基于和諧護(hù)理理論的產(chǎn)后隨訪對初產(chǎn)婦抑郁和母乳喂養(yǎng)的影響

郝麗敏，韓文萍，韓慧琴，褚東旭，趙麗紅，柴佩珊

當(dāng)今經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，國民物質(zhì)生活水平顯著提高，其對產(chǎn)褥期母嬰保健質(zhì)量的要求也逐漸增強(qiáng)[1]。而隨著“以病人為中心”護(hù)理理念的深化，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸聚焦于院外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。產(chǎn)褥期俗稱“坐月子”，是產(chǎn)婦恢復(fù)、新生兒適應(yīng)宮外環(huán)境的關(guān)鍵時(shí)期[2]，期間初產(chǎn)婦常會(huì)面臨身體變化和角色適應(yīng)等多重挑戰(zhàn)，故產(chǎn)褥期也被稱為“充滿壓力的過渡期”[3-4]。產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期發(fā)生的一種精神綜合征，以悲傷、沮喪、適應(yīng)能力差為特征，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺、殺嬰等事件，嚴(yán)重危害母嬰身心健康[5]。有數(shù)據(jù)顯示， 2014年—2019年我國產(chǎn)婦PPD發(fā)生率為1.66%～34.8%，其在低等、中等收入國家為25%～36%[6]，高收入國家患病率為5%～20%，甚至更高[7]，故需高度重視產(chǎn)褥期女性心理健康狀態(tài)。此外，純母乳對6個(gè)月月齡內(nèi)的嬰兒來說是營養(yǎng)的金指標(biāo)[8]，也是最佳喂養(yǎng)方式。而當(dāng)今全球母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀卻不容樂觀[9-10]，目前只有41%的6個(gè)月月齡內(nèi)的嬰兒進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)[11]，因此維護(hù)產(chǎn)褥期母嬰身心健康成為科室工作的核心。有效的策略和方案受益于一定的理論模型，和諧護(hù)理理論是中國學(xué)者提出的符合中國傳統(tǒng)文化特色的獨(dú)特理論，包括評估和諧需求、建立“和”“諧”機(jī)制、人際互動(dòng)3個(gè)環(huán)節(jié)，即通過系統(tǒng)評估個(gè)體內(nèi)外環(huán)境以識別和諧需求，并依靠“和”“諧”機(jī)制，針對健康問題制訂最終護(hù)理方案，同時(shí)通過人際互動(dòng)等充分發(fā)揮護(hù)患雙方的積極性?，F(xiàn)代產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理觀念也重視產(chǎn)婦個(gè)體內(nèi)外和諧、家庭和諧、護(hù)患人際和諧的動(dòng)態(tài)均衡狀態(tài)[12]，而和諧護(hù)理理論恰與之契合。該理論在解決安寧療護(hù)家庭決策沖突[13]、提高胃癌根治術(shù)后病人睡眠和生活質(zhì)量[14]、提升鼻咽癌放療病人希望水平和家庭彈性[15]和構(gòu)建安寧療護(hù)患方結(jié)局評價(jià)指標(biāo)[16]等方面均得到有效應(yīng)用。故本研究擬以和諧護(hù)理理論為框架制訂干預(yù)方案，探討其對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁及母乳喂養(yǎng)狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣方法選取2021年5月—2021年10月在山西省某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦為研究對象。將2021年5月—2021年7月在院的50例初產(chǎn)婦納入對照組，將2021年8月—2021年10月在院的50例初產(chǎn)婦納入干預(yù)組。研究對象于干預(yù)前和產(chǎn)后42 d(即產(chǎn)褥期結(jié)束復(fù)查時(shí)間)進(jìn)行資料收集。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 妊娠滿37～42周分娩者；初產(chǎn)婦；新生兒體重≥2 500 g且出生后阿氏(Apgar)評分≥8分；能以文字或語言進(jìn)行溝通；知情同意，自愿參與本研究；產(chǎn)婦及家屬會(huì)使用智能手機(jī)進(jìn)行信息交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦患有精神病史；合并有嚴(yán)重心肝腎等疾病者；新生兒因嚴(yán)重疾病轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室及死亡者；產(chǎn)褥期間居住于月子中心及有保姆照料者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)退出研究者及中途失訪者。研究獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書，對所涉及的病人信息嚴(yán)格保密。

1.3 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)產(chǎn)后隨訪。在院期間主要以現(xiàn)場演示的方式對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后母嬰護(hù)理知識及技能的宣教指導(dǎo)。出院時(shí)掃描二維碼加入產(chǎn)后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)群，若遇到疑難問題可隨時(shí)在線咨詢。于產(chǎn)后14 d、28 d及42 d進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。干預(yù)組在常規(guī)產(chǎn)后隨訪基礎(chǔ)上實(shí)施基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理干預(yù)方案，具體如下。

1.3.1 成立干預(yù)團(tuán)隊(duì) 選擇工作經(jīng)驗(yàn)豐富及具備良好溝通能力的成員組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)，主要由科室護(hù)士長1人、主治醫(yī)師1人、主管護(hù)師4人、護(hù)師2人和護(hù)理研究生2人組成。在正式實(shí)施前由負(fù)責(zé)人對成員進(jìn)行持續(xù)1周的和諧護(hù)理理論知識及實(shí)踐的培訓(xùn)及考核，將理論的三大環(huán)節(jié)自然地融入產(chǎn)后隨訪工作當(dāng)中?？剖易o(hù)士長負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)和質(zhì)量控制；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷產(chǎn)婦產(chǎn)褥期健康問題并制訂治療方案；主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)產(chǎn)后隨訪工作，輪流解答微信群內(nèi)產(chǎn)婦提問；護(hù)師對產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行產(chǎn)褥期間母嬰護(hù)理知識及技能的宣教指導(dǎo)；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計(jì)分析工作。

1.3.2 正式實(shí)施干預(yù)方案 整個(gè)產(chǎn)后隨訪流程始終圍繞和諧護(hù)理理論的三大環(huán)節(jié)展開，即評估和諧需求、建立“和”“諧”機(jī)制和實(shí)現(xiàn)人際互動(dòng)。

1.3.2.1 出院前干預(yù) 全面評估并滿足產(chǎn)婦身體、心理、社會(huì)及精神4個(gè)方面的需求，鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極調(diào)節(jié)認(rèn)知，盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)化；根據(jù)具體情況給予個(gè)體化母嬰指導(dǎo)，使其充分了解純母乳喂養(yǎng)的益處，有效掌握喂養(yǎng)技巧。

1.3.2.2 產(chǎn)后隨訪 ①評估產(chǎn)婦心理狀態(tài)及喂養(yǎng)需求：觀察產(chǎn)褥期女性情緒反應(yīng)，詢問近期有無壓抑、焦慮等負(fù)性情緒；了解新生兒喂養(yǎng)現(xiàn)狀。②建立和諧機(jī)制：全面評估并確定產(chǎn)婦面臨的問題后及時(shí)啟動(dòng)和諧機(jī)制。

依據(jù)“和”機(jī)制對產(chǎn)后抑郁情緒進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。①情緒認(rèn)知：共同探討心情壓抑原因，鼓勵(lì)產(chǎn)婦抒發(fā)自身真實(shí)感受，針對具體問題給予個(gè)性化解答，早期解決影響心理健康狀況的高危因素。②正向激勵(lì)：認(rèn)可產(chǎn)婦育兒所付出的努力，增強(qiáng)育兒動(dòng)力并促進(jìn)角色強(qiáng)化。③人際互動(dòng)：激勵(lì)產(chǎn)婦家屬參與產(chǎn)褥期護(hù)理，面對育兒觀念沖突時(shí)悉心照護(hù)產(chǎn)婦情緒，避免不良刺激，共同應(yīng)對育兒任務(wù)；當(dāng)面臨無法解決的困惑時(shí)可隨時(shí)微信咨詢，護(hù)理人員輪流解答，盡量滿足產(chǎn)婦需求，達(dá)到護(hù)患雙方和諧健康的目的。④同伴效應(yīng)：囑產(chǎn)婦在微信群內(nèi)積極發(fā)言，分享產(chǎn)后經(jīng)驗(yàn)，在輕松的交流氛圍中放松緊張焦慮的心情。

啟動(dòng)“諧”機(jī)制，運(yùn)用專業(yè)喂養(yǎng)知識及技巧構(gòu)建護(hù)理方案，以科學(xué)的方法解決喂養(yǎng)難題。①障礙識別：以家庭隨訪結(jié)合遠(yuǎn)程微信溝通的方式找出現(xiàn)階段影響母乳喂養(yǎng)的阻礙因素，詢問產(chǎn)婦以往應(yīng)對方式并判斷其有效性。②認(rèn)知構(gòu)建：再次向產(chǎn)婦及其家屬宣教喂養(yǎng)專業(yè)知識，彌補(bǔ)認(rèn)知薄弱區(qū)；囑其面對喂養(yǎng)困惑時(shí)隨時(shí)微信咨詢護(hù)理專業(yè)人員，盡早糾正錯(cuò)誤的喂養(yǎng)觀念，提高喂養(yǎng)自我效能感并改善喂養(yǎng)行為。③技巧重現(xiàn)：遠(yuǎn)程指導(dǎo)喂養(yǎng)，以模型示教的方式演示乳房按摩手法，教會(huì)其乳頭含接無效、乳汁不足、乳房硬塊及脹痛、乳頭皸裂等問題的應(yīng)對技巧，避免產(chǎn)婦因自覺母乳不足、懼怕疼痛等不適自行停止母乳喂養(yǎng)；若出現(xiàn)乳腺炎等產(chǎn)后并發(fā)癥，指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)就診，跟蹤后續(xù)喂養(yǎng)情況。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 一般情況調(diào)查表 該表依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理平臺發(fā)布的《孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范》自行編制，主要包括產(chǎn)婦年齡、孕期體重、文化程度、胎產(chǎn)次、分娩方式、新生兒性別、新生兒出生體重及身長等基本信息。

1.4.2 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表 該量表由Cox等[17]于1987年編制而成，郭秀靜等[18]將量表重新修訂，廣泛用于中國內(nèi)地孕產(chǎn)婦抑郁癥的篩查。該量表內(nèi)部一致性信度為0.760，內(nèi)容效度為0.933。量表共包含心境、樂趣、自責(zé)、抑郁、恐懼、失眠、能力、悲傷、哭泣和自傷10個(gè)條目。采用Likert 4級評分法，賦值為0～3分，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重。確定9～10分為研究人群抑郁的最佳臨界值，得分高于13分閾值的女性有可能患有不同嚴(yán)重程度的抑郁癥，需進(jìn)行及時(shí)綜合干預(yù)。

1.4.3 母乳喂養(yǎng)狀況調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)母乳喂養(yǎng)狀況調(diào)查表，根據(jù)實(shí)際情況將母乳喂養(yǎng)情況分為純母乳喂養(yǎng)、混合母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)3類，主要用于評估新生兒母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀。

1.5 資料收集方法 小組成員事先接受統(tǒng)一指導(dǎo)，在產(chǎn)婦出院前發(fā)放并收集基線資料，確認(rèn)無漏填錯(cuò)填后及時(shí)收回。產(chǎn)后42 d資料通過電話或微信隨訪獲取，由成員代填寫完成紙質(zhì)版問卷后再次進(jìn)行核對。

2 結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)婦基線資料比較 對照組失訪2人(拒接電話2人)，干預(yù)組失訪5人(不回復(fù)消息無法進(jìn)行視頻隨訪3人，微信被刪除2人)，最終隨訪初產(chǎn)婦93例(對照組48例，干預(yù)組45例)。兩組初產(chǎn)婦年齡、學(xué)歷、新生兒性別、新生兒體重等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦基線資料比較

2.2 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁得分比較(見表2)

表2 兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前、產(chǎn)后42 d抑郁得分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.3 兩組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況比較(見表3)

表3 兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于和諧護(hù)理理論的產(chǎn)后隨訪可調(diào)節(jié)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情緒，促進(jìn)角色適應(yīng) 產(chǎn)褥期間產(chǎn)婦全身各系統(tǒng)會(huì)發(fā)生較大的生理改變，整個(gè)身心處于脆弱和不穩(wěn)定狀態(tài)，也面臨責(zé)任增加及角色轉(zhuǎn)化等多重挑戰(zhàn)，嚴(yán)重者將會(huì)進(jìn)展為產(chǎn)后抑郁癥，不僅影響產(chǎn)婦幸福指數(shù)，還會(huì)損害嬰兒的認(rèn)知及情感發(fā)育[6,19]。故對產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理時(shí)不僅要考慮生理功能的恢復(fù)，還需特別關(guān)注其情緒波動(dòng)，幫助加強(qiáng)自我控制。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后42 d隨訪結(jié)束時(shí)干預(yù)組產(chǎn)后抑郁得分低于對照組(P<0.05)。譚歡等[20]研究也表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)婦育兒信心；游愛民[21]也證實(shí)了產(chǎn)后訪視干預(yù)方案預(yù)防產(chǎn)后抑郁的臨床效果明顯，均與本研究結(jié)果一致。分析原因：通過系統(tǒng)性評估初產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)個(gè)別產(chǎn)婦抑郁得分較高，提示存在產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)，主要因照護(hù)新生兒而筋疲力盡，過于擔(dān)憂自身與新生兒健康狀況等因素影響，故隨訪成員在其癥狀加重之前及時(shí)通過“和”機(jī)制給予心理疏導(dǎo)，以溫和、包容的態(tài)度鼓勵(lì)產(chǎn)婦抒發(fā)內(nèi)心感受，通過雙向互動(dòng)激發(fā)產(chǎn)婦內(nèi)心動(dòng)力，逐漸適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換；鼓勵(lì)家屬時(shí)刻關(guān)注產(chǎn)婦情緒反應(yīng)，主動(dòng)參與母嬰照護(hù)，使其感受來自家人的關(guān)懷和重視[22]，開心度過抑郁危險(xiǎn)期。本研究中家庭隨訪結(jié)合微信視頻隨訪的模式真實(shí)直觀、及時(shí)高效[23]，進(jìn)一步拉近護(hù)士與產(chǎn)婦的距離，產(chǎn)婦在遠(yuǎn)程指導(dǎo)下平穩(wěn)地從依賴期進(jìn)入獨(dú)立期，逐漸承擔(dān)起作為母親的職責(zé)，提高育兒自信。

3.2 基于和諧護(hù)理理論的產(chǎn)后隨訪可強(qiáng)化純母乳喂養(yǎng)意識，改善喂養(yǎng)行為 母乳是新生兒早期最佳的營養(yǎng)食物，其中各類營養(yǎng)成分可滿足嬰兒生長發(fā)育需求，在降低黃疸、預(yù)防腹瀉等方面有不可替代的作用；對于產(chǎn)婦而言，母乳喂養(yǎng)可預(yù)防產(chǎn)后出血和降低女性患癌的危險(xiǎn)性[24]。但受母乳喂養(yǎng)意識缺乏、喂養(yǎng)觀念錯(cuò)誤以及出院后缺乏持續(xù)性喂養(yǎng)指導(dǎo)等因素影響，純母乳喂養(yǎng)中斷的問題日益突出[25]，故提高純母乳喂養(yǎng)率、改善喂養(yǎng)行為已成為全球奮斗目標(biāo)。本研究產(chǎn)后42 d隨訪結(jié)束時(shí)干預(yù)組純母乳喂養(yǎng)率高于對照組(P<0.05)。產(chǎn)后隨訪過程中經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)存在一部分產(chǎn)婦不能堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，分析原因：因?qū)殞毼贝螖?shù)不足及產(chǎn)婦個(gè)人因素影響未能充分刺激乳汁分泌；也有產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為奶粉所含營養(yǎng)價(jià)值高、懼怕吸吮時(shí)乳頭疼痛、自覺母乳喂養(yǎng)耗費(fèi)時(shí)間等而選擇人工喂養(yǎng)。故針對評估結(jié)果隨訪人員及時(shí)啟動(dòng)“諧”機(jī)制提供專業(yè)的喂養(yǎng)指導(dǎo)，督促每日適當(dāng)增加吸吮次數(shù)以刺激乳汁分泌并保持合理飲食；糾正傳統(tǒng)錯(cuò)誤喂養(yǎng)觀念，再次強(qiáng)化知識促其充分重視純母乳喂養(yǎng)的重要性；隨訪人員還按照“諧”機(jī)制，從專業(yè)技能方面出發(fā)，為產(chǎn)婦制訂個(gè)性化哺乳方案；提供針對乳房各類問題的應(yīng)對技巧，幫助產(chǎn)婦識別并克服障礙因素；協(xié)助其重溫在院期間所學(xué)喂養(yǎng)技能，強(qiáng)化純母乳喂養(yǎng)信念，改變錯(cuò)誤喂養(yǎng)行為[26]。此外，隨訪人員在視頻隨訪中以模型演示哺乳的正確姿勢及按摩手法，使產(chǎn)婦能夠識別阻礙因素，增強(qiáng)知覺行為控制，使母嬰健康不斷得益于喂養(yǎng)行為[27]。

4 小結(jié)

綜上所述，基于和諧護(hù)理理論的產(chǎn)后隨訪可有效緩解產(chǎn)婦抑郁情緒，促進(jìn)角色適應(yīng)；也可轉(zhuǎn)變產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)的主觀態(tài)度，改善母乳喂養(yǎng)行為。中國傳統(tǒng)文化中的和諧意識提倡人與自然、社會(huì)之間的和諧統(tǒng)一，一方面強(qiáng)調(diào)個(gè)體要滿足內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定平衡狀態(tài)；同時(shí)還應(yīng)建立良好的人際關(guān)系以實(shí)現(xiàn)護(hù)患有效互動(dòng)；“和”與“諧”機(jī)制有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)個(gè)體和諧健康。本研究應(yīng)用和諧護(hù)理理論加強(qiáng)產(chǎn)婦、家庭成員及護(hù)理人員三者的互動(dòng)溝通，以達(dá)到護(hù)患雙方和諧健康的目的。本研究也具有一定的局限性：由于人力、物力有限，只選擇了某一所三級甲等醫(yī)院的產(chǎn)婦作為研究對象，樣本代表性不強(qiáng)；且隨訪時(shí)間較短，只局限于產(chǎn)褥期內(nèi)，未能跟蹤干預(yù)方案的長遠(yuǎn)影響，在后續(xù)工作中可進(jìn)行大樣本多中心的研究，進(jìn)一步延長隨訪干預(yù)時(shí)長。