護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)方案的制訂及應(yīng)用研究

谷心靈，左曉霞，曹 庚

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)可定義為護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[1]。循證護(hù)理實(shí)踐使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，極大地促進(jìn)了臨床護(hù)理決策的科學(xué)性和有效性。但有研究表明，在循證護(hù)理的整個發(fā)展過程中，護(hù)理管理者及臨床護(hù)士普遍存在“重應(yīng)用、輕培訓(xùn)”的現(xiàn)象，始終沒有將循證護(hù)理培訓(xùn)普及到臨床護(hù)士中，護(hù)士整體循證水平仍較低[2]。目前循證護(hù)理課程的開設(shè)多數(shù)集中在院校碩士課程中，專科及本科較少涉及循證護(hù)理課程的學(xué)習(xí)，而臨床護(hù)士中?？?、本科學(xué)歷占大多數(shù)，所以要讓循證知識、技能、態(tài)度、行為都得到很好的改變，結(jié)合日常臨床工作實(shí)踐的在職培訓(xùn)是最佳的培訓(xùn)手段。目前，國內(nèi)僅有少數(shù)循證護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容比較全面[3-4]，不僅涉及理論知識，而且還會開展具體的實(shí)踐項(xiàng)目，多數(shù)還處于循證護(hù)理知識、理念的培訓(xùn)階段[5-6]，在培訓(xùn)中并沒有開展證據(jù)應(yīng)用。如何對臨床護(hù)士開展相關(guān)培訓(xùn)是臨床護(hù)理工作者及護(hù)理科研人員亟待解決的問題。護(hù)士分層級管理和培訓(xùn)已有很多研究[7-9]，我院2013年正式啟用基于Benner從新手到專家的理論設(shè)計的分層級資質(zhì)認(rèn)證檔案對護(hù)士進(jìn)行分層級管理[10]，在此基礎(chǔ)上制訂分層級循證護(hù)理培訓(xùn)方案，針對不同層級臨床護(hù)士進(jìn)行循證護(hù)理培訓(xùn)，以期提高我院護(hù)士循證護(hù)理能力。

1 研究對象

采用方便抽樣法選取2017年1月—2018 年12月參與培訓(xùn)的218名護(hù)士作為研究對象，自2018年1月起將分層級循證護(hù)理培訓(xùn)方案運(yùn)用到護(hù)士分層級培訓(xùn)中，根據(jù)培訓(xùn)實(shí)施時間分為實(shí)施前(2017年1月—2017年12月)、實(shí)施后(2018年1月—2018年12月)。

2 方法

2.1 成立循證護(hù)理小組 由護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)成立循證護(hù)理小組，成員選取標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷為本科及以上；②臨床工作時間≥5年；③接受過循證護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)且循證護(hù)理能力較強(qiáng)者。循證護(hù)理小組成員共8人，其中副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師6人；碩士研究生5人，本科生3人，均接受過統(tǒng)一的循證護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)。各臨床科室在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下成立本科室循證護(hù)理小組，每個小組成員2人或3人。

2.2 制訂循證護(hù)理培訓(xùn)方案

2.2.1 培訓(xùn)課程設(shè)置 循證護(hù)理小組成員采用頭腦風(fēng)暴法同時參考《約翰霍普金斯循證護(hù)理模式及指南》[11]中的循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具將培訓(xùn)課程進(jìn)行梳理最終確定培訓(xùn)課程，包括循證護(hù)理概述、循證護(hù)理問題的構(gòu)建、常見循證資源的檢索、喬安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)證據(jù)分級方法(2010版)解讀、循證護(hù)理在個案研究中的應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用案例報告類論文的撰寫。其中，循證護(hù)理概述包括循證護(hù)理的概念、背景、基本步驟和意義。關(guān)于證據(jù)等級分級方法很多，護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)分類方法以JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分類方法較常用[12]。針對我院護(hù)理人員科研素質(zhì)相對薄弱的情況，證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)培訓(xùn)JBI證據(jù)分級方法(2010版)。將循證護(hù)理應(yīng)用于個案研究解決臨床護(hù)理中的疑難問題確立為開展循證護(hù)理實(shí)踐的主要方式，同時通過培訓(xùn)證據(jù)應(yīng)用案例報告類論文的撰寫將循證護(hù)理個案研究轉(zhuǎn)化為有形成果，也是護(hù)士在循證護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用證據(jù)的經(jīng)驗(yàn)交流。循證護(hù)理小組基于Benner從新手到專家的理論[13]將以上培訓(xùn)課程納入我院在職護(hù)士分層級培訓(xùn)中，遵從由表及里、由理論到實(shí)踐難度逐漸增加原則，不同層級包含了循序漸進(jìn)的不同培訓(xùn)內(nèi)容。循證護(hù)理概述和循證護(hù)理問題的構(gòu)建納入N1層級護(hù)士培訓(xùn)，常見循證資源的檢索、JBI證據(jù)分級方法(2010版)解讀和循證護(hù)理在個案研究中的應(yīng)用納入N2層級護(hù)士培訓(xùn)，證據(jù)應(yīng)用案例報告類論文的撰寫納入N3層級護(hù)士培訓(xùn)。

2.2.2 培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定 要求培訓(xùn)對象在掌握循證護(hù)理理論知識外具備一定的循證護(hù)理實(shí)踐能力，能將臨床問題按照PICO[participants(對象)、interventions(干預(yù))、comparisons(對照)、outcomes(預(yù)后)]原則轉(zhuǎn)化為循證護(hù)理問題，掌握常見循證資源的檢索，能應(yīng)用JBI證據(jù)分級方法(2010版)對檢索到的證據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確評價，同時結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意愿將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床解決疑難護(hù)理問題并進(jìn)行效果評價，最后撰寫論文發(fā)表。

2.2.3 師資培養(yǎng) 由循證護(hù)理小組中5名核心成員擔(dān)任授課老師，均具備護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位和主管護(hù)師以上職稱，且具備護(hù)理科研課題基金申報和核心期刊論文發(fā)表的科研能力。其中3名均參加過國家中醫(yī)藥管理局舉辦的循證護(hù)理及其方法培訓(xùn)班、北京護(hù)理學(xué)會舉辦的循證護(hù)理臨床實(shí)踐應(yīng)用高級研修班至少1次，由其對其余2名授課老師進(jìn)行循證護(hù)理相關(guān)的統(tǒng)一培訓(xùn)。循證護(hù)理小組組織授課老師將授課課件進(jìn)行統(tǒng)一演練試講，統(tǒng)一審核。另外，常見循證資源檢索邀請圖書館高級研究員進(jìn)行授課。

2.3 培訓(xùn)實(shí)施 循證護(hù)理課程培訓(xùn)是根據(jù)護(hù)理人員分層級培訓(xùn)方案統(tǒng)一組織培訓(xùn)，護(hù)理部每年組織N1層級和N2層級護(hù)理人員培訓(xùn)2次，N3層級護(hù)理人員培訓(xùn)1次，護(hù)理部組織每次培訓(xùn)前各科室根據(jù)人員情況報名至護(hù)理部，以便保證所有護(hù)理人員接受所有課程的培訓(xùn)。

另外，每次培訓(xùn)將人數(shù)控制在40～50人，以保證培訓(xùn)效果。如護(hù)理人員對某課程特別感興趣可報名至護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)每次報名情況安排其再次參加該課程的培訓(xùn)。循證護(hù)理每個課程2～3學(xué)時，共16學(xué)時。各科循證護(hù)理小組在臨床工作中將循證護(hù)理應(yīng)用于護(hù)理個案研究，發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理問題后上報至護(hù)理部循證護(hù)理小組，循證護(hù)理小組對其進(jìn)行全程一對一指導(dǎo)，必要時開討論會。循證護(hù)理個案研究由護(hù)理部每季度組織以循證護(hù)理查房的形式組織全院進(jìn)行匯報分享和經(jīng)驗(yàn)交流，最終將研究成果撰寫論文投稿。

2.4 評價工具 采用護(hù)理人員一般情況調(diào)查表、自制的循證護(hù)理認(rèn)知調(diào)查問卷、循證護(hù)理培訓(xùn)需求調(diào)查問卷和護(hù)士對循證護(hù)理態(tài)度問卷進(jìn)行調(diào)查。①護(hù)理人員一般情況調(diào)查表：包括年齡、層級、學(xué)歷、英語水平等7個條目。②循證護(hù)理認(rèn)知調(diào)查問卷：共16個條目，主要內(nèi)容為循證護(hù)理相關(guān)基本知識，均為閉合式問題。每題1分，總分為16分，及格線為10分，13分及以上為良好。經(jīng)5名專家評價問卷的內(nèi)容效度，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.92，對20名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.70。③培訓(xùn)需求(12個條目)調(diào)查問卷：主要涉及調(diào)查對象培訓(xùn)方式、開展循證護(hù)理過程的阻礙因素，題型為單選題和排序題。經(jīng)5名專家評價問卷的內(nèi)容效度，CVI值為0.92，對20名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得Cronbach′s α系數(shù)為0.825。④護(hù)士對循證護(hù)理學(xué)習(xí)態(tài)度問卷(1個條目)：包括“非常感興趣”“希望了解”和“不感興趣”3個選項(xiàng)。

2.5 資料收集 培訓(xùn)前后采用問卷星的形式統(tǒng)一發(fā)放問卷，培訓(xùn)前回收有效問卷218份，培訓(xùn)后回收有效問卷201份。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 實(shí)施前后護(hù)士循證護(hù)理認(rèn)知得分比較(見表1)

表1 實(shí)施前后護(hù)士循證護(hù)理認(rèn)知得分比較 單位：分

3.2 實(shí)施前后護(hù)士對循證護(hù)理態(tài)度比較(見表2)

表2 實(shí)施前后護(hù)士對循證護(hù)理態(tài)度比較 單位：人(%)

3.3 實(shí)施前后開展循證護(hù)理阻礙因素比較 根據(jù)開展循證護(hù)理阻礙因素排序題，實(shí)施前的前3位因素分別為臨床工作量太大，沒有足夠的時間和精力；不善于發(fā)現(xiàn)并構(gòu)建循證護(hù)理問題；不會統(tǒng)計學(xué)分析。實(shí)施后則為不善于發(fā)現(xiàn)并構(gòu)建循證護(hù)理問題，不知道如何將證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合運(yùn)用證據(jù)解決問題和不會評價和提煉檢索到的信息。

3.4 運(yùn)用循證護(hù)理進(jìn)行個案研究，有效解決臨床問題 我院自開展護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)以來，組織全院循證護(hù)理查房共16次，包括1例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管術(shù)后滲液的循證護(hù)理查房、1例擠壓綜合征病人的循證護(hù)理查房、1例經(jīng)腸造口灌腸的循證護(hù)理、1例右足背烤燈燙傷合并下肢靜脈血栓病人的循證護(hù)理查房等，科學(xué)有效地解決了臨床疑難護(hù)理問題。值得一提的是，這期間由臨床科室循證護(hù)理小組發(fā)現(xiàn)循證問題在護(hù)理部循證護(hù)理組的指導(dǎo)下共同完成了2個循證護(hù)理項(xiàng)目，分別是基于循證構(gòu)建PICC置管術(shù)前評估表和預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生，PICC置管術(shù)前評估表和預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)化方案均已在全院推廣使用。目前，我院已發(fā)表循證護(hù)理相關(guān)論文共計15篇，其中核心期刊3篇，投稿中3篇。

4 討論

4.1 護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)能提高臨床護(hù)理循證護(hù)理認(rèn)知水平 培訓(xùn)實(shí)施后護(hù)士循證護(hù)理認(rèn)知得分有了明顯提高(P<0.05)，表明護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)可有效提高臨床護(hù)理循證護(hù)理認(rèn)知水平。護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)包括循證護(hù)理問題的構(gòu)建、證據(jù)檢索、證據(jù)評鑒、證據(jù)綜合、證據(jù)應(yīng)用和證據(jù)傳播，在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下充分發(fā)揮具有一定臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的碩士研究生和本科生的作用，最終將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理管理者、決策者和實(shí)踐者的統(tǒng)一認(rèn)識和協(xié)同協(xié)作。將課程納入全員分層級的培訓(xùn)，保證了所有臨床科室護(hù)理人員接受可持續(xù)性、系統(tǒng)化、規(guī)范化的循證護(hù)理培訓(xùn)，真正做到了將循證護(hù)理培訓(xùn)普及到臨床護(hù)士中。針對護(hù)士層級遵循難度逐漸遞增的原則設(shè)置不同的循證護(hù)理培訓(xùn)課程，一定程度上保證了培訓(xùn)對象對培訓(xùn)內(nèi)容的消化吸收從而保證培訓(xùn)效果。另外，如培訓(xùn)對象需要重復(fù)參加某課程的培訓(xùn)護(hù)理部負(fù)責(zé)繼續(xù)教育的老師根據(jù)每期培訓(xùn)報名人數(shù)情況予以安排，重復(fù)培訓(xùn)比單次培訓(xùn)效果要好。該培訓(xùn)方案實(shí)施以來，基本所有課程均有護(hù)士申請重復(fù)參加培訓(xùn)的情況，其中以JBI證據(jù)分級方法(2010版)解讀、循證護(hù)理在個案研究中的應(yīng)用2個課程最多，這也說明證據(jù)評價方法和循證護(hù)理實(shí)踐是一個學(xué)習(xí)難點(diǎn)。有研究表明，缺乏證據(jù)評鑒能力和技巧是護(hù)理領(lǐng)域開展循證實(shí)踐的主要障礙[14]。

4.2 護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)能夠提高臨床護(hù)士循證實(shí)踐能力 培訓(xùn)實(shí)施后護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐能力也有了大幅度提升，表明護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)可有效提高臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐能力。Coomarasamy等[15]進(jìn)行的系統(tǒng)評價表明，單獨(dú)的循證課程培訓(xùn)只能增加循證的相關(guān)理論知識，并不能真正促進(jìn)循證的臨床實(shí)踐。護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)方案理論授課內(nèi)容涵蓋了循證護(hù)理實(shí)踐具體方法，同時又有開展循證護(hù)理實(shí)踐的頂層設(shè)計?？剖已C護(hù)理小組發(fā)現(xiàn)臨床問題后由護(hù)理部循證護(hù)理小組協(xié)助臨床科室將循證護(hù)理應(yīng)用于護(hù)理個案研究和開展循證護(hù)理項(xiàng)目，最后將循證護(hù)理實(shí)踐過程在全院進(jìn)行學(xué)習(xí)交流和成果推廣。循證護(hù)理實(shí)踐的過程能夠讓臨床護(hù)士將理論應(yīng)用于實(shí)踐，由以往運(yùn)用護(hù)理常規(guī)和臨床經(jīng)驗(yàn)解決護(hù)理問題轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒆罴炎C據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意愿三者相結(jié)合解決護(hù)理難題，提高了臨床護(hù)士的參與度，突破了循證護(hù)理實(shí)踐的瓶頸問題。

4.3 護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)能夠提高臨床護(hù)士對循證護(hù)理的興趣 循證護(hù)理態(tài)度是指循證護(hù)理認(rèn)知情感，正向的價值取向會增加個體對價值選擇的敏感性，促使個體考慮在這一價值選擇上的思維和行為選擇[16]。因此，對循證護(hù)理的正確認(rèn)識和積極的態(tài)度是護(hù)士進(jìn)行循證實(shí)踐的始動劑，只有認(rèn)識到循證護(hù)理的積極作用，護(hù)士學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證護(hù)理才會成為一種自覺的行為。培訓(xùn)方案實(shí)施后臨床護(hù)士對循證護(hù)理感興趣程度明顯提高(P<0.05)，這與湯磊雯等[3]報道不一致，這可能與態(tài)度需要長期潛移默化有關(guān)，本研究循證護(hù)理培訓(xùn)納入分層級培訓(xùn)具有長期可持續(xù)性。

4.4 護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)能夠影響臨床護(hù)士對循證實(shí)踐障礙因素的感知 培訓(xùn)方案實(shí)施前后臨床護(hù)士對開展循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素的排序有了變化，排在首位的由原來的“臨床工作量太大，沒有足夠的時間和精力”變?yōu)椤安簧朴诎l(fā)現(xiàn)并構(gòu)建循證護(hù)理問題”，本質(zhì)上是一種由原來的對循證護(hù)理實(shí)踐一定程度上的排斥到現(xiàn)在開始審視自身循證護(hù)理能力的提升，這與湯磊雯等[3]研究結(jié)果一致。于艷艷等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“身邊缺乏知識淵博能夠探討科研問題的專家”“不具備判斷科研結(jié)論是否完全正確的能力”是護(hù)士開展循證護(hù)理的障礙因素。 Ubbink等[18]的系統(tǒng)評價中闡述護(hù)士科研水平和循證判斷能力是有限的。構(gòu)建循證護(hù)理問題是開展循證護(hù)理實(shí)踐的第一步，但對臨床護(hù)士來說將臨床護(hù)理問題轉(zhuǎn)化成科學(xué)問題進(jìn)而構(gòu)建循證護(hù)理問題尚存在一定難度。

4.5 存在的問題及建議 效果評價指標(biāo)應(yīng)有循證護(hù)理技能的評價，培訓(xùn)內(nèi)容包括了理論培訓(xùn)和循證護(hù)理實(shí)踐的開展，效果評價指標(biāo)應(yīng)有知識和技能兩方面的評價。在開展護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)前基線評價只有知識的測評，所以無法對研究對象循證護(hù)理技能進(jìn)行量化的效果評價，可以說是本研究的一個很大的缺陷。另外，開展循證護(hù)理是一個系統(tǒng)的過程，需要一定的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)、合作氛圍、協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，還需要豐富的信息資料來源，并有實(shí)踐驗(yàn)證的過程[19]。由于護(hù)士科研基礎(chǔ)普遍偏薄弱，在開展循證護(hù)理實(shí)踐的過程中除了開展深入細(xì)致的培訓(xùn)之外需更好地發(fā)揮循證護(hù)理小組的作用。有學(xué)者建議在教學(xué)中可采取討論式教學(xué)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)等方式[20-22]，在護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)中可以靈活采用多種教學(xué)方式相結(jié)合以保證培訓(xùn)效果。

5 小結(jié)

本研究表明，護(hù)士分層級循證護(hù)理培訓(xùn)方案的制訂和實(shí)施可提高臨床護(hù)士對循證護(hù)理的興趣、循證護(hù)理認(rèn)知水平和循證護(hù)理實(shí)踐能力。該方案針對不同的培訓(xùn)對象設(shè)置不同的課程且培訓(xùn)具有長期可持續(xù)性，能指導(dǎo)臨床護(hù)士積極開展循證護(hù)理實(shí)踐，有效促進(jìn)循證護(hù)理證據(jù)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，從而保證臨床決策的科學(xué)性和有效性。