DRG支付方式下醫(yī)院本量利數(shù)學(xué)模型建立與應(yīng)用

■ 韓 杰

1 背景

國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2021年1月印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中提到3種成本核算方法，即至上而下法（以成本核算單元成本為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本）、至下而上法（以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本）和成本收入比法（以服務(wù)單元的收入和成本為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本）。其中，成本收入比法對(duì)醫(yī)院信息化程度要求較低，僅從病案取數(shù)據(jù)，使用Excel表格就可以實(shí)現(xiàn)整個(gè)核算過(guò)程，所以容易普及和應(yīng)用。但是成本收入比法核算過(guò)程中不考慮執(zhí)行項(xiàng)目和科室，因此無(wú)法反映科室與項(xiàng)目角度的成本情況。醫(yī)院使用成本收入比法后，工作量大、收入高的科室很可能承擔(dān)大部分醫(yī)生和護(hù)理成本，而工作量小的科室承擔(dān)的人力成本少于實(shí)際[1]?？紤]到人力成本在整個(gè)醫(yī)院全成本中的比重，該方法會(huì)使DRG組核算成本高于實(shí)際成本。此外，部分采用至上而下法的醫(yī)院將各科室直接成本分別按照床日數(shù)分?jǐn)偟交颊?，再根?jù)患者出院DRG組計(jì)算平均DRG病種成本[2]。這種核算方法把所有DRG組成本與患者床日直接關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致DRG組成本平均化，對(duì)于區(qū)縣級(jí)醫(yī)院DRG組難度普遍偏低的醫(yī)院比較適用。

醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境狀況需要進(jìn)一步改善和提高才能支撐成本核算相關(guān)工作，包括數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)流程和文化等[3]。同時(shí)，醫(yī)院需要有能力自主開(kāi)發(fā)成本核算系統(tǒng)，作為必要的技術(shù)支持。當(dāng)前，如何應(yīng)對(duì)醫(yī)保DRG支付政策實(shí)施帶來(lái)的挑戰(zhàn)，是我國(guó)公立醫(yī)院迫切需要解決的問(wèn)題。本研究將探索運(yùn)用多維DRGs成本核算方法發(fā)展DRG病種本量利模型來(lái)為醫(yī)院DRG病種工作量預(yù)算目標(biāo)提供量化參考。

2 資料與方法

2.1 研究方法

2．1．1 多維DRG成本核算。該方法原則上與成本收入比法一致，是成本收入比法的完善和補(bǔ)充，核算維度上增加了項(xiàng)目和科室維度，可以更加合理地分?jǐn)偝杀?。同時(shí)，多維DRG成本核算法需要從HIS提取多維明細(xì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作為成本分?jǐn)傄罁?jù)。

（1）科室、項(xiàng)目和患者維度的分?jǐn)偡椒?。①某DRG組總成本＝∑該DRG組患者診次成本；②某DRG組單位成本＝該DRG組總成本/該病種出院患者總數(shù)；③DRG組患者診次成本＝∑（該患者核算期間內(nèi)某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目該執(zhí)行科室同期核算成本）+∑藥品成本+∑單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本。

（2）成本類(lèi)別維度分?jǐn)偡椒?。醫(yī)院成本項(xiàng)目包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他運(yùn)行費(fèi)用等7大類(lèi)[1]。筆者所在醫(yī)院在核算中根據(jù)實(shí)際成本發(fā)生情況增加了核算節(jié)點(diǎn)-不收費(fèi)耗材成本，一共八大類(lèi)成本?？紤]到臨床的工作負(fù)荷與效益最大化原則，針對(duì)部分人力成本、不收費(fèi)耗材與資產(chǎn)折舊費(fèi)進(jìn)行當(dāng)量與單價(jià)互補(bǔ)方式分?jǐn)偡椒?，即?duì)部分科室提供不收費(fèi)耗材成本與資產(chǎn)折舊費(fèi)按其當(dāng)量對(duì)照表分?jǐn)偅溆嗖糠质褂脝蝺r(jià)分?jǐn)?。這樣在不給臨床科室?guī)?lái)過(guò)多壓力的情況下，依靠系統(tǒng)完成較為精準(zhǔn)的成本核算過(guò)程。

2．1．2 DRG病種本量利模型設(shè)計(jì)目標(biāo)。不確定性是醫(yī)院管理決策最大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院管理層在信息化的幫助下，雖然積累了大量數(shù)據(jù)和圖表，但是對(duì)管理決策中量化分析“不確定性”很少。如何管理和量化“不確定性”是管理決策支持的重要環(huán)節(jié)。本研究使用DRG本量利分析模型量化和評(píng)估運(yùn)營(yíng)管理中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為DRG病種預(yù)算制定和成本管理提供更加準(zhǔn)確的量化決策支持。通過(guò)DRG病種本量利模型可幫助醫(yī)院明確如下信息：（1）醫(yī)院目前成本收益水平；（2）醫(yī)院達(dá)到全成本收支平衡對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)量；（3）醫(yī)院在優(yōu)化DRG結(jié)構(gòu)后如何達(dá)到收支平衡；（4）為確定DRG病種工作量預(yù)算目標(biāo)提供量化依據(jù)。

2.2 DRG本量利參數(shù)設(shè)計(jì)：量化財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院所面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于醫(yī)保支付政策、醫(yī)療需求變化和內(nèi)部成本控制能力等，需要首先分析這些因素的實(shí)質(zhì)、影響方式和量化程度。

2．2．1 醫(yī)保支付政策。醫(yī)保局以DRG分組為依據(jù)，根據(jù)各醫(yī)院DRG組出院人次進(jìn)行付費(fèi)。支付制度以患者為基礎(chǔ)，所以量化分析最小單位應(yīng)定為患者。DRG組付費(fèi)公式：每名患者醫(yī)保支付＝全市醫(yī)保基數(shù)×患者所在DRG組RW值。RW值反映DRG組的難度、時(shí)間和費(fèi)用消耗；基本不變或微調(diào)。全市醫(yī)?；鶖?shù)一般不變，但因?yàn)橥ㄘ浥蛎浳飪r(jià)上漲、新技術(shù)應(yīng)用等原因，應(yīng)該逐步提高?？梢?jiàn)，量化支付政策的影響因素即醫(yī)保支付基數(shù)和每個(gè)DRG組RW值。這些變量的設(shè)置應(yīng)該以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

2．2．2 醫(yī)療需求。醫(yī)療需求是指有支付能力的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，即因疾病或健康問(wèn)題需要采取的各種診療措施。醫(yī)療需求是醫(yī)院收入的主因，其具體量化參數(shù)選擇非常重要。對(duì)于醫(yī)院而言，量化醫(yī)療需求應(yīng)該是門(mén)診就診人次與出院人次兩個(gè)變量；對(duì)這兩個(gè)變量應(yīng)該多維度考慮，而不是僅僅以總數(shù)進(jìn)行估計(jì)。根據(jù)醫(yī)保支付政策和資源組織方式，將門(mén)診患者人次從科室角度細(xì)化，將出院患者人次從DRG角度細(xì)化。參數(shù)設(shè)置方法：對(duì)于門(mén)診人次和DRG病組出院人次的設(shè)定分為預(yù)測(cè)值、實(shí)際值和預(yù)算值。預(yù)測(cè)值傾向于各DRG組出院人次時(shí)間維度的趨勢(shì)，預(yù)算值參考圖1聚納式數(shù)據(jù)挖掘方法初步擬定（本研究中以日間腸鏡治療性操作為例），具體預(yù)算目標(biāo)值設(shè)定方法另作研究。

圖1 DRG組出院人次同比與有效收入同比聚納式數(shù)據(jù)挖掘

圖1中每個(gè)圈代表一個(gè)DRG組，X軸代表該組有效收入同比變化情況，Y軸代表該組出院人次同比變化情況。第一象限中DRG病組是人次增長(zhǎng)潛力較大、收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化的組，是預(yù)算人次增長(zhǎng)與收益率提高的關(guān)鍵組。在設(shè)置本量利模型出院人次時(shí)，可以考慮根據(jù)歷史趨勢(shì)增加第一象限中DRG組人次。住院人次增長(zhǎng)應(yīng)該參考圖1第一象限D(zhuǎn)RG組相關(guān)科室，并根據(jù)門(mén)診患者住院比例進(jìn)行評(píng)估。

2．2．3 內(nèi)部成本控制能力。量化內(nèi)部成本控制能力需要參考基于患者的運(yùn)營(yíng)成本核算結(jié)果。在DRG本量利分析模型中，患者成本被分為變動(dòng)成本與固定成本。變動(dòng)成本分類(lèi)考慮到成本與患者人數(shù)增加的聯(lián)系，人數(shù)增加時(shí)這部分成本一定隨著增加?；颊咦儎?dòng)成本包括藥費(fèi)、收費(fèi)耗材和不收費(fèi)耗材費(fèi)用。其他成本，如人力成本和資產(chǎn)折舊成本等為固定成本。在DRG本量利模型中，取過(guò)去半年每一個(gè)DRG組患者平均藥費(fèi)、平均收費(fèi)耗材和平均不收費(fèi)耗材費(fèi)用作為核算依據(jù)。這些標(biāo)準(zhǔn)可以反應(yīng)出醫(yī)院醫(yī)生診療過(guò)程中，在藥品耗材方面的控制能力平均水平。

2.3 DRG本量利模型計(jì)算方法與公式

2．3．1 總收入。根據(jù)DRG醫(yī)保支付政策，住院收入＝各DRG組出院人次×RW值×市醫(yī)保支付基數(shù)；總收入＝門(mén)診收入+住院收入；故而，其中，Ak是門(mén)診科室均次費(fèi)用，Xk是預(yù)測(cè)門(mén)診科室人次，Yj是各DRG組出院人次，RWj是各DRG組RW值，B是市醫(yī)保支付基數(shù)，K是科室編號(hào)，J是DRG組編號(hào)。

2．3．2 總成本。醫(yī)院總成本包括固定成本和變動(dòng)成本。其中，變動(dòng)成本包括患者藥費(fèi)、收費(fèi)耗材和不收費(fèi)耗材費(fèi)。固定成本包括各科室人力成本、固定資產(chǎn)折舊成本、無(wú)形資產(chǎn)分?jǐn)偝杀竞推渌杀尽?/p>

2．3．3 本量利倍數(shù)因子。該因子代表假設(shè)整體輸入變量的倍數(shù)。倍數(shù)為1時(shí)，即是初始化參數(shù)的收支情況。在模型中可以調(diào)整倍數(shù)放大的程度，一共設(shè)置60個(gè)倍數(shù)值，每個(gè)值定義一個(gè)獨(dú)立場(chǎng)景，反映相對(duì)于初始化參數(shù)的工作量與收入結(jié)構(gòu)下的收支情況。

3 DRG本量利模型使用步驟與測(cè)算結(jié)果

本研究以威海市立醫(yī)院為研究現(xiàn)場(chǎng)，分析該模型的使用步驟和測(cè)算結(jié)果。

3.1 使用步驟

第一步，使用上海聯(lián)眾DRG組RW值，對(duì)醫(yī)院2021年4月份數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。假設(shè)醫(yī)保基數(shù)為7 000元，先初始化住院與門(mén)診人次，一般可以使用歷史同期實(shí)際發(fā)生值、預(yù)測(cè)值、預(yù)算值，或者假設(shè)性調(diào)整。從病種角度分析住院數(shù)據(jù)，從科室角度分析門(mén)診數(shù)據(jù)。將實(shí)際2021年4月數(shù)據(jù)導(dǎo)入模型中。

第二步，錄入本量利分析的工作量倍數(shù)，通過(guò)程序繪出患者貢獻(xiàn)收入總和，要同時(shí)考慮科室直接成本與科室全成本兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（圖2）。

圖2 DRG病種本量利模型收支平衡點(diǎn)測(cè)算

3.2 結(jié)果

該模型輸出的結(jié)果反映出在醫(yī)保支付基數(shù)為7 000元時(shí)，醫(yī)院當(dāng)前的財(cái)務(wù)狀況、收支平衡點(diǎn)以及達(dá)到收支平衡對(duì)應(yīng)的工作量。

3．2．1 當(dāng)前財(cái)務(wù)狀況。圖2中X軸本量利倍數(shù)為1時(shí)，對(duì)應(yīng)的是醫(yī)院當(dāng)前收支狀態(tài)。由圖2數(shù)據(jù)可知，當(dāng)本量利倍數(shù)為1時(shí)，患者貢獻(xiàn)介于醫(yī)療直接成本與全成本之間，說(shuō)明對(duì)于全成本而言未達(dá)到收支平衡，而對(duì)于醫(yī)療直接成本而言已實(shí)現(xiàn)略有結(jié)余。

3．2．2 醫(yī)療直接成本收支平衡點(diǎn)?；颊哓暙I(xiàn)曲線與醫(yī)療直接成本在本量利倍數(shù)為0．8處相交，說(shuō)明工作量下降20%時(shí)，僅考慮醫(yī)療直接成本可以收支平衡。結(jié)合具體成本數(shù)據(jù)，即在醫(yī)?；鶖?shù)為7 000元時(shí)，在案例醫(yī)院4月份實(shí)際收入結(jié)構(gòu)的條件下，醫(yī)輔、行政和后勤科室總成本應(yīng)控制在1 000萬(wàn)左右可實(shí)現(xiàn)全成本收支平衡。

3．2．3 全成本收支平衡點(diǎn)?；颊哓暙I(xiàn)曲線與全成本在本量利倍數(shù)為1．42處交差。這說(shuō)明全院工作量如果達(dá)到目前工作量的1．42倍時(shí)，實(shí)現(xiàn)全成本收支平衡。換言之，全院工作量在保持現(xiàn)有結(jié)構(gòu)不變的前提下增加42%時(shí)，可以達(dá)到全成本收支平衡。

3．2．4 患者貢獻(xiàn)曲線走勢(shì)分析。由圖2可知，X軸本量利倍數(shù)達(dá)到2時(shí)，該曲線斜率明顯增大。這說(shuō)明醫(yī)院在工作量增加一倍時(shí)，收益率開(kāi)始大幅提高。

4 討論

本研究建立的DRG本量利數(shù)學(xué)模型將實(shí)際醫(yī)保支付參數(shù)與醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)挖掘相結(jié)合，從財(cái)務(wù)收支平衡角度為醫(yī)院決策提供了DRG出院人次預(yù)算目標(biāo)的參考值，也可以提供各科室、DRG組和時(shí)間3個(gè)維度的精確工作量目標(biāo)值。DRG本量利模型初始值還可以根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)區(qū)域疾病增長(zhǎng)情況，按病種錄入不同于歷史實(shí)際的初始值。這樣會(huì)更加準(zhǔn)確地提供收支對(duì)比狀態(tài)。該模型對(duì)輔助戰(zhàn)略預(yù)算目標(biāo)值的制定有應(yīng)用價(jià)值，將有助于減輕公立醫(yī)院因DRG支付改革帶來(lái)的成本控制與預(yù)算管理壓力。