎng)勵(lì)和人才選拔培養(yǎng)的依據(jù)，以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心、積極性及學(xué)習(xí)與創(chuàng)新意識(shí)，從而有效提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。本文對(duì)該醫(yī)院做法進(jìn)行提煉與總結(jié)，以期為醫(yī)院管理提供參考。

1 基于積分制考核的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)踐

在不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，該院積極推進(jìn)精細(xì)化管理，構(gòu)建以組織建設(shè)、制度落實(shí)、文化建設(shè)、信息管理、獎(jiǎng)懲結(jié)合為布局的“五位一體”考核體系，即醫(yī)療質(zhì)量積分制管理考核體系（以下簡稱“積分制”）。通過推行量化考核，突出全程全時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（圖1）。

圖1 “五位一體”布局的醫(yī)療質(zhì)量積分制管理考核體系

1.1 組織建設(shè)

在醫(yī)院的積分制考核體系里，將組織架構(gòu)確定為“醫(yī)院-職能部門-臨床科室”三級(jí)架構(gòu)（圖2)，分別負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)施、推進(jìn)積分制考核順利有效進(jìn)行。

圖2 醫(yī)療質(zhì)量積分制管理考核體系“三級(jí)組織”架構(gòu)

1．1．1 醫(yī)療質(zhì)量積分制管理委員會(huì)。在醫(yī)院層面成立醫(yī)療質(zhì)量積分制管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任委員，分管副院長擔(dān)任副主任委員，成員由醫(yī)務(wù)部、門診部、藥學(xué)部等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床科主任組成。作為院級(jí)咨詢決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理積分制考核管理工作中的重大事項(xiàng)，負(fù)責(zé)組織制定、修訂考核標(biāo)準(zhǔn)等。委員會(huì)下設(shè)管理辦公室掛靠醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)積分制的日常管理工作。職責(zé)包括：（1）負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門對(duì)臨床科室的考評(píng)工作，收集反饋各層面考核結(jié)果，并形成書面報(bào)告反饋臨床科主任及院領(lǐng)導(dǎo)；（2）受理、協(xié)調(diào)各級(jí)人員的考核申訴；（3）管理全員積分制考核檔案，作為教育培訓(xùn)、評(píng)先評(píng)優(yōu)等依據(jù)。

1．1．2 醫(yī)療質(zhì)量積分制考核工作組。在職能科室層面成立醫(yī)療質(zhì)量積分制考核工作組，在醫(yī)療質(zhì)量積分制管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下落實(shí)具體考核工作。組成部門包括醫(yī)務(wù)部、門診部、藥學(xué)部、醫(yī)院感染與疾病預(yù)防控制處、輸血科、信息中心等。職責(zé)包括：（1）定期或不定期有重點(diǎn)地深入臨床開展相關(guān)督導(dǎo)考核；（2）及時(shí)將考核結(jié)果錄入至積分制管理信息平臺(tái)，并將考核情況書面反饋積分制管理辦公室及相關(guān)臨床科室；（3）負(fù)責(zé)對(duì)考核過程中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為進(jìn)行糾正并追蹤落實(shí)整改。

1．1．3 臨床科室積分制管理小組。在臨床科室成立臨床科室積分制管理小組，由科主任、護(hù)士長、醫(yī)療組長及臨床醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)員組成。根據(jù)相應(yīng)考核指標(biāo)檢查全科相關(guān)制度落實(shí)情況，做好自查自糾工作，并及時(shí)制定改進(jìn)方案，督促落實(shí)整改。

1.2 制度落實(shí)

積分制考核對(duì)象為臨床醫(yī)師，考核周期設(shè)為1年，采用扣分和加分相結(jié)合，設(shè)立總分120+10分，其中扣分項(xiàng)120分，加分項(xiàng)10分。積分制考核細(xì)則根據(jù)原《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合醫(yī)院相關(guān)管理制度制定而成。考核內(nèi)容涵蓋8大考核項(xiàng)目，分別是依法執(zhí)業(yè)（10分）、醫(yī)療安全管理（20分）、醫(yī)療核心制度管理（50分）、合理用藥（10分）、傳染病及院感管理（10分）、門診服務(wù)質(zhì)量（10分）、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)（10分）和醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)（10分）。同時(shí)將8大項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的制度規(guī)范進(jìn)行逐項(xiàng)拆分，形成20項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、103項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)及110條考核細(xì)則。

其中在依法執(zhí)業(yè)部分，將“未按照?qǐng)?zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)；醫(yī)師進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定、選擇性別終止妊娠”等違法違紀(jì)行為，列為單項(xiàng)否決項(xiàng)。在醫(yī)療安全管理部分，將醫(yī)療投訴與糾紛管理作為一級(jí)指標(biāo)，將“一年內(nèi)累計(jì)醫(yī)療投訴例數(shù)占比”“經(jīng)醫(yī)患自行協(xié)商、第三方調(diào)解、法院判決/調(diào)解等法定途徑結(jié)案的醫(yī)療糾紛案例責(zé)任人所負(fù)責(zé)任比例”等作為考核指標(biāo)，目的在于以制度的形式規(guī)范和保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。此外，鑒于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容[8]，為此，積分制中分值占比最高為醫(yī)療核心制度管理部分，圍繞核心制度展開。如對(duì)急危重患者搶救制度考核，考核細(xì)則規(guī)定“搶救患者時(shí)，相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員未積極配合，存在延誤或推諉，扣當(dāng)事醫(yī)師1分，如造成不良后果扣3分?！庇秩鐣?huì)診制度考核，規(guī)定“會(huì)診超過規(guī)定時(shí)限的，發(fā)現(xiàn)一次扣相關(guān)責(zé)任醫(yī)師0．5分”。

1.3 文化建設(shè)

文化建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在核心動(dòng)力，對(duì)醫(yī)院的生存發(fā)展起著重要作用[9]。為此，該院秉承“嚴(yán)謹(jǐn)、創(chuàng)新、仁愛、奉獻(xiàn)”的院訓(xùn)，將文化建設(shè)有效結(jié)合在考核細(xì)則中。其中“醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)”部分，對(duì)各級(jí)醫(yī)師參加醫(yī)院組織的醫(yī)療應(yīng)急、醫(yī)院感染、醫(yī)療質(zhì)量等相關(guān)培訓(xùn)的參加率有著明確要求，未達(dá)標(biāo)者將扣除相應(yīng)積分。此外，還設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)，對(duì)積極上報(bào)醫(yī)療不良事件/醫(yī)療安全隱患、獲得醫(yī)院優(yōu)秀病歷或年度新技術(shù)、新項(xiàng)目、新療法獎(jiǎng)項(xiàng)的醫(yī)務(wù)人員，均予以加分。這些激勵(lì)政策，使全院上下形成化被動(dòng)為主動(dòng)、重視醫(yī)療質(zhì)量、積極學(xué)習(xí)、大膽創(chuàng)新的良好風(fēng)氣。

1.4 信息管理

醫(yī)院信息化構(gòu)建實(shí)踐表明，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)，能夠?yàn)獒t(yī)院工作人員提供更加便捷工作方式，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理[10]。為對(duì)積分考核進(jìn)行有效科學(xué)管理，該院信息中心自主研發(fā)“醫(yī)療質(zhì)量積分制管理信息平臺(tái)”。主要功能包括：（1）個(gè)人積分檔案建立：實(shí)現(xiàn)“一人一檔”，涵蓋工號(hào)、職稱、手機(jī)號(hào)、身份證號(hào)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)等項(xiàng)基本信息，以年度為單位，每人每年設(shè)總分120分。（2）積分歸口管理：職能部門設(shè)置獨(dú)立權(quán)限，用于錄入考核結(jié)果積分。（3）查詢統(tǒng)計(jì)：實(shí)現(xiàn)管理者從時(shí)間、科室、個(gè)人、考核項(xiàng)目等多維度，進(jìn)行考核積分的查詢統(tǒng)計(jì)。（4）信息傳達(dá)：將個(gè)人積分動(dòng)向與HRP醫(yī)院辦公平臺(tái)相關(guān)聯(lián)，個(gè)人通過賬號(hào)即可在HRP隨時(shí)查詢積分。

1.5 獎(jiǎng)懲結(jié)合

“行為后果理論”強(qiáng)調(diào)對(duì)員工的行為和表現(xiàn)進(jìn)行考評(píng)和分析，根據(jù)考評(píng)的結(jié)果，實(shí)施正強(qiáng)化（肯定、表揚(yáng)、獎(jiǎng)賞）或負(fù)強(qiáng)化（否定、批評(píng)、懲罰）手段，以達(dá)到單位組織預(yù)期的目標(biāo)和效果。積分制規(guī)定，凡是1個(gè)年度內(nèi)總積分低于110分者，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行約談。凡是一個(gè)年度內(nèi)總積分低于90分者，脫產(chǎn)到相應(yīng)責(zé)任部門培訓(xùn)1個(gè)月。同時(shí)年度積分考核結(jié)果與醫(yī)師年終績效獎(jiǎng)金、定期考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)聘等相結(jié)合，做到獎(jiǎng)罰分明。

2 成效與分析

2.1 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)

對(duì)于個(gè)人層面而言，積分制考核的實(shí)施，促使醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，自覺對(duì)照考核細(xì)則，規(guī)范自身醫(yī)療行為，能夠明確應(yīng)該做什么、如何去做，達(dá)到自我控制、自我持續(xù)改進(jìn)的目的。同時(shí)培養(yǎng)了醫(yī)務(wù)人員的法治觀念，增強(qiáng)其依法執(zhí)業(yè)、依法治院的意識(shí)。有效的考核結(jié)果則有利于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)自己的不足之處，進(jìn)而彌補(bǔ)、增強(qiáng)自身的專業(yè)性[11]。獎(jiǎng)懲機(jī)制的落實(shí)是推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化、職業(yè)化的有力舉措，可以提高醫(yī)務(wù)人員工作的積極性以及增強(qiáng)其對(duì)工作的職業(yè)認(rèn)同感與身份認(rèn)同感。

自積分制實(shí)施以來，醫(yī)院運(yùn)營良好，從近3年全院扣分情況顯示，2018年全院涉及扣分人數(shù)達(dá)432人，累計(jì)扣分1578分；2019年降低至391人，累計(jì)扣分1215分；2020年降低至336人，累計(jì)扣分940分。由此可見，扣分人數(shù)與扣分值逐年下降，側(cè)面反映醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范性逐步提升。

2.2 實(shí)現(xiàn)管理者醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理

對(duì)于醫(yī)院各管理層面而言，管理者通過積分制考核，實(shí)施量化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理。有效應(yīng)用考核數(shù)據(jù)，不僅體現(xiàn)客觀公平，而且能夠便于分析、總結(jié)、比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量隱患，將靜態(tài)管理轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)態(tài)管理，將對(duì)醫(yī)療行為結(jié)果的管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)醫(yī)療行為過程的管理[12]。通過實(shí)施積分制，臨床科主任可定期掌握本科室醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)規(guī)范執(zhí)行情況，也可通過本科室扣分最嚴(yán)重的項(xiàng)目，掌握科室管理薄弱之處進(jìn)行針對(duì)性整改；職能部門可針對(duì)日常督查中存在問題，展開綜合性研究分析并統(tǒng)一評(píng)價(jià)反饋整改；院領(lǐng)導(dǎo)可對(duì)各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理、職能科室專業(yè)督導(dǎo)情況等進(jìn)行綜合客觀評(píng)價(jià)，同時(shí)掌握科主任工作業(yè)績或個(gè)人綜合素質(zhì)考評(píng)依據(jù)。如此形成一個(gè)充分保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式，也為年終評(píng)價(jià)科室管理及個(gè)人績效提供最真實(shí)的資料。

2.3 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院在保持原有醫(yī)療質(zhì)量管理手段的基礎(chǔ)上，通過實(shí)施積分制，有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。選取部分醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)比近3年數(shù)據(jù)指標(biāo)結(jié)果顯示均有效提升。其中，與2018年比較，2019年和2020年平均住院天數(shù)降低；此外，該院住院/門診患者抗菌藥物使用率、醫(yī)院感染病例次率、非計(jì)劃再住院率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療糾紛發(fā)生率均逐年降低，除非計(jì)劃再住院率和醫(yī)療糾紛發(fā)生率外，其他指標(biāo)數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 近3年部分醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

2.4 促進(jìn)醫(yī)院良好氛圍形成

積分制的加分項(xiàng)設(shè)立鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，促成醫(yī)務(wù)人員積極發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年該院床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率為22%，較2018年13%提升69個(gè)百分點(diǎn)，有效推進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)質(zhì)量控制、患者安全關(guān)注等精細(xì)化管理，避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障患者安全。優(yōu)秀病歷評(píng)選獲獎(jiǎng)加分，使醫(yī)務(wù)人員更加自覺執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，有效強(qiáng)化病質(zhì)量，該院病案甲級(jí)率近3年均保持在95%以上。鼓勵(lì)新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)，讓醫(yī)務(wù)人員通過積極探索引進(jìn)或自主開發(fā)國內(nèi)尚未開展的新技術(shù)、嘗試在條件具備的情況下開展技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)，為醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平提高、綜合實(shí)力增強(qiáng)奠定基礎(chǔ)[13]。

綜上所述，該院通過推行醫(yī)療質(zhì)量積分制管理考核體系，取得良好成效。其中患者滿意度逐年提升，均保持在95%以上。在國家衛(wèi)生健康委2018、2019年公布的三級(jí)公立醫(yī)院績效考核中，連續(xù)兩年獲得“A+”等級(jí)，位居全國三級(jí)綜合醫(yī)院前列，并榮登“中國醫(yī)院綜合排行百強(qiáng)榜”“中國醫(yī)院科技影響力百強(qiáng)榜”等綜合排行榜。

3 思考與建議

該院在積分制考核實(shí)踐中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但也存在不足?？己朔秶杂袛U(kuò)容空間。如隨著國家醫(yī)療保障制度的深化改革，對(duì)醫(yī)保診療行為合規(guī)依從性提出了更高要求，建議可將醫(yī)保管理納入“積分制”考核范圍，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)行為，以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免過度服務(wù)、分解收費(fèi)、套項(xiàng)收費(fèi)等現(xiàn)象。此外，雖然臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響最大，但醫(yī)技、護(hù)理人員同樣在醫(yī)療質(zhì)量方面占據(jù)重要位置，建議將其納入考核對(duì)象，根據(jù)相關(guān)工作制定考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，以更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。