基于德?tīng)柗品?gòu)建第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成本效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

■ 魏東海 古彥玨 曹曉雯 馬曉芬 馮欣賢 唐凱琳 田軍章

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合而形成的一種新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其所開(kāi)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合形成的醫(yī)療服務(wù)新業(yè)態(tài)[1-2]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可分為自建平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院兩類。一般認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可突破時(shí)間和空間的限制，形成實(shí)體醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延伸，重塑診療流程，降低醫(yī)療成本，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置[3-5]。然而，目前仍缺少定量和實(shí)證研究支持。

本文以第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為研究對(duì)象，通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成本效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并運(yùn)用該指標(biāo)體系對(duì)全國(guó)首家第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2015-2017年的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行量化評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取以第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為研究對(duì)象。該類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大多是以省級(jí)公立三甲醫(yī)院為實(shí)體支撐、運(yùn)用第三方互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)公司互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)通過(guò)縱向連接縣級(jí)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥店等，形成醫(yī)聯(lián)體式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。該模式的代表是全國(guó)首家第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，成立于2014年。

1.2 研究方法

首先，運(yùn)用文獻(xiàn)法、訪談法和實(shí)地調(diào)研法分析第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)行模式，運(yùn)用要素分析法對(duì)其中所涉及的利益方及其成本效益要素進(jìn)行全面解析，構(gòu)建初步指標(biāo)體系框架；其次，運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專家咨詢確立最終指標(biāo)體系；第三，基于該指標(biāo)體系對(duì)廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院2015-2017年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行量化評(píng)估，得出其經(jīng)濟(jì)效益的初步評(píng)價(jià)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成本效益要素分析

只有對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系下所涉及的各利益相關(guān)方進(jìn)行綜合性分析，構(gòu)建相應(yīng)的角色關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，才能更客觀地確定遠(yuǎn)程醫(yī)療的成本效益[6]。經(jīng)實(shí)地調(diào)研、專家訪談和文獻(xiàn)研究，明確了第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的結(jié)構(gòu)和運(yùn)行模式（圖1）。

圖1 第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一般結(jié)構(gòu)圖

該類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所涉及的利益方主要有：依托醫(yī)院，提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院坐診醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；合作醫(yī)院，已連接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)并可向患者提供相應(yīng)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；合作基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，已與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)連接的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生站；藥診店，已與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)接通服務(wù)的零售藥店[7]；運(yùn)營(yíng)公司，維護(hù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)正常運(yùn)行的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)公司。

傳統(tǒng)實(shí)體醫(yī)院成本要素主要包括：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本（人員經(jīng)費(fèi)、藥品耗材費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷費(fèi)等）、科教項(xiàng)目支出、管理費(fèi)用和其他支出；收入包括醫(yī)療收入（門診收入、住院收入）、財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入以及其他收入[8]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和實(shí)體醫(yī)院的成本效益要素存在部分共通之處，因此，參照醫(yī)院會(huì)計(jì)核算項(xiàng)目將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的成本分為人力成本、固定資產(chǎn)折舊成本和其他成本；效益分為業(yè)務(wù)收益和其他收益。此外，患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中也產(chǎn)生了相關(guān)成本，也一并納入評(píng)價(jià)體系中。綜上所述，各利益方成本效益要素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各利益方成本效益要素分析

2.2 咨詢專家基本情況

本研究邀請(qǐng)的20位咨詢專家分別來(lái)自衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理、學(xué)術(shù)研究和IT等領(lǐng)域（各領(lǐng)域5名專家），年齡均在35歲以上（35～40歲4人，40～50歲5人，50歲以上11人），具備較高的學(xué)歷以及職稱（本科6人，碩士9人，博士5人；中級(jí)職稱1人，副高級(jí)6人，正高級(jí)7人，其他6人），從事自身專業(yè)時(shí)間均在10年以上，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)有比較深入的了解。其中，從事專業(yè)時(shí)間20年以上的共有15人，占總?cè)藬?shù)的75%。此外，專家對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的了解程度較好，有深入研究和比較了解的專家有14人（占70%）。

2.3 專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)

第一輪咨詢以函詢形式進(jìn)行，第二輪咨詢以函詢和專家研討會(huì)兩種形式進(jìn)行。第一輪咨詢發(fā)出的咨詢函件全部收回，回收率100%；第二輪咨詢收回19份咨詢函件，回收率為95%，第二輪開(kāi)展的咨詢研討會(huì)共有13名專家參與，專家對(duì)構(gòu)建該指標(biāo)體系的積極性較高。

根據(jù)計(jì)算公式，得出本研究的專家判斷系數(shù)（Ca）為0．9474，熟悉程度（Cs）為0．8658，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0．906 6。文獻(xiàn)表明，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）不低于0．7即可被接受[9]，說(shuō)明本研究咨詢專家具備良好的理論基礎(chǔ)以及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，評(píng)價(jià)結(jié)果可信度較高。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度可用變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示，兩者均可用于反映專家意見(jiàn)的一致性程度，變異系數(shù)越小則表示意見(jiàn)越趨于統(tǒng)一，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性差異則認(rèn)為一致性程度好[10-11]。本研究?jī)奢唴f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0．261和0．394，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001），表明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好。

2.5 兩輪咨詢結(jié)果

第一輪咨詢中，共有7位專家提出了20條修改意見(jiàn)，其中宏觀修改意見(jiàn)8條，具體條目修改意見(jiàn)12條。根據(jù)專家評(píng)分及修改意見(jiàn)，修訂后指標(biāo)體系有一級(jí)指標(biāo)7個(gè)、二級(jí)指標(biāo)42個(gè)，其中成本指標(biāo)23個(gè)、效益指標(biāo)19個(gè)。

第二輪咨詢中，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)修改意見(jiàn)，主要對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了權(quán)重評(píng)分，并確定了最終指標(biāo)體系（表2）。

表2 第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成本效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重分配

3 指標(biāo)體系的實(shí)證研究

3.1 實(shí)證研究對(duì)象及其數(shù)據(jù)獲取

本研究所選擇的實(shí)證研究對(duì)象為廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，是全國(guó)首家第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，依托于各級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療服務(wù)，具備合法合規(guī)的運(yùn)行資質(zhì)，至今已運(yùn)行7年且運(yùn)行情況良好。根據(jù)廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院2015-2017年的相關(guān)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，結(jié)合文獻(xiàn)研究和實(shí)地調(diào)研，數(shù)據(jù)匯總見(jiàn)表3。

表3 廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院成本效益評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總（萬(wàn)元）

3.2 成本效益分析結(jié)果

根據(jù)相關(guān)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，按凈現(xiàn)值收益法對(duì)廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院各利益方進(jìn)行初步的成本效益分析，結(jié)果見(jiàn)表4。分析結(jié)果顯示，2015-2017年成本總計(jì)為14895．15萬(wàn)元，效益總計(jì)為130634．47萬(wàn)元，效益與成本的比值為8．77，表明該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院收益大于零，且效益較好。

表4 2015-2017年廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院各利益方成本效益分析結(jié)果

4 討論

4.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)體現(xiàn)科學(xué)性和實(shí)用性的統(tǒng)一

目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為醫(yī)療新業(yè)態(tài)仍處于探索發(fā)展階段，構(gòu)建相應(yīng)的成本效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。指標(biāo)體系應(yīng)注重體現(xiàn)科學(xué)性和實(shí)用性的統(tǒng)一，使其具備較強(qiáng)的可操作性。本指標(biāo)體系的構(gòu)建嚴(yán)格遵照相關(guān)理論和方法開(kāi)展研究，具有較好的文獻(xiàn)研究、專家訪談和實(shí)地調(diào)研基礎(chǔ)，研究對(duì)象具備一定的代表性，所構(gòu)建的指標(biāo)體系的專家積極系數(shù)、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度等結(jié)果較好，實(shí)證研究所得結(jié)果與現(xiàn)實(shí)情況契合，體現(xiàn)了指標(biāo)體系的科學(xué)和實(shí)用性，用該指標(biāo)體系評(píng)價(jià)同類型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院其可信度和可操作性均好。

4.2 第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院呈現(xiàn)較好的社會(huì)效益和規(guī)模經(jīng)濟(jì)性特點(diǎn)

實(shí)證分析結(jié)果（表4）顯示，廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院2015-2017年所獲經(jīng)濟(jì)效益大于零，效益成本比值大于1，表明在此3年運(yùn)行期間產(chǎn)生了一定的經(jīng)濟(jì)效益。各相關(guān)利益方的成本和效益在2015-2017年均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且每年的效益增長(zhǎng)相比成本增長(zhǎng)更為顯著。在各相關(guān)利益方中，患者與藥診店的效益成本比值較大，依托醫(yī)院和運(yùn)營(yíng)公司比值小于前者，依托醫(yī)院與運(yùn)營(yíng)公司作為主要投資方，所獲效益與其他利益方相對(duì)平衡，呈現(xiàn)較好的社會(huì)效益。此外，廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院呈現(xiàn)出初期收益小，隨著規(guī)模的不斷擴(kuò)大，在平臺(tái)投入不變的情況下其后期收益增大的特征，具備規(guī)模經(jīng)濟(jì)性特點(diǎn)。

4.3 第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由于平臺(tái)成本分?jǐn)偪捎行д隙喾劫Y源

分析結(jié)果顯示，第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可有效整合多方資源，平臺(tái)成本分?jǐn)偸瞧渲饕颍阂皇峭ㄟ^(guò)第三方平臺(tái)支撐多家醫(yī)院運(yùn)行，分?jǐn)偭似脚_(tái)成本，降低了醫(yī)療服務(wù)成本，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率；二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療充分利用了信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，契合常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病復(fù)診患者的診療需求，多方醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)需求疊加，形成大規(guī)模的服務(wù)量，隨著后期診療人次大幅增長(zhǎng)，邊際成本降低，所獲效益顯著提升。

自2018年以來(lái)，為促進(jìn)和規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，我國(guó)出臺(tái)了一系列政策法規(guī)，重點(diǎn)規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的定義、準(zhǔn)入要求、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和日常監(jiān)督管理等，并明確要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)[5]。第三方平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由各級(jí)實(shí)體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作支撐保障，其主導(dǎo)權(quán)在于公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，明確將“提供在線醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為業(yè)務(wù)核心。在其建設(shè)與運(yùn)行管理過(guò)程中，充分引入了社會(huì)資本力量，有效地整合了社會(huì)各方資源，改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)線上服務(wù)參與度不高、醫(yī)院?jiǎn)畏街鲗?dǎo)運(yùn)營(yíng)成效不顯著等問(wèn)題，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)打通分級(jí)診療壁壘，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生水平提升，實(shí)現(xiàn)了多方共贏。該模式兼?zhèn)涔嫘约翱沙掷m(xù)發(fā)展性，建議將其作為未來(lái)建設(shè)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新業(yè)態(tài)的主導(dǎo)模式。要加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督管理和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，引導(dǎo)各類處于虧損狀態(tài)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院探索更有效的運(yùn)行模式，全面推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院健康發(fā)展。