成人心臟手術(shù)胸骨正中入路術(shù)后胸骨閉合技術(shù)的研究進(jìn)展

宋爵麟 侯江龍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科，四川 成都 610041)

正中胸骨切開(kāi)術(shù)自1957年應(yīng)用于心臟手術(shù)以來(lái)，一直沿用至今。經(jīng)胸骨正中開(kāi)胸視野良好，術(shù)后對(duì)呼吸循環(huán)影響小，是心臟直視手術(shù)及大血管、縱隔等手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。鋼絲固定胸骨安全、快速且有效，至今為胸骨閉合的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在并發(fā)癥的可能。在一般患者中胸骨愈合并發(fā)癥發(fā)生率為0.25%～5%[1]。胸骨深處傷口并發(fā)癥的病死率為14%～47%[2]。感染相關(guān)的胸骨愈合并發(fā)癥可通過(guò)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則和合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防，但存在其他危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致無(wú)菌性胸骨愈合并發(fā)癥。多數(shù)情況下，這些危險(xiǎn)因素與患者本身或手術(shù)操作相關(guān)。患者相關(guān)危險(xiǎn)因素包括糖尿病、肥胖、吸煙、免疫抑制狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素使用、高血壓、高齡、慢性阻塞性肺病、骨質(zhì)疏松、腎功能不全和近期心肌梗死等[1，3-6]。肥胖、慢性阻塞性肺病、糖尿病和腎功能不全被認(rèn)為是最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。操作相關(guān)危險(xiǎn)因素包括偏離中線的胸骨切開(kāi)、雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈取用、胸骨固定鋼絲不足和胸骨撐開(kāi)器過(guò)度撐開(kāi)等[1]。

對(duì)于胸骨愈合并發(fā)癥低?；颊?，鋼絲固定技術(shù)是現(xiàn)在的最佳閉合策略，但對(duì)于胸骨愈合并發(fā)癥高?；颊撸摷夹g(shù)不是最佳選擇。為減少胸骨愈合并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上一直在對(duì)胸骨固定技術(shù)進(jìn)行開(kāi)發(fā)或改良?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外2018年以來(lái)發(fā)表的胸骨閉合技術(shù)臨床應(yīng)用及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，探索理想的關(guān)胸技術(shù)和不同關(guān)胸技術(shù)的適應(yīng)人群。

1 胸骨的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)

胸骨為長(zhǎng)方形扁骨，位于胸前壁正中，前凸后凹，自上而下可分柄、體和劍突三部分。胸骨柄上寬下窄，兩側(cè)有鎖切跡與鎖骨相連，外側(cè)緣上份接第1肋軟骨；胸骨體呈長(zhǎng)方形，外側(cè)緣連接第2～7肋軟骨；劍突寬而薄，形狀變化較大，下端游離。胸骨由骨密質(zhì)和骨松質(zhì)組成，且骨松質(zhì)比例高，這使其在呼吸過(guò)程中具有一定的柔韌性。一般生物力學(xué)從三個(gè)角度分析胸骨所受的力：橫向剪切力、橫向牽拉力和縱向剪切力。胸骨閉合裝置需對(duì)抗此三種力，為胸骨斷面提供緊密貼合，促進(jìn)愈合。

2 胸骨切開(kāi)術(shù)后重要并發(fā)癥

胸骨切開(kāi)術(shù)后的重要并發(fā)癥，例如胸骨裂開(kāi)、縱隔炎、骨髓炎和胸骨不穩(wěn)定等，雖然發(fā)生率低，但死亡率高。

胸骨裂開(kāi)是一種嚴(yán)重且具有潛在破壞性的并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后前兩周，其發(fā)生率為1%～3%，與胸骨傷口感染直接相關(guān)，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，據(jù)報(bào)道病死率為10%～40%[2]。

縱隔炎被定義為一種來(lái)自縱隔組織的傷口感染，伴胸骨不穩(wěn)定/胸骨骨折和病原體培養(yǎng)陽(yáng)性。此外，如胸骨不穩(wěn)定，即使培養(yǎng)呈陰性，無(wú)感染的臨床癥狀，也可診斷為深部傷口裂開(kāi)。術(shù)后縱隔炎的發(fā)生率為0.5%～8.0%，其發(fā)生會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加及死亡率升高[7]。

胸骨骨髓炎其臨床特點(diǎn)為慢性、低毒力感染，通常無(wú)全身癥狀，有時(shí)表現(xiàn)為在患者出院后出現(xiàn)的局部瘺管，通常在正中胸骨切開(kāi)術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)生。鑒于其發(fā)生時(shí)間及臨床表現(xiàn)，很難確定其實(shí)際發(fā)病率。在有慢性感染傷口裂開(kāi)的情況下，很難分辨是單獨(dú)的傷口感染還是潛在的胸骨骨髓炎的表現(xiàn)。

胸骨不穩(wěn)定是指術(shù)后胸骨發(fā)生骨折或固定裝置部分或全部失效，導(dǎo)致胸骨異常運(yùn)動(dòng)。該并發(fā)癥的發(fā)生可導(dǎo)致胸骨裂開(kāi)，甚至進(jìn)一步發(fā)展成縱隔炎、胸骨骨髓炎，威脅患者生命。病原微生物的感染可導(dǎo)致胸骨不穩(wěn)定，胸骨不穩(wěn)定也可招致微生物感染，預(yù)防胸骨不穩(wěn)定，需要可靠的胸骨固定。

胸骨愈合并發(fā)癥的發(fā)生已確定的相關(guān)危險(xiǎn)因素有許多，如慢性阻塞性肺病、糖尿病、腎功能不全、免疫抑制狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素使用、肥胖、骨質(zhì)疏松、既往胸骨切開(kāi)術(shù)或雙側(cè)乳腺內(nèi)動(dòng)脈取用等[1，3-6]。外科技術(shù)是預(yù)防胸骨不穩(wěn)定和胸骨裂開(kāi)的關(guān)鍵組成部分，為此發(fā)展出各種胸骨閉合技術(shù)，用以減少相關(guān)并發(fā)癥。

3 胸骨固定技術(shù)

3.1 鋼絲固定技術(shù)

3.1.1 單線鋼絲環(huán)繞技術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)的胸骨閉合技術(shù)，是使用六根或更多的鋼絲進(jìn)行胸骨閉合(圖1)。鋼絲環(huán)繞穿過(guò)胸骨或環(huán)繞在胸骨旁/肋間。Wang等[8]的回顧性研究認(rèn)為使用更多的鋼絲對(duì)胸骨愈合有積極的影響。鋼絲閉合的低成本、簡(jiǎn)單易學(xué)等特征，使其仍為現(xiàn)今臨床廣泛使用的標(biāo)準(zhǔn)閉合技術(shù)。

圖1 單線鋼絲環(huán)繞技術(shù)

3.1.2 雙線鋼絲環(huán)繞技術(shù)

雙線鋼絲環(huán)繞使胸骨表面的應(yīng)力得以分散，從而增加胸骨對(duì)撕裂的抵抗力，雙線與單線相比，生物力學(xué)更加穩(wěn)定[2](圖2)。Shafi等[2]最新的meta分析認(rèn)為對(duì)肥胖患者[體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥30 kg/m2]，雙線技術(shù)是減少胸骨裂開(kāi)與胸骨不穩(wěn)定的可靠方法，但納入meta分析的研究數(shù)量有限，僅有兩項(xiàng)研究，因此結(jié)果的適用性需更多研究資料的支持。

圖2 雙線鋼絲環(huán)繞技術(shù)

3.1.3 鋼絲“8”字縫合法

與單線鋼絲環(huán)繞相比，“8”字縫合法能增加鋼絲與胸骨接觸的面積，不同于環(huán)繞法的垂直剪切力，其在胸骨上發(fā)出的剪切力是傾斜或水平的，較不易切割胸骨(圖3)?！?”字縫合法雖是常用的胸骨閉合技術(shù)，但其優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議。最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入6篇文獻(xiàn)，其中3篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，2篇為回顧性隊(duì)列研究，1篇為最佳證據(jù)主題研究；定性結(jié)果為4項(xiàng)研究顯示2種技術(shù)無(wú)顯著性差異，2項(xiàng)研究認(rèn)為“8”字縫合法優(yōu)于單線鋼絲環(huán)繞技術(shù)[9]。最近的一篇針對(duì)肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)的meta分析得出“8”字縫合法較單線杠四環(huán)繞技術(shù)而言可減少胸骨不穩(wěn)定[2]，但納入研究數(shù)量有限，僅有4項(xiàng)研究，因此需謹(jǐn)慎解讀結(jié)果。Karigyo等[10]報(bào)道了一種修改的“8”字縫合法(圖4)，使用四根不銹鋼絲進(jìn)行胸骨閉合，第一根鋼絲穿過(guò)胸骨柄，靠近左側(cè)的第一肋骨附著處，穿過(guò)兩側(cè)的第二肋間隙，然后回到胸骨柄的右邊緣，通過(guò)第一肋間隙置入第二和第三根鋼絲，分別通過(guò)第三和第四肋間隙縫合，第四根鋼絲穿過(guò)第二肋間隙，并沿尾部穿過(guò)第五肋間隙，但其是否優(yōu)于原方法，有待進(jìn)一步的對(duì)照研究。

圖3 鋼絲“8”字縫合法

3.1.4 Robicsek閉合技術(shù)

Robicsek閉合技術(shù)使用鋼絲線連續(xù)前后環(huán)繞胸骨兩側(cè)肋軟骨，提供側(cè)向支撐，然后間斷單線鋼絲環(huán)繞胸骨兩側(cè)固定胸骨，目的在于加強(qiáng)固定，防止胸骨裂開(kāi)[4](圖5)。最新的meta分析[4]納入使用Robicsek閉合技術(shù)的七項(xiàng)研究，結(jié)論顯示對(duì)于有骨質(zhì)疏松和糖尿病等高危因素的患者，Robicsek閉合技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)閉合技術(shù)相比，患者獲益很少或無(wú)差異。另外，Robicsek閉合技術(shù)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，胸骨兩側(cè)的布線可能破壞動(dòng)脈血供[4]。

3.1.5 聯(lián)鎖多扭鋼絲閉合技術(shù)

類(lèi)似于經(jīng)典單線鋼絲環(huán)繞，聯(lián)鎖多扭鋼絲閉合技術(shù)在胸骨兩側(cè)布置鋼絲，一般為8根，然后纏繞1與2、3與4、5與6、7與8鋼絲兩端，該階段不需扭緊鋼絲，保持鋼絲兩兩纏繞部分與鋼絲離開(kāi)胸骨的距離相等，扭緊胸骨兩側(cè)鋼絲，將胸骨兩部分緊密貼合(圖6)。Mourad等[11]的包含200例患者的前瞻性研究得出結(jié)論，聯(lián)鎖多扭鋼絲閉合技術(shù)可以一種簡(jiǎn)單而不耗時(shí)的方式提供牢固的胸骨固定，比單線鋼絲環(huán)繞技術(shù)更能降低胸骨不穩(wěn)定的發(fā)生率，但在淺表傷口感染發(fā)生率、傷口分泌物或胸骨后培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率上，二者并無(wú)區(qū)別。

圖6 聯(lián)鎖多扭鋼絲閉合技術(shù)

3.2 非鋼絲固定技術(shù)

3.2.1 胸骨聚合物結(jié)扎帶

胸骨聚合物結(jié)扎帶由聚醚醚酮制成，具有比不銹鋼鋼絲更好的強(qiáng)度和抗疲勞性，寬度約為5 mm，相較于鋼絲，不容易切割胸骨(圖7)。最新的文獻(xiàn)得出相互矛盾的結(jié)果。Marasco等[12]對(duì)包含118例患者的RCT研究得出聚合物結(jié)扎帶閉合與鋼絲閉合相比，在胸骨感染方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛要求或早期通氣要求方面無(wú)顯著差異的結(jié)論。與此相反，Nezafati等[13]對(duì)包含326例患者的RCT研究則認(rèn)為，使用胸骨聚合物結(jié)扎帶的患者疼痛評(píng)分更低，且未出現(xiàn)胸骨裂開(kāi)。Marzouk等[14]的回顧性研究認(rèn)為，使用胸骨聚合物結(jié)扎帶可降低胸骨裂開(kāi)及切口深部感染的發(fā)生率。胸骨聚合物結(jié)扎帶適合骨質(zhì)疏松等具有胸骨愈合并發(fā)癥高危因素的患者，聚醚醚酮材料不會(huì)影響磁共振檢查，不會(huì)產(chǎn)生鋼絲那樣的金屬過(guò)敏。

圖7 胸骨聚合物結(jié)扎帶

3.2.2 胸骨鋼帶

胸骨鋼帶增加固定裝置與胸骨接觸面，使載荷分布在較大的表面積上，減少單位體積施加在胸骨上的應(yīng)力，潛在地減少鋼絲對(duì)胸骨的割裂，防止鋼絲斷裂。既往研究[15]發(fā)現(xiàn)，與單純鋼絲閉合相比，鋼帶與鋼絲聯(lián)合應(yīng)用可降低胸骨裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)，但未降低術(shù)后縱隔炎的發(fā)病率。但是鋼帶不能良好塑形緊密接觸胸骨，且遇到緊急再手術(shù)時(shí)，其拆除費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

3.2.3 鋼板閉合

胸骨鋼板閉合指用鈦合金鋼板與螺釘裝置固定胸骨，目的在于減少術(shù)后胸骨不穩(wěn)定與異?；顒?dòng)，減輕術(shù)后疼痛，降低感染發(fā)生率和促進(jìn)骨愈合(圖8)。最近的一篇meta分析[16]表明，胸骨鋼板閉合可使胸骨愈合高?；颊叩男毓遣l(fā)癥發(fā)生率降低77%，改善圍手術(shù)期生存率并縮短住院時(shí)間。Voss等[17]針對(duì)心臟術(shù)后胸骨不穩(wěn)定患者使用胸骨鋼板的經(jīng)驗(yàn)表明，胸骨鋼板可使胸骨不穩(wěn)定患者胸骨穩(wěn)定固定，但術(shù)后仍有感染和疼痛的發(fā)生，建議僅在不適合標(biāo)準(zhǔn)鋼絲固定的高?；颊咧羞M(jìn)行胸骨鈦板固定。Madjarov等[5]的回顧性研究認(rèn)為對(duì)于心臟手術(shù)后胸骨不穩(wěn)定和傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，使用胸骨鋼板進(jìn)行胸骨重建是一種有效的穩(wěn)定胸骨的技術(shù)，以達(dá)到預(yù)防和治療目的。Tugulan等[18]的回顧性研究認(rèn)為對(duì)于BMI≥35 kg/m2的患者，用胸骨鋼板加固胸骨閉合對(duì)術(shù)后胸骨并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)影響。Royse等[19]的RCT研究得出在心臟手術(shù)后6周和12周，應(yīng)用鋼板閉合裝置的患者胸骨異常運(yùn)動(dòng)明顯少于使用鋼絲的患者，且疼痛更輕。近期的RCT研究[20]表明鋼板關(guān)胸相比鋼絲關(guān)胸促進(jìn)胸骨愈合，術(shù)后6個(gè)月胸骨并發(fā)癥少于鋼絲關(guān)胸，胸部疼痛緩解，生活質(zhì)量評(píng)分更高。但胸骨鋼板閉合裝置，其螺釘?shù)氖褂脮?huì)再次破壞胸骨，且緊急開(kāi)胸時(shí)，解除固定十分費(fèi)時(shí)。

圖8 胸骨鋼板閉合

3.2.4 胸骨環(huán)抱器

胸骨環(huán)抱器由鎳鈦記憶合金制成，低溫條件下能塑形，溫?zé)岘h(huán)境使其復(fù)形。開(kāi)胸術(shù)后，使用環(huán)抱器固定胸骨，其與胸骨接觸面積大，能持續(xù)自加壓，避免胸骨切斷和松動(dòng)，具有良好的組織相容性、較強(qiáng)的抗腐蝕性，手術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷(圖9)。心臟瓣膜置換術(shù)后使用環(huán)抱器能降低胸骨裂開(kāi)率、肺部感染率、術(shù)后疼痛評(píng)分，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，但手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與標(biāo)準(zhǔn)閉合方法相比無(wú)明顯差異[21]。最新的回顧性研究[22]表明，環(huán)抱器結(jié)合鋼絲固定胸骨手術(shù)切口，與傳統(tǒng)手術(shù)相比操作簡(jiǎn)單、固定牢固，在縮短關(guān)胸手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后切口并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)[22]。但環(huán)抱器分為不同型號(hào)大小，合適型號(hào)大小的選擇有賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，不恰當(dāng)?shù)倪x擇會(huì)影響其固定效果。

圖9 胸骨環(huán)抱器

3.2.5 可吸收網(wǎng)狀板

可吸收網(wǎng)狀板設(shè)計(jì)為生物可吸收，由未燒結(jié)和未煅燒的羥基磷灰石和聚L-乳酸組成，這種網(wǎng)狀板在體內(nèi)吸收約需6年，擁有骨傳導(dǎo)性[23](圖10)。Tamura等[24]對(duì)該裝置的回顧性研究表明其搭配鋼絲閉合胸骨使患者疼痛以及對(duì)呼吸功能影響減輕。

圖10 可吸收網(wǎng)狀板

3.2.6 胸骨爪

胸骨爪由生物相容性鈦合金制成的，目的為覆蓋胸骨的一大塊骨區(qū)，允許胸骨閉合而不穿透骨質(zhì)，對(duì)于擁有胸骨愈合并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者，該技術(shù)保證胸骨穩(wěn)定貼合，既往研究得出該裝置能減少術(shù)后傷口并發(fā)癥，該裝置易于植入，在緊急情況下可快速解除，但最新的RCT研究得出結(jié)論，在降低高危患者胸骨正中切口初次閉合術(shù)后縱隔炎及淺表愈合傷口發(fā)生率方面，胸骨爪閉合與鋼絲閉合相比，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[25]。

3.2.7 鎳鈦諾釘

Subasi等[26]正在研究使用鎳鈦諾釘閉合胸骨：(1)胸骨閉合開(kāi)始時(shí)，使用匹配的打孔輔助器在胸骨上打孔；(2)將鎳鈦諾釘保持在一個(gè)合適的溫度，打開(kāi)釘子；(3)逐步恢復(fù)關(guān)閉狀態(tài)，對(duì)胸骨施加閉合力量(圖11)。但其仍在初步研究階段，尚未在臨床中開(kāi)展。

圖11 鎳鈦諾釘

3.2.8 新型類(lèi)棉羥基磷灰石片

在骨缺損區(qū)域應(yīng)用具有骨傳導(dǎo)性的含磷酸鈣生物陶瓷進(jìn)行輔助治療，可促進(jìn)骨愈合，但由于性質(zhì)不親和水以及固體形狀等缺點(diǎn)，生物陶瓷在胸骨閉合技術(shù)的應(yīng)用受限，未普遍應(yīng)用，實(shí)際臨床有效性未知[27]。Yutaka等[27]新開(kāi)發(fā)的新型類(lèi)棉羥基磷灰石片與舊有生物陶瓷相比，具有親水性，血液易被吸收，具有柔軟的纖維結(jié)構(gòu)，適合調(diào)整適應(yīng)兩半胸骨的間隙，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了滿意的效果，但在臨床上尚未開(kāi)展。

4 胸骨閉合技術(shù)的決策

Nooh等[28]首次開(kāi)發(fā)了基于個(gè)體危險(xiǎn)因素的加權(quán)評(píng)分系統(tǒng)，用于預(yù)測(cè)胸骨愈合并發(fā)癥，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為中等，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分-1～18分，估計(jì)胸骨愈合并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.22%～73.65%，得分高的患者應(yīng)接受加強(qiáng)胸骨閉合技術(shù)(表1和表2)。通過(guò)該評(píng)分系統(tǒng)，充分評(píng)估患者胸骨愈合并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮各閉合技術(shù)/材料的優(yōu)缺點(diǎn)(表3)，最終決定患者的胸骨閉合方案。

表1 危險(xiǎn)因素評(píng)分

表2 危險(xiǎn)因素總得分及并發(fā)癥預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)

表3 臨床上各胸骨閉合技術(shù)/方法優(yōu)缺點(diǎn)

5 討論

術(shù)后胸骨愈合，促進(jìn)成功愈合因素包括精確的重新貼合、對(duì)齊和縮小骨斷面的間隙，以促進(jìn)血流和細(xì)胞聯(lián)通的恢復(fù)；適當(dāng)?shù)膲浩瓤纱龠M(jìn)骨融合，但過(guò)度壓迫會(huì)阻礙血液流動(dòng)；進(jìn)行剛性固定，以穩(wěn)定其異?；顒?dòng)，防止再次發(fā)生微骨折[15]。胸骨穩(wěn)定對(duì)合能促進(jìn)血運(yùn)重建和骨形成；相反，不穩(wěn)定會(huì)造成兩側(cè)胸骨斷面的異常運(yùn)動(dòng)，抑制愈合過(guò)程[15]。

理想的胸骨閉合系統(tǒng)應(yīng)該具備以下特點(diǎn)：(1)穩(wěn)固牢靠的閉合胸骨；(2)良好的生物適應(yīng)性；(3)極低的胸骨并發(fā)癥發(fā)生率；(4)手術(shù)需要時(shí)，能快速解除；(5)合適的成本?，F(xiàn)在仍未有讓臨床工作者足夠滿意的胸骨閉合系統(tǒng)，這為新裝置的研發(fā)提供了需求空間。

為達(dá)到理想的胸骨閉合，幾十年來(lái)全球開(kāi)發(fā)了多種胸骨閉合方法。現(xiàn)有的新技術(shù)是否顯著優(yōu)于鋼絲標(biāo)準(zhǔn)閉合，目前未有定論。近期一篇納入7篇文獻(xiàn)的meta分析認(rèn)為，與標(biāo)準(zhǔn)胸骨閉合技術(shù)相比，多種胸骨閉合新技術(shù)在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面可能均無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)[29]，考慮到其納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，不同文獻(xiàn)胸骨閉合技術(shù)不同，其結(jié)果的臨床解釋需謹(jǐn)慎對(duì)待。網(wǎng)狀meta分析或許能更好地比較不同選擇之間的利弊。此外，現(xiàn)有該類(lèi)研究的不同文獻(xiàn)之間，患者人群具有異質(zhì)性，結(jié)局指標(biāo)受干擾因素以外多種因素影響，這可能是對(duì)于同種裝置的研究，不同醫(yī)學(xué)中心得出矛盾結(jié)論的原因之一，如何更好地排除干擾因素對(duì)結(jié)果解釋準(zhǔn)確性的影響，是臨床研究方法學(xué)需進(jìn)一步探討的問(wèn)題?？紤]到不同胸骨閉合技術(shù)的應(yīng)用成本，后續(xù)該類(lèi)研究有必要考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，更加全面地分析新胸骨閉合技術(shù)的合理性與必要性。目前有關(guān)胸骨閉合技術(shù)的爭(zhēng)議，需更多高質(zhì)量的研究為個(gè)體化應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

依據(jù)文獻(xiàn)資料，對(duì)于初次正中入路手術(shù)的患者，為防止胸骨愈合并發(fā)癥的發(fā)生，除胸骨閉合技術(shù)，臨床上還從其他方面促進(jìn)胸骨愈合康復(fù)。在抗生素應(yīng)用上，第一代頭孢菌素進(jìn)行抗生素預(yù)防至少24 h，在胸部關(guān)閉前局部應(yīng)用慶大霉素，被證明可減少胸骨閉合感染方面并發(fā)癥[3]。關(guān)胸時(shí)將萬(wàn)古霉素應(yīng)用于胸骨斷面，可降低胸骨感染發(fā)生率[30]?；仡櫺匝芯縖31]表明單純冠狀動(dòng)脈搭橋患者接受利福平縱隔、胸骨和胸骨上組織沖洗，可顯著降低胸骨感染的發(fā)生率。但近期關(guān)于局部抗生素使用的研究[30-31]為回顧性研究，證據(jù)強(qiáng)度有限，且存在潛在的病原體耐藥風(fēng)險(xiǎn)。輔助背心的使用能降低胸骨并發(fā)癥發(fā)生率，提供更好的胸骨愈合，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量[3]。應(yīng)用輔助背心對(duì)于高危女性患者術(shù)后發(fā)生胸骨裂開(kāi)、胸骨感染和縱隔炎有預(yù)防作用[6]。對(duì)于取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，輔助背心可降低傷口感染的發(fā)生率[32]。肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)開(kāi)胸術(shù)后閉合胸骨時(shí)，自體富血小板-白細(xì)胞凝膠的應(yīng)用可降低胸骨愈合并發(fā)癥[33]。關(guān)于洗必泰皮膚消毒和胸骨后慶大霉素海綿應(yīng)用對(duì)胸骨切開(kāi)后縱隔炎的影響，近期的一項(xiàng)包含2 340例患者的前瞻性對(duì)照研究[7]得出結(jié)論，兩種措施的應(yīng)用可降低縱隔炎發(fā)生率。

現(xiàn)有的證據(jù)提示，對(duì)于成人心臟術(shù)后胸骨愈合并發(fā)癥低?；颊?，標(biāo)準(zhǔn)的鋼絲閉合足以達(dá)到滿意的臨床預(yù)期，但對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的高?；颊?，改良鋼絲閉合技術(shù)或非鋼絲固定技術(shù)或許能給該類(lèi)患者帶來(lái)更好的臨床預(yù)期。此外合理應(yīng)用抗生素，使用血小板凝膠，術(shù)后應(yīng)用輔助背心等可進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生。因此，臨床上應(yīng)充分評(píng)估患者胸骨愈合并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮各閉合技術(shù)/材料的優(yōu)缺點(diǎn)，最終決定患者的胸骨閉合方案。