以靜療教練為主導建設高水平醫(yī)院安全輸液病區(qū)的效果觀察

紀超娜，陳惜遂，楊洪霞

中國作為一個靜脈輸液大國，靜脈藥物治療是臨床治療重要方式之一。靜脈治療正步入專業(yè)化、標準化、規(guī)范化、體系化的快速發(fā)展軌道[1]。但臨床靜脈治療過程實際存在諸多隱患，國內有報道護士針刺傷發(fā)生率高達64.9%[2]，2018年廣東省117所醫(yī)院的10 853名護士中最近1年針刺傷發(fā)生率為22.24%[3]。在靜脈穿刺、治療的各個環(huán)節(jié)，如抽血、穿刺時拔出套管針芯、更換針帽[4]、處置廢物均是針刺傷發(fā)生的高危環(huán)節(jié)[5-9]。因此，防止醫(yī)護人員意外刺傷、降低職業(yè)暴露[10]也成為重要任務。本研究所在醫(yī)院護師及以下人員約占53%，臨床經(jīng)驗相對不足，部分人員未及時更新自己的知識和技能，與靜脈治療過程中發(fā)生并發(fā)癥直接相關[11]，直接影響病人安全及護理質量[12]。護理質量是評價醫(yī)院服務質量的重要標志之一，對醫(yī)院的臨床醫(yī)療質量、社會形象和經(jīng)濟效益等產生直接影響。同時病人滿意度的提高，是護理管理者的重要任務，也是醫(yī)院護理工作的主要目標。2018年6月廣東省評選出高水平醫(yī)院建設“登峰計劃”首批9所重點建設單位，我院為其中1所。因此，近年來努力推動靜脈治療同質化管理[13]，通過建立醫(yī)聯(lián)體靜脈治療網(wǎng)絡實現(xiàn)護理同質化管理的基礎上在我院開展以靜脈治療教練(靜療教練)為主導建設高水平醫(yī)院安全輸液病區(qū)，取得一定的經(jīng)驗和效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4月19日、2020年12月30日在我院住院有輸液的臨床科室(手術室、門診、全科分院除外)的病人，總共2 454例病人參與調查，其中2019年4月19日為1 390例(其中輸液工具為留置針1 064例，鋼針163例，設為2019年組)，2020年12月30日為1 064例(其中輸液工具為留置針832例，鋼針46例，設為2020年組)。

1.2 研究方法 本次采用橫斷面調查研究[14-15]，采用現(xiàn)場按照編碼要求拍攝輸液工具照片及自制問卷的方法，具體調查內容包括病人一般信息、選擇的輸液工具、具體穿刺部位、導管的使用時間、固定、維護和并發(fā)癥的出現(xiàn)情況等。

1.3 實施

1.3.1 靜療教練培訓及選拔 各病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡員(靜療聯(lián)絡員)、護士長及靜脈治療小組(靜療小組)成員參加培訓，2020年1月開始，為期4周，培訓內容為《標準輸液總則》《踐行衛(wèi)生和計劃生育委員會行標-合理選擇輸液工具及職業(yè)安全防護》《無針接頭使用原則》《外周留置針操作全流程+ACL導管維護金標準》《特殊藥物處理》《輸液并發(fā)癥的預防及處理》《輸液材質與病人安全》《衛(wèi)生經(jīng)濟學》等，考核包括理論考核、實操考核及綜合能力評定，考核通過則發(fā)放靜療教練證書，共47名護士及護士長獲得靜療教練證書。明確職責：負責傳達靜療小組會議內容，并對科室靜脈治療進行培訓、工作指導，實施同質化、規(guī)范化管理。

1.3.2 靜療教練落實培訓及考核工作 在護理部及靜療小組的指導下由靜療教練對所在病區(qū)護士進行靜療理論知識及操作培訓及考核。

1.3.3 靜療教練日常工作[16]靜療教練日常查看護士輸液工具操作、維護情況，并詳細做好記錄及反饋，及時解決護士存在問題及困難。自身無法解決靜脈治療問題及時請靜療小組協(xié)作指導。①評估：輸液工具及穿刺部位是否合適。②消毒：消毒方法、面積、擦拭時間及力度是否達到要求。③固定：貼膜無張力覆蓋、塑形、固定方法、高舉平臺固定治療接頭及日期標識是否規(guī)范。④日常維護：輸液管路的維護情況、出現(xiàn)問題的處理能力、沖封管的手法、操作中無菌觀念。⑤健康宣教：靜療教練與病人進行溝通，了解及指導病人輸液工具的注意事項。

1.3.4 評選安全輸液示范病區(qū) 評選條件：①嚴格執(zhí)行靜脈治療相關管理制度；②藥物管理規(guī)范，使用安全；③開展主動靜脈治療方案[輸液港、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、臍靜脈、中心靜脈導管(CVC)、中線導管]；④合理選擇輸液工具：一次性頭皮鋼針輸液率<5%(超過50%輸液使用鋼針一票否決)；⑤本年度未發(fā)生3級以上輸液高危藥物外滲不良事件(一票否決)；⑥科室有開展靜脈治療方面的持續(xù)質量改進措施及效果評價；⑦本年度參加醫(yī)院聯(lián)絡員考核合格，獲得靜脈治療教練證書；⑧加分項目：開展靜脈治療相關品管圈或質量改進項目、新技術、新項目、科研項目等。

1.3.5 參考標準 《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[17]、《輸液治療實踐標準》[18]、《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》《臨床護理技術規(guī)范》[19]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸液病人年齡分布情況 2020年組35歲以上的輸液病人占82.33%，其中36～65歲的病人占46.15%。詳見表1。

表1 兩組輸液病人年齡分布情況 單位：例(%)

2.2 兩組留置針日常護理情況比較 2020年留置針導管維護規(guī)范情況、敷貼固定規(guī)范情況、膠布使用規(guī)范情況、并發(fā)癥發(fā)生情況均較2019年情況有所改善，但標識使用規(guī)范率稍有下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組留置針日常護理情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組輸液工具使用情況比較 2020年與2019年相比較，鋼針使用率下降，安全性留置針、無針輸液針頭、輸液器接頭類型(螺口)使用率有提高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組輸液工具使用情況比較 單位：例(%)

2.4 安全輸液示范病房 根據(jù)安全示范病區(qū)評選標準請院內專家進行評選，選出第一批示范病區(qū)共18個。

3 討論

3.1 輸液工具的選擇及輸液安全情況

3.1.1 鋼針使用率下降 從輸液工具選擇方面能反映出護士能根據(jù)病人治療情況及需求選擇相對合適的工具，2020年鋼針使用率明顯下降，鋼針零容忍的科室有21個。本次調查發(fā)現(xiàn)，選擇輸液工具為鋼針的病人中，超過一半的病人選擇是不合理的。查問原因絕大部分是病人要求使用，說明病人或家屬安全輸液意識不足，需要加強安全輸液相關內容的宣教工作，以病人安全為中心，采取多種宣教方式，取得病人及家屬的配合及理解。

3.1.2 安全型輸液工具使用率提高 使用無針輸液針頭、輸液器接頭類型為螺口比例增加，安全型針具使用率由15.32%上升至25.60%，輸液并發(fā)癥發(fā)生率降低至5.17%，均表明安全型輸液工具可減少脫管、藥物外滲等機會，保護病人安全性、治療及時性，也減少護士工作壓力及針刺傷機會。但密閉式普通型留置針占主流，肝素帽連接頭皮鋼針占比較高，頭皮針脫落、職業(yè)暴露的風險仍較高。原因分析：護士安全防護意識仍不足，欠缺預防職業(yè)暴露相關知識，即使科室有提供安全輸液工具存在不愿意使用現(xiàn)象；安全型輸液工具費用較高，一方面醫(yī)院管理者控制耗材[20]，存在不批準使用可能；另一方面病人及家屬也認為費用高，能省則省，因此需要護士、管理者、病人三方面提升安全防護意識。

3.2 輸液工具日常護理情況改善，靜脈治療工作仍需持續(xù)改進 經(jīng)過靜療教練對靜脈治療相關知識、最近資訊的培訓及更新、日常靜脈治療工作督導、指導協(xié)助，輸液工具的日常護理情況明顯改善。在鋼針使用情況、留置針使用安全型、膠布使用規(guī)范情況、敷貼固定規(guī)范情況、導管維護規(guī)范情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等方面2020年較2019年均有改善，尤其是前面3種情況差異均有統(tǒng)計學意義；2020年標識使用規(guī)范率有所降低，導管維護規(guī)范率及敷貼使用規(guī)范改善不明顯，故需進一步提升。也進一步說明以靜療教練為主導的靜脈治療團隊工作有效果，靜脈治療工作需要持續(xù)改進。

3.3 以靜療教練為主導建設高水平醫(yī)院安全輸液示范病區(qū)

3.3.1 以靜療教練為標桿及主導，提高安全輸液“知、信、行”[21]通過系統(tǒng)、規(guī)范、與時俱進、及時更新的靜療相關知識培訓、理論+操作考核+綜合素質評價評選靜療教練，從以上數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，在靜療教練主導的治療團隊共同努力下從輸液工具的選擇、輸液工具的日常護理、輸液安全意識、措施都有變化。靜療教練在護理同質化管理[22]、提高病區(qū)護士安全輸液“知、信、行”有很大作用。“知”：通過靜療教練對科室護理人員的培訓及考核能滿足全員護理人員的學習需求、保證學習效果，提高靜療團隊各個環(huán)節(jié)合作促進病人走向正面結局；“信”：靜療教練在靜脈導管的規(guī)范使用和維護中起到監(jiān)督作用；護士遇到的各種問題可以隨時請教并得到靜療教練的及時幫助與指導，壓力減小，醫(yī)患矛盾能及時消除并提高滿意度；“行”：年輕護士更需要靜療教練通過標準來引導和規(guī)范其靜脈治療行為，有利于其快速成長；護士操作的規(guī)范性與一致性對病人血管的保護起促進作用，減少導管相關并發(fā)癥，及時完成靜脈治療并展現(xiàn)更佳的效果，實現(xiàn)同質化管理。

3.3.2 以靜療教練為主導建設高水平醫(yī)院安全輸液示范病區(qū) 通過靜療教練主導、建立安全輸液示范病區(qū)，提升靜脈治療質量、減少相關并發(fā)癥、確保病人輸液安全及提高醫(yī)護人員職業(yè)安全防護知識，鼓勵先進，爭先創(chuàng)優(yōu)，積極保護護士職業(yè)安全，鼓勵護士工作積極性、提升護士工作地位，引領護士向高水平發(fā)展。

綜上所述，在高水平醫(yī)院建設的推動下，開展護理質量同質化管理，以靜療教練為主導建設高水平醫(yī)院安全輸液病區(qū)，在輸液工具的日常維護工作、輸液安全、職業(yè)防護方面均有明顯改善，既保護了病人也保護了護士，實現(xiàn)雙滿意。不足之處本研究在輸液工具選擇方面雖然有明顯差異，但具體哪種輸液工具更占優(yōu)勢需進一步研究分析。