RASS評(píng)分表指導(dǎo)ICU機(jī)械通氣患者目標(biāo)鎮(zhèn)靜護(hù)理的應(yīng)用

孫 玉,寧 靜,晉桂麗,魏曉梅 (西寧市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,青海 西寧 810005)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,鎮(zhèn)靜指南提出鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療的重要組成部分,在國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)靜治療已納入機(jī)械通氣患者重要治療措施之一,研究表明護(hù)士主導(dǎo)的程序化鎮(zhèn)靜管理方案可以有效促進(jìn)鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施,其核心內(nèi)容之一就是利用客觀有效的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具個(gè)體化觀察、評(píng)估患者[1]。ICU護(hù)士目前臨床中常用的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表包括RASS、Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、Ramsay評(píng)分等。美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)《危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄管理臨床實(shí)踐指南》(2013)、德國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)聯(lián)合會(huì)指南以及我國(guó)重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)多推薦使用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)評(píng)分作為評(píng)價(jià)重癥患者鎮(zhèn)靜效果的工具[2]。為更有效客觀使用RASS評(píng)分表行鎮(zhèn)靜治療,提高ICU鎮(zhèn)靜患者的護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)患者早日康復(fù),我院ICU不斷循證,應(yīng)用護(hù)士主導(dǎo)的程序化鎮(zhèn)靜管理方案,實(shí)現(xiàn)給藥護(hù)理動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)化,其在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中設(shè)定目標(biāo)鎮(zhèn)靜方案,本研究分析RASS評(píng)分下行鎮(zhèn)靜護(hù)理的最佳界值。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入我院2020年3月～2021年3月120例ICU機(jī)械通氣患者為研究樣本,隨機(jī)分兩組。淺度鎮(zhèn)靜組男36例,女24例；年齡34～64歲，平均(55.14±6.67)歲；疾病：膿毒癥17例,急性肺損傷7例,休克20例(心源性14例,出血性6例),慢性阻塞性肺病14例,其他2例。淺度鎮(zhèn)靜組男34例,女26例；年齡32～61歲，平均(54.99±6.74)歲；疾?。耗摱景Y15例,急性肺損傷6例,休克22例(心源性16例,出血性6例),慢性阻塞性肺病15例,其他2例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ICU停留時(shí)間≥48 h,滿足機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜治療指征,且持續(xù)時(shí)間≥48 h；患者交流、溝通能力正常,既往無(wú)精神系統(tǒng)疾?。粚?duì)本次研究知情同意并簽署知情書(shū)；研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管、精神疾病等精神障礙無(wú)法正常交流；合并高血管危象、重度哮喘等每日喚醒禁忌。

1.2機(jī)械通氣方式：兩組機(jī)械通氣模式相同,采用壓力控制通氣模式,參數(shù)：f 10～15次/min,PC 12～25 cm H2O,t 0.80～1.2 s,FiO230%～50%,PEEP 3～8 cm H2O,結(jié)合患者肺功能適當(dāng)調(diào)整。除此以外,兩組均實(shí)施氣道管理、氣管插管固定、保持呼吸通暢、預(yù)防誤吸、濕化霧化等操作。

1.3鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物選擇：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2013)》[3],選擇瑞芬太尼、右美托咪定為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥。

1.4RASS界值設(shè)定：從各大網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù),包括知網(wǎng)、Pubmed、Web of Science、萬(wàn)方等文獻(xiàn)庫(kù)內(nèi)搜索、查閱關(guān)鍵詞包括“RASS”“ICU機(jī)械通氣”“鎮(zhèn)靜護(hù)理”等內(nèi)容的文獻(xiàn),搜集有價(jià)值的文獻(xiàn),最終設(shè)定RASS常用界值分為淺度鎮(zhèn)靜(0～-2分)、深度鎮(zhèn)靜(-3～-4分)為鎮(zhèn)靜?？谱o(hù)理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。

1.5護(hù)理措施：①綜合護(hù)理：實(shí)施包括臟器功能評(píng)估(心率、血壓、呼吸等基礎(chǔ)體征的評(píng)估；肌力評(píng)估；消化系統(tǒng)等功能障礙評(píng)估等)、睡眠管理、加強(qiáng)溝通及心理干預(yù)、環(huán)境管理、健康宣教等常規(guī)ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理。②運(yùn)動(dòng)鍛煉：入室后開(kāi)展循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)鍛煉,無(wú)配合動(dòng)作時(shí)協(xié)助翻身、關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練(20 min/次,3次/d),另將被動(dòng)訓(xùn)練改為主動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練,每次3次保持坐姿,每次20～30 min,上肢肌力≥3級(jí)時(shí)適當(dāng)增加主動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間,協(xié)助坐于床邊；下肢肌力恢復(fù)至≥3級(jí)時(shí)協(xié)助下床,在椅子上進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練,可根據(jù)耐受完成站立行為,持續(xù)至離開(kāi)ICU。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體征變化。

1.6觀察指標(biāo)：①比較兩組患者瑞芬太尼、右美托咪定平均劑量、總劑量；②比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日、總住院日。③比較兩組患者譫妄、非計(jì)劃性拔管及VAP發(fā)生率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物用量比較：兩組瑞芬太尼、右美托咪定平均劑量、總劑量比較,淺度鎮(zhèn)靜組比較顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物用量比較

2.2兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日、總住院日比較：淺度鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日、總住院日較淺度鎮(zhèn)靜組延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

2.3兩組間患者譫妄發(fā)生率及VAP發(fā)生率比較：兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),淺度鎮(zhèn)靜組明顯低于淺度鎮(zhèn)靜組,兩組間非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=60]

3 討論

ICU患者實(shí)施機(jī)械通氣后,患者長(zhǎng)期處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中,他們常感到極度的"無(wú)助和恐懼",甚至因?yàn)檫@種無(wú)助和恐懼而躁動(dòng)掙扎,危及生命安全。研究顯示,離開(kāi)ICU的患者中,有50%的患者對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶,而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng),失眠或睡眠被打擾也極為常見(jiàn)[4]。因此,在機(jī)械通氣期間給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療極為關(guān)鍵,這可避免患者感知在病情危重階段的多種痛苦,降低患者代謝率,減少氧耗,減輕各器官負(fù)擔(dān),保護(hù)患者生命安全。

經(jīng)早期調(diào)查發(fā)現(xiàn),較多ICU護(hù)士泵調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)靜評(píng)估單純聽(tīng)從醫(yī)生按照經(jīng)驗(yàn)工作,鎮(zhèn)靜過(guò)淺會(huì)造成增加意外脫管風(fēng)險(xiǎn),鎮(zhèn)靜過(guò)度會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增高、深靜脈血栓形成以及增加醫(yī)療費(fèi)用及住院病死率[5],通過(guò)以上研究得出應(yīng)用RASS評(píng)分表指導(dǎo)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行目標(biāo)鎮(zhèn)靜治療,定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo),能使患者既可以安靜入睡又容易被喚醒,達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜效果,明顯提高患者的轉(zhuǎn)歸,縮短機(jī)械通氣的時(shí)間,降低ICU住院日和總住院日?？梢蕴岣逫CU護(hù)士對(duì)于患者鎮(zhèn)靜治療及護(hù)理的管理能力,為臨床護(hù)士管理機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療提供依據(jù)及證據(jù)支持,且能幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量得到控制,達(dá)到穩(wěn)定一致,避免了非計(jì)劃拔管的發(fā)生,減少ICU患者譫妄的發(fā)生,在臨床取得較好效果,推進(jìn)RASS評(píng)估表在臨床的應(yīng)用及推廣。