互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)控體系構(gòu)建與實(shí)踐

■ 楊旭麗 伍姍姍 董蓬玉 吳 眚 陳志平

2018年，國務(wù)院辦公廳相繼印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》等文件鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容[1]，規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)新業(yè)態(tài)的準(zhǔn)入和監(jiān)管，標(biāo)志著新業(yè)態(tài)政策體系基本建立。截至2019年11月，全國已有294家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，22個(gè)省份依托互聯(lián)網(wǎng)建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，市場(chǎng)規(guī)模由2億增長至2 000億[2-3]。

受新冠肺炎疫情影響，我國公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“異軍突起”，作為診療活動(dòng)的主力軍，逐步實(shí)現(xiàn)了與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和患者之間的互通聯(lián)動(dòng)[4-5]。但作為一個(gè)新興行業(yè)，醫(yī)院在互聯(lián)互通、線上線下服務(wù)融合、患者隱私保護(hù)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面存在一些問題，其中醫(yī)療質(zhì)量與安全是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的核心與命脈。因此本文立足政策，通過分析文獻(xiàn)，基于醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的探索與實(shí)施情況，嘗試構(gòu)建質(zhì)量與安全管理框架及管理體系。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念

互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[1]。廣義的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療分為網(wǎng)絡(luò)健康咨詢和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)健康咨詢包括以慢性病咨詢、健康指導(dǎo)等為特色的健康管理；網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)既包括廣泛應(yīng)用的網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、檢查報(bào)告查詢等醫(yī)療服務(wù)[6]，也包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)共同向患者提供醫(yī)療服務(wù)，以及醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直接向患者提供醫(yī)療服務(wù)的形式。狹義的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是指遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、電子處方等，也即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的核心內(nèi)容。本文探討基于此進(jìn)行相關(guān)質(zhì)量與安全研究。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管體系構(gòu)建及應(yīng)用

本文探討的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供主體必須是依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)或具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其主要形式有3種。(1)一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程診斷。(2)以公立醫(yī)院為依托構(gòu)建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，直接向患者提供醫(yī)療服務(wù)。(3)第三方的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)，或通過線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)興辦，或直接注冊(cè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)過程及其產(chǎn)生的系列數(shù)據(jù)應(yīng)可查詢、可追溯，且必須監(jiān)管，對(duì)于其監(jiān)管體系建立通?；谌尜|(zhì)量管理理論從組織承諾、組織結(jié)構(gòu)、患者導(dǎo)向、流程導(dǎo)向和持續(xù)改進(jìn)5個(gè)方面考慮[7-8]。本文從以上5個(gè)監(jiān)管方面搭建依托醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)控體系，規(guī)范和引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管要點(diǎn)實(shí)踐

3.1 遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)控要點(diǎn)實(shí)踐

遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)療質(zhì)量與安全體系由邀請(qǐng)與受邀雙方構(gòu)成。以南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）遠(yuǎn)程會(huì)診為例，目前已完成遠(yuǎn)程會(huì)診2 000余例，其監(jiān)管實(shí)踐主要有以下4點(diǎn)。（1）組織承諾上：我院建立了遠(yuǎn)程會(huì)診中心，與100多所醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)議，協(xié)議的簽訂明確了遠(yuǎn)程會(huì)診的邀請(qǐng)方和受邀方的責(zé)任與權(quán)利，明確遠(yuǎn)程會(huì)診所引起的醫(yī)療事故要按照雙方在診療活動(dòng)中發(fā)生失誤結(jié)果的多少來劃分責(zé)任[9]。（2）組織結(jié)構(gòu)與流程導(dǎo)向上：我院設(shè)立了會(huì)診中心辦公室，搭建了遠(yuǎn)程會(huì)診流程，梳理了遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)控要點(diǎn)主要是邀請(qǐng)方、受邀方和會(huì)診病歷三方面。邀請(qǐng)方質(zhì)控要點(diǎn)是影像設(shè)備、申請(qǐng)單填寫、影像圖像質(zhì)量、知情同意和診療意見落實(shí)等；受邀方的質(zhì)控要點(diǎn)是會(huì)診人員資質(zhì)、遠(yuǎn)程人員培訓(xùn)、遠(yuǎn)程設(shè)備、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診患者隨訪、會(huì)診診斷及治療質(zhì)量、會(huì)診患者轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)；會(huì)診病歷質(zhì)控要點(diǎn)是基于遠(yuǎn)程會(huì)診特點(diǎn)，結(jié)合電子病歷的質(zhì)控核心要點(diǎn)，從病歷項(xiàng)目完整、病情描述確切、劑量單位正確、醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確、書寫格式規(guī)范、輔助檢查恰當(dāng)、影像制作正確7項(xiàng)對(duì)會(huì)診病歷進(jìn)行監(jiān)管。（3）患者導(dǎo)向上：嚴(yán)格落實(shí)患者知情同意制度，要求邀請(qǐng)醫(yī)院根據(jù)患者的病情和意愿組織遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并向患者說明遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等，征得患者書面同意，簽署遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)知情同意書，不宜向患者說明病情的，應(yīng)當(dāng)征得其監(jiān)護(hù)人或者近親屬書面同意。（4）持續(xù)改進(jìn)上：通過對(duì)每項(xiàng)遠(yuǎn)程會(huì)診案例的監(jiān)管，每月對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診案例的分析與總結(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診存在的問題，不斷持續(xù)改進(jìn)推動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量的提高。詳見圖1。

圖1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診流程圖

3.2 遠(yuǎn)程診斷質(zhì)控要點(diǎn)實(shí)踐

遠(yuǎn)程診斷指遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷和遠(yuǎn)程心電診斷等。但當(dāng)前在我國應(yīng)用相對(duì)廣泛的形式主要為遠(yuǎn)程影像中心，主要分兩種：一是“回復(fù)性”，由申請(qǐng)單位通過遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)向指定申請(qǐng)單位發(fā)送需求及相關(guān)影像資料，診斷專家可由申請(qǐng)單位指定或接受申請(qǐng)單位內(nèi)部調(diào)配，形成診斷意見后下達(dá)診斷報(bào)告；二是“交流性”，由平臺(tái)內(nèi)單位發(fā)起，在平臺(tái)主要負(fù)責(zé)單位組織下，本著交流學(xué)習(xí)的原則，對(duì)影像資料進(jìn)行共享討論，最終形成診斷意見[10]。我院早在2019年6月就建成了遠(yuǎn)程診斷共享服務(wù)中心，為東湖院區(qū)、象湖院區(qū)和高新醫(yī)院提供集中的遠(yuǎn)程放射、心電、病理診斷服務(wù)及臨床檢驗(yàn)服務(wù)。其醫(yī)療質(zhì)量與安全體系構(gòu)建主要取決于受邀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要點(diǎn)內(nèi)容主要包括遠(yuǎn)程診斷制度落實(shí)、危急值報(bào)告制度與流程、人員資質(zhì)、報(bào)告及圖像質(zhì)量、診斷質(zhì)量及時(shí)限性、糾紛責(zé)任劃分等[11]，詳見表1。以資質(zhì)為例，需考慮授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)及職稱；以遠(yuǎn)程診斷流程為導(dǎo)向，重點(diǎn)強(qiáng)化申請(qǐng)材料、診斷結(jié)果、危急值報(bào)告的質(zhì)量。（1）申請(qǐng)材料質(zhì)控。申請(qǐng)材料要求申請(qǐng)方按要求填報(bào)內(nèi)容完整準(zhǔn)確，包括基本信息，如患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等；患者臨床病史和其他檢查結(jié)果；受邀方對(duì)申請(qǐng)單存疑應(yīng)及時(shí)聯(lián)系申請(qǐng)方并記錄。（2）診斷報(bào)告質(zhì)控。診斷報(bào)告一般項(xiàng)目填寫完整，內(nèi)容的表述準(zhǔn)確書寫規(guī)范，雙簽名。遠(yuǎn)程診斷應(yīng)符合時(shí)限規(guī)定，同時(shí)確保診斷與臨床實(shí)際情況符合率。（3）危急值質(zhì)控。明確遠(yuǎn)程診斷危急值報(bào)告內(nèi)容與范圍，建立遠(yuǎn)程診斷患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯，同時(shí)診斷單位發(fā)送危急值應(yīng)符合邀請(qǐng)方規(guī)定。

表1 遠(yuǎn)程診斷質(zhì)控要點(diǎn)

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管體系構(gòu)建要點(diǎn)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的人員管理、處方審核、診療行為、患者隱私保護(hù)和信息安全等內(nèi)容納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系，成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員并定期提交互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理情況，實(shí)現(xiàn)線上線下一體化監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[12]。本文從組織承諾、組織架構(gòu)、患者導(dǎo)向、流程導(dǎo)向和持續(xù)改進(jìn)5個(gè)方面闡述監(jiān)管體系構(gòu)建。開通一年余，我院累計(jì)用戶數(shù)149 628人，免費(fèi)提供醫(yī)療咨詢數(shù)20 402人次。

3．3．1 組織承諾上。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)對(duì)外公示醫(yī)師、時(shí)限、服務(wù)范圍、制度和流程等內(nèi)容，即為對(duì)患者的組織承諾，如監(jiān)管上應(yīng)避免公布上診醫(yī)師、藥師與實(shí)際診療醫(yī)師不一致，并與相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)建立聘用合同關(guān)系。避免提供虛假醫(yī)療信息服務(wù)，違規(guī)發(fā)布廣告、違規(guī)開展保健品推銷等違法行為。

3．3．2 組織架構(gòu)上。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)有質(zhì)量與安全管理委員，質(zhì)量管理部門和信息技術(shù)管理部門（專門管理人員），有資質(zhì)的臨床醫(yī)師、藥師和護(hù)士三級(jí)組織架構(gòu)。完善服務(wù)管理、信息安全、醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)、在線處方管理、診療患者知情同意與登記、在線醫(yī)療文書管理、在線復(fù)診患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與突發(fā)狀況預(yù)防處置、人員培訓(xùn)考核、網(wǎng)站安全、醫(yī)院網(wǎng)站故障突發(fā)事件的應(yīng)急等各項(xiàng)制度，并加強(qiáng)落實(shí)與監(jiān)管，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

3．3．3 服務(wù)流程導(dǎo)向上。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線前需設(shè)計(jì)好線上問診服務(wù)流程、在線會(huì)診流程、處方、檢查和檢驗(yàn)流轉(zhuǎn)等流程，明確各項(xiàng)環(huán)節(jié)診療服務(wù)內(nèi)容和患者需提供的信息，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的便捷性優(yōu)勢(shì)，預(yù)留患者實(shí)時(shí)反饋渠道及時(shí)優(yōu)化調(diào)整診療流程。

3．3．4 患者導(dǎo)向上。從患者隱私保護(hù)、患者危急值報(bào)告、患者滿意度調(diào)查、患者投訴途徑、醫(yī)療糾紛處理程序、患者隨訪等方面考慮患者反饋通路，減少患者安全漏洞，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3．3．5 持續(xù)改進(jìn)上?？梢酝ㄟ^與標(biāo)桿醫(yī)院比較，也可以源自患者反饋問題，也可以日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，采用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)。以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的法律法規(guī)來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定義、內(nèi)涵和必備條件，行業(yè)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主體的準(zhǔn)入、注冊(cè)和登記要求進(jìn)行界定管理；互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)年限的標(biāo)準(zhǔn)；網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的法律責(zé)任和監(jiān)管部門歸屬；網(wǎng)上電子處方的法律地位和醫(yī)保支付的可及性等問題均需要進(jìn)行配套的政策引導(dǎo)，促使我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展有法可依、有章可循。

4 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系應(yīng)根據(jù)不同載體的特性，做出相應(yīng)的管理對(duì)策，但組織承諾、組織架構(gòu)、患者導(dǎo)向、流程導(dǎo)向和持續(xù)改進(jìn)等方面必須做到與傳統(tǒng)醫(yī)療的同質(zhì)化管理。此外，針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的特性更應(yīng)注意信息安全、診斷追溯、醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)管理等問題。筆者梳理了國家衛(wèi)生健康委對(duì)3種主流互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，提出針對(duì)3種服務(wù)模式分別提出針對(duì)各自特點(diǎn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法和重點(diǎn)，遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)控重點(diǎn)在影像圖像質(zhì)量與會(huì)診意見，遠(yuǎn)程診斷質(zhì)控重點(diǎn)在報(bào)告質(zhì)量與危急值報(bào)告，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的重點(diǎn)在于資質(zhì)準(zhǔn)入、問診質(zhì)量與處方，以期實(shí)現(xiàn)線上線下一體化、同質(zhì)化診療。