以靜療教練為主導(dǎo)建設(shè)高水平醫(yī)院安全輸液病區(qū)的效果觀察

紀(jì)超娜，陳惜遂，楊洪霞

中國作為一個(gè)靜脈輸液大國，靜脈藥物治療是臨床治療重要方式之一。靜脈治療正步入專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、體系化的快速發(fā)展軌道[1]。但臨床靜脈治療過程實(shí)際存在諸多隱患，國內(nèi)有報(bào)道護(hù)士針刺傷發(fā)生率高達(dá)64.9%[2]，2018年廣東省117所醫(yī)院的10 853名護(hù)士中最近1年針刺傷發(fā)生率為22.24%[3]。在靜脈穿刺、治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，如抽血、穿刺時(shí)拔出套管針芯、更換針帽[4]、處置廢物均是針刺傷發(fā)生的高危環(huán)節(jié)[5-9]。因此，防止醫(yī)護(hù)人員意外刺傷、降低職業(yè)暴露[10]也成為重要任務(wù)。本研究所在醫(yī)院護(hù)師及以下人員約占53%，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，部分人員未及時(shí)更新自己的知識(shí)和技能，與靜脈治療過程中發(fā)生并發(fā)癥直接相關(guān)[11]，直接影響病人安全及護(hù)理質(zhì)量[12]。護(hù)理質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，對(duì)醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益等產(chǎn)生直接影響。同時(shí)病人滿意度的提高，是護(hù)理管理者的重要任務(wù)，也是醫(yī)院護(hù)理工作的主要目標(biāo)。2018年6月廣東省評(píng)選出高水平醫(yī)院建設(shè)“登峰計(jì)劃”首批9所重點(diǎn)建設(shè)單位，我院為其中1所。因此，近年來努力推動(dòng)靜脈治療同質(zhì)化管理[13]，通過建立醫(yī)聯(lián)體靜脈治療網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)護(hù)理同質(zhì)化管理的基礎(chǔ)上在我院開展以靜脈治療教練(靜療教練)為主導(dǎo)建設(shè)高水平醫(yī)院安全輸液病區(qū)，取得一定的經(jīng)驗(yàn)和效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年4月19日、2020年12月30日在我院住院有輸液的臨床科室(手術(shù)室、門診、全科分院除外)的病人，總共2 454例病人參與調(diào)查，其中2019年4月19日為1 390例(其中輸液工具為留置針1 064例，鋼針163例，設(shè)為2019年組)，2020年12月30日為1 064例(其中輸液工具為留置針832例，鋼針46例，設(shè)為2020年組)。

1.2 研究方法 本次采用橫斷面調(diào)查研究[14-15]，采用現(xiàn)場(chǎng)按照編碼要求拍攝輸液工具照片及自制問卷的方法，具體調(diào)查內(nèi)容包括病人一般信息、選擇的輸液工具、具體穿刺部位、導(dǎo)管的使用時(shí)間、固定、維護(hù)和并發(fā)癥的出現(xiàn)情況等。

1.3 實(shí)施

1.3.1 靜療教練培訓(xùn)及選拔 各病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡(luò)員(靜療聯(lián)絡(luò)員)、護(hù)士長(zhǎng)及靜脈治療小組(靜療小組)成員參加培訓(xùn)，2020年1月開始，為期4周，培訓(xùn)內(nèi)容為《標(biāo)準(zhǔn)輸液總則》《踐行衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)行標(biāo)-合理選擇輸液工具及職業(yè)安全防護(hù)》《無針接頭使用原則》《外周留置針操作全流程+ACL導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)》《特殊藥物處理》《輸液并發(fā)癥的預(yù)防及處理》《輸液材質(zhì)與病人安全》《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》等，考核包括理論考核、實(shí)操考核及綜合能力評(píng)定，考核通過則發(fā)放靜療教練證書，共47名護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)獲得靜療教練證書。明確職責(zé)：負(fù)責(zé)傳達(dá)靜療小組會(huì)議內(nèi)容，并對(duì)科室靜脈治療進(jìn)行培訓(xùn)、工作指導(dǎo)，實(shí)施同質(zhì)化、規(guī)范化管理。

1.3.2 靜療教練落實(shí)培訓(xùn)及考核工作 在護(hù)理部及靜療小組的指導(dǎo)下由靜療教練對(duì)所在病區(qū)護(hù)士進(jìn)行靜療理論知識(shí)及操作培訓(xùn)及考核。

1.3.3 靜療教練日常工作[16]靜療教練日常查看護(hù)士輸液工具操作、維護(hù)情況，并詳細(xì)做好記錄及反饋，及時(shí)解決護(hù)士存在問題及困難。自身無法解決靜脈治療問題及時(shí)請(qǐng)靜療小組協(xié)作指導(dǎo)。①評(píng)估：輸液工具及穿刺部位是否合適。②消毒：消毒方法、面積、擦拭時(shí)間及力度是否達(dá)到要求。③固定：貼膜無張力覆蓋、塑形、固定方法、高舉平臺(tái)固定治療接頭及日期標(biāo)識(shí)是否規(guī)范。④日常維護(hù)：輸液管路的維護(hù)情況、出現(xiàn)問題的處理能力、沖封管的手法、操作中無菌觀念。⑤健康宣教：靜療教練與病人進(jìn)行溝通，了解及指導(dǎo)病人輸液工具的注意事項(xiàng)。

1.3.4 評(píng)選安全輸液示范病區(qū) 評(píng)選條件：①嚴(yán)格執(zhí)行靜脈治療相關(guān)管理制度；②藥物管理規(guī)范，使用安全；③開展主動(dòng)靜脈治療方案[輸液港、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、臍靜脈、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、中線導(dǎo)管]；④合理選擇輸液工具：一次性頭皮鋼針輸液率<5%(超過50%輸液使用鋼針一票否決)；⑤本年度未發(fā)生3級(jí)以上輸液高危藥物外滲不良事件(一票否決)；⑥科室有開展靜脈治療方面的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)；⑦本年度參加醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員考核合格，獲得靜脈治療教練證書；⑧加分項(xiàng)目：開展靜脈治療相關(guān)品管圈或質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研項(xiàng)目等。

1.3.5 參考標(biāo)準(zhǔn) 《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[17]、《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[18]、《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》[19]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸液病人年齡分布情況 2020年組35歲以上的輸液病人占82.33%，其中36～65歲的病人占46.15%。詳見表1。

表1 兩組輸液病人年齡分布情況 單位：例(%)

2.2 兩組留置針日常護(hù)理情況比較 2020年留置針導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范情況、敷貼固定規(guī)范情況、膠布使用規(guī)范情況、并發(fā)癥發(fā)生情況均較2019年情況有所改善，但標(biāo)識(shí)使用規(guī)范率稍有下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組留置針日常護(hù)理情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組輸液工具使用情況比較 2020年與2019年相比較，鋼針使用率下降，安全性留置針、無針輸液針頭、輸液器接頭類型(螺口)使用率有提高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組輸液工具使用情況比較 單位：例(%)

2.4 安全輸液示范病房 根據(jù)安全示范病區(qū)評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家進(jìn)行評(píng)選，選出第一批示范病區(qū)共18個(gè)。

3 討論

3.1 輸液工具的選擇及輸液安全情況

3.1.1 鋼針使用率下降 從輸液工具選擇方面能反映出護(hù)士能根據(jù)病人治療情況及需求選擇相對(duì)合適的工具，2020年鋼針使用率明顯下降，鋼針零容忍的科室有21個(gè)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇輸液工具為鋼針的病人中，超過一半的病人選擇是不合理的。查問原因絕大部分是病人要求使用，說明病人或家屬安全輸液意識(shí)不足，需要加強(qiáng)安全輸液相關(guān)內(nèi)容的宣教工作，以病人安全為中心，采取多種宣教方式，取得病人及家屬的配合及理解。

3.1.2 安全型輸液工具使用率提高 使用無針輸液針頭、輸液器接頭類型為螺口比例增加，安全型針具使用率由15.32%上升至25.60%，輸液并發(fā)癥發(fā)生率降低至5.17%，均表明安全型輸液工具可減少脫管、藥物外滲等機(jī)會(huì)，保護(hù)病人安全性、治療及時(shí)性，也減少護(hù)士工作壓力及針刺傷機(jī)會(huì)。但密閉式普通型留置針占主流，肝素帽連接頭皮鋼針占比較高，頭皮針脫落、職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。原因分析：護(hù)士安全防護(hù)意識(shí)仍不足，欠缺預(yù)防職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)，即使科室有提供安全輸液工具存在不愿意使用現(xiàn)象；安全型輸液工具費(fèi)用較高，一方面醫(yī)院管理者控制耗材[20]，存在不批準(zhǔn)使用可能；另一方面病人及家屬也認(rèn)為費(fèi)用高，能省則省，因此需要護(hù)士、管理者、病人三方面提升安全防護(hù)意識(shí)。

3.2 輸液工具日常護(hù)理情況改善，靜脈治療工作仍需持續(xù)改進(jìn) 經(jīng)過靜療教練對(duì)靜脈治療相關(guān)知識(shí)、最近資訊的培訓(xùn)及更新、日常靜脈治療工作督導(dǎo)、指導(dǎo)協(xié)助，輸液工具的日常護(hù)理情況明顯改善。在鋼針使用情況、留置針使用安全型、膠布使用規(guī)范情況、敷貼固定規(guī)范情況、導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等方面2020年較2019年均有改善，尤其是前面3種情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2020年標(biāo)識(shí)使用規(guī)范率有所降低，導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范率及敷貼使用規(guī)范改善不明顯，故需進(jìn)一步提升。也進(jìn)一步說明以靜療教練為主導(dǎo)的靜脈治療團(tuán)隊(duì)工作有效果，靜脈治療工作需要持續(xù)改進(jìn)。

3.3 以靜療教練為主導(dǎo)建設(shè)高水平醫(yī)院安全輸液示范病區(qū)

3.3.1 以靜療教練為標(biāo)桿及主導(dǎo)，提高安全輸液“知、信、行”[21]通過系統(tǒng)、規(guī)范、與時(shí)俱進(jìn)、及時(shí)更新的靜療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、理論+操作考核+綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)評(píng)選靜療教練，從以上數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，在靜療教練主導(dǎo)的治療團(tuán)隊(duì)共同努力下從輸液工具的選擇、輸液工具的日常護(hù)理、輸液安全意識(shí)、措施都有變化。靜療教練在護(hù)理同質(zhì)化管理[22]、提高病區(qū)護(hù)士安全輸液“知、信、行”有很大作用?！爸保和ㄟ^靜療教練對(duì)科室護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核能滿足全員護(hù)理人員的學(xué)習(xí)需求、保證學(xué)習(xí)效果，提高靜療團(tuán)隊(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)合作促進(jìn)病人走向正面結(jié)局；“信”：靜療教練在靜脈導(dǎo)管的規(guī)范使用和維護(hù)中起到監(jiān)督作用；護(hù)士遇到的各種問題可以隨時(shí)請(qǐng)教并得到靜療教練的及時(shí)幫助與指導(dǎo)，壓力減小，醫(yī)患矛盾能及時(shí)消除并提高滿意度；“行”：年輕護(hù)士更需要靜療教練通過標(biāo)準(zhǔn)來引導(dǎo)和規(guī)范其靜脈治療行為，有利于其快速成長(zhǎng)；護(hù)士操作的規(guī)范性與一致性對(duì)病人血管的保護(hù)起促進(jìn)作用，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)完成靜脈治療并展現(xiàn)更佳的效果，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理。

3.3.2 以靜療教練為主導(dǎo)建設(shè)高水平醫(yī)院安全輸液示范病區(qū) 通過靜療教練主導(dǎo)、建立安全輸液示范病區(qū)，提升靜脈治療質(zhì)量、減少相關(guān)并發(fā)癥、確保病人輸液安全及提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)，鼓勵(lì)先進(jìn)，爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)，積極保護(hù)護(hù)士職業(yè)安全，鼓勵(lì)護(hù)士工作積極性、提升護(hù)士工作地位，引領(lǐng)護(hù)士向高水平發(fā)展。

綜上所述，在高水平醫(yī)院建設(shè)的推動(dòng)下，開展護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化管理，以靜療教練為主導(dǎo)建設(shè)高水平醫(yī)院安全輸液病區(qū)，在輸液工具的日常維護(hù)工作、輸液安全、職業(yè)防護(hù)方面均有明顯改善，既保護(hù)了病人也保護(hù)了護(hù)士，實(shí)現(xiàn)雙滿意。不足之處本研究在輸液工具選擇方面雖然有明顯差異，但具體哪種輸液工具更占優(yōu)勢(shì)需進(jìn)一步研究分析。