基于健康行為互動模式在維持血液透析患者干體重管理行為中的應(yīng)用

賀 婷，鄒立華，吳 揚(yáng) (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，湖南 長沙 410003)

維持血液透析是目前治療終末期腎病常用的手段，但血液透析期間患者容易出現(xiàn)超濾量及機(jī)體容量負(fù)荷過多過快的情況，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血壓、低血壓、心力衰竭甚至死亡，嚴(yán)重影響患者血液透析效果，因此血液透析期間需要嚴(yán)格控制患者干體重[1]。干體重是指患者血液透析期間身體無缺水也未出現(xiàn)水潴留的理想體重，而干體重的控制效果與血液透析患者自我管理行為有密切的關(guān)系[2-3]。既往血液透析患者干體重的控制主要由責(zé)任護(hù)士通過口頭宣教的方式來指導(dǎo)患者進(jìn)行液體飲食干預(yù)及運(yùn)動干預(yù)，但這種宣教模式不全面、干預(yù)內(nèi)容單一，受患者個人意愿影響，因此導(dǎo)致干預(yù)效果不理想[4]。基于健康行為的互動模式是基于護(hù)患雙方互動對患者健康行為的影響，該模式通過指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者心理狀況及背景給予其支持及鼓勵，充分調(diào)動患者在疾病管理行為決策及執(zhí)行中的主觀能動性，促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變[5]。本研究為了提高維持血液透析患者疾病管理能力，更好地進(jìn)行干體重管理，于2020年1月～2020年12月對維持血液透析患者實(shí)施基于健康行為互動模式的護(hù)理干預(yù)，并獲得理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2020年12月維持血液透析患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者符合K/DOQI提出的慢性腎臟疾病對血液透析的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者血液凈化時間>3個月，血液透析次數(shù)為3次/周，血液透析時間為4 h/次；③患者意識清晰，具備良好的聽讀寫能力；④患者對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組時合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；②合并惡性腫瘤或傳染性疾病；③接受腎移植者；④既往腦卒中史、精神病史患者；⑤肢體功能障礙，不能有效配合研究者。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=58)及對照組(n=58)。觀察組：男28例，女30例；年齡25～70歲，平均(45.22±3.98)歲；血液透析時間3～28個月，平均(9.12±1.78)個月；原發(fā)疾病：腎小球疾病22例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病12例，狼瘡性腎病10例；學(xué)歷：初中或以下24例，高中/中專18例，大?；蛞陨?6例；對照組：男26例，女32例；年齡26～70歲，平均(45.78±3.93)歲；血液透析時間3～30個月，平均(9.45±1.93)個月；原發(fā)疾?。耗I小球疾病21例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病13例，狼瘡性腎病8例；學(xué)歷：初中或以下22例，高中/中專20例，大?；蛞陨?6例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組行透析日常管理，即由責(zé)任護(hù)士以口頭宣教的方式對患者進(jìn)行干體重日常健康宣教，共分6次講解，具體如下：第1次講解：責(zé)任護(hù)士向患者講解飲食管理的重要性，指導(dǎo)患者適當(dāng)補(bǔ)充維生素，并攝取足夠的蛋白質(zhì)及熱量；第2次講解：責(zé)任護(hù)士向患者講解限制鈉鹽、鉀磷攝入及維持液體平衡的重要性；第3次講解：責(zé)任護(hù)士向患者講解血管通路管理方法；第4次講解：由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者合理應(yīng)用降壓藥及鈣鐵制劑等日常藥；第5次講解：向患者講解運(yùn)動鍛煉與休息；第6次講解：責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者提出的健康相關(guān)問題，與患者進(jìn)行交流及互動，30 min/次，每周1次。觀察組基于健康行為互動模式對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，干預(yù)形式以團(tuán)體活動為主，地點(diǎn)為血液透析室內(nèi)，時間為45～60 min，干預(yù)時間為6個月，共分為4次干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1第1次干預(yù)(首次透析)：①患者首次透析前：由研究者向患者介紹本次活動目的和意義，讓患者進(jìn)行相互介紹，使患者間相互熟悉；②收集患者健康信息：向參與活動的患者發(fā)放干體重管理手冊，手冊內(nèi)容為疾病知識，配合圖片和視頻詳細(xì)講述，使患者對疾病形成完整的認(rèn)知，讓患者說出自己的患病歷程及治療經(jīng)歷，相似的經(jīng)歷可以快速消除患者之間的陌生感，更快建立起同伴關(guān)系。研究者要做好引導(dǎo)工作，比如先拋出一個問題：“透析過后是否仍然經(jīng)常出現(xiàn)水腫的情況？為什么會出現(xiàn)這種情況？”通過問題引起患者的共鳴和思考，之后再由血透護(hù)士對患者做出專業(yè)的解釋，使患者對透析知識形成完善的認(rèn)知。研究者要將這個互動過程中提出的問題記錄好，方便之后進(jìn)行健康宣教；③向患者提供情感支持：護(hù)士根據(jù)患者交流中的表現(xiàn)評估患者的情緒和心理狀態(tài)，如果患者表現(xiàn)出明顯的焦慮和抑郁狀態(tài)，要針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者能夠?qū)χ委熖嵘判?，保持良好的心態(tài)。④根據(jù)安撫患者的情緒，并向患者介紹多種調(diào)節(jié)情緒的方法，如音樂放松法，如果入睡困難，可以聽一些在溫馨靜謐的音樂、如果情緒低落，可以選擇節(jié)奏歡快的音樂等；呼吸放松訓(xùn)練法，包括縮唇呼吸和腹式呼吸法，通過呼吸放松狀態(tài)，調(diào)整情緒；⑤在第一次干預(yù)結(jié)束之后，向患者布置一個家庭作業(yè)，讓每位患者找到至少一首能夠幫助自己放松心情的音樂，并每天進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練。如果忘記了呼吸訓(xùn)練的方法，可以通過微信等方法向?qū)I(yè)醫(yī)護(hù)人員詢問。

1.2.2第2次干預(yù)(透析第2～4周)：活動形式、時間、地點(diǎn)與首次干預(yù)相同，主講者為血透護(hù)士和研宄者。①成員之間就之前學(xué)習(xí)到的心情調(diào)整方法進(jìn)行交流，并相互介紹自己的心得體驗(yàn)；②講解健康知識：血透護(hù)士先用容量管理行為依從性差導(dǎo)致嚴(yán)重心力衰竭的實(shí)際案例做導(dǎo)入，讓患者進(jìn)一步明確容量管理、容量負(fù)荷對心功能的影響性。案例講解能強(qiáng)化患者對容量超負(fù)荷危害的認(rèn)知，提高患者的健康意識和健康行為。用PPT、視頻等豐富的圖文形式展示容量管理常見誤區(qū)，讓患者判斷是否正確，并由血透護(hù)士根據(jù)患者表現(xiàn)出的問題做出詳細(xì)解釋；③進(jìn)行同伴支持：由血透中心容量管理依從性高的患者錄制的視頻介紹經(jīng)驗(yàn)，或者是讓患者親自到健康教育現(xiàn)場來，向正在接受治療的患者介紹自己自我管理、監(jiān)測容量負(fù)荷的一些經(jīng)驗(yàn)。同伴的支持最能夠讓患者看到希望，提升信心。之后引導(dǎo)患者對今天所學(xué)習(xí)到的健康知識進(jìn)行復(fù)述，了解患者今天學(xué)習(xí)的效果?；颊邚?fù)述健康知識的時候護(hù)士要認(rèn)真的傾聽，這個過程既能夠強(qiáng)化患者對健康知識的認(rèn)識，也能幫助護(hù)士了解患者的學(xué)習(xí)成果，并為其查缺補(bǔ)漏；④提供情感支持：結(jié)合實(shí)際案例向患者說明，透析治療期間也可以進(jìn)行一些休閑娛樂活動，并強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。讓患者掃碼關(guān)注本科室成立的健康管理微信群，在群中定期推送健康知識以及血透腎友的案例視頻等，為患者提供一個日常學(xué)習(xí)和交流的平臺；⑤向患者布置家庭作業(yè)：針對本次干預(yù)作用做一個心情記錄，并將日常生活中的透析情況記錄下來，如心情、癥狀等，方便以后交流。

1.2.3第3次干預(yù)(透析第2個月)：活動形式、地點(diǎn)同上，本次活動的參與者除了患者還有患者的家屬，活動時間在30 min以內(nèi)。①交流環(huán)節(jié)：讓成員們說一說自己通過之前的活動有哪些收貨，談一談自身的容量管理能力是否有所提升；②講解居家注意事項(xiàng)及自我管理方法?；颊咴诰蛹疫^程中可能會出現(xiàn)水腫等狀況，護(hù)士要教患者識別并發(fā)癥的方法并教會患者緊急處理措施；③提高患者的決策控制能力：讓患者自己思考關(guān)于自身存在的容量問題，將問題寫下來。之后讓患者家屬和患者一起制定居家期間的容量管理階段性目標(biāo)，如關(guān)于每天鹽和水的攝入量、指標(biāo)監(jiān)測頻率、血壓控制水平、體重控制水平等，將這些目標(biāo)寫下來，交給血透護(hù)士確認(rèn)，讓患者和家屬共同簽字，將這份目標(biāo)作為本階段的容量管理行為合同；④布置家庭作業(yè)：為患者發(fā)放透析日記手冊，指導(dǎo)患者記錄手冊的方法，并讓患者按時記錄。

1.2.4第4次干預(yù)(透析第3個月)：頻率為1次/2周，執(zhí)行者為血透護(hù)士和研宄者。①收集患者的健康信息：詢問患者在本階段內(nèi)是否遇到容量管理情況及問題，如果患者提出問題就做出專業(yè)解答，如果沒有提出問題，需要表揚(yáng)患者的自我管理行為；②開展決策控制：讓患者每周上傳1次透析日記，研究者根據(jù)患者的日記內(nèi)容繪制容量指標(biāo)變化曲線圖，并在隨訪的過程中與患者、家屬一起討論與近期容量管理目標(biāo)完成情況，如果患者的完成度不好，需要詳細(xì)了解這種情況出現(xiàn)的原因，幫助患者規(guī)避這個問題，提高管理能力。如果表現(xiàn)良好，可以在微信交流群中公開進(jìn)行表揚(yáng)，給予患者精神層面的滿足；③針對常見問題進(jìn)行解釋說明：將患者提問最多的問題匯總整理出來，附上詳細(xì)解釋，發(fā)送到微信群中，并再次強(qiáng)調(diào)健康手冊的重要性，鼓勵患者查閱健康手冊解答疑問；④提供情感支持：詢問患者在近期內(nèi)是否出現(xiàn)了情緒變化，如果患者出現(xiàn)了比較明顯的焦慮、低落情緒，需要通過與患者、患者家屬的交流，了解情緒出現(xiàn)的具體原因，并通過微信向患者推送腎友正能量案例、情緒放松的音樂、正能量影視作品等，給予患者精神和情感層面的支持，使患者能夠受到鼓舞，用更積極的狀態(tài)對待治療。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組干預(yù)前后自我管理行為、血液透析期間體重控制及患者疾病癥狀負(fù)擔(dān)。①自我管理行為：采用李慧等翻譯及修訂的維持血液透析患者自我管理量表(HD-SMI)[6]進(jìn)行評價，量表包括問題解決、執(zhí)行自我護(hù)理、情緒處理、伙伴關(guān)系等4個維度，合計(jì)20個條目，每個條目賦值1～4分，總評分20～80分，評分越高提示患者自我管理能力水平越高，量表Cronbach's α系數(shù)為0.878，信度系數(shù)為0.912，提示量表信效度理想；②干體重增加值：是指患者前一次透析結(jié)束時稱得的體重與本次透析結(jié)束時所稱體重的差值。由血液透析中心主管護(hù)士采用校準(zhǔn)后的電子稱對患者進(jìn)行測量，兩次測量時均囑咐患者在家時事先稱好衣服與鞋子的重量，以減少患者稱重誤差。干體重增加值達(dá)標(biāo)率是指患者在連續(xù)3個月內(nèi)干體重達(dá)次數(shù)除以總共測量干體重的次數(shù)；③癥狀負(fù)擔(dān)：采用血液透析癥狀負(fù)擔(dān)量表(DFSSBI)[7]評估患者癥狀負(fù)擔(dān)情況，量表包括生理癥狀(25條目)及心理癥狀(5條目)，合計(jì)30個條目，每個條目采用Likert 1～4級評分，總評分30～120分，評分越高提示患者癥狀負(fù)擔(dān)越重。

1.4評價方法:由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，兩組干預(yù)前后自我管理行為及患者疾病癥狀負(fù)擔(dān)由責(zé)任護(hù)士以現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式負(fù)責(zé)收集，調(diào)查前由責(zé)任護(hù)士向患者講解相關(guān)問卷填寫注意事項(xiàng)，讓患者現(xiàn)場填寫，填寫完畢后當(dāng)場回收，本次共發(fā)出問卷120份，有效回收116份，有效回收率96.67%。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后自我管理行為評分比較：兩組干預(yù)前自我管理行為總評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組自我管理行為總評分及相關(guān)維度(包括問題解決、執(zhí)行自我護(hù)理、情緒處理、伙伴關(guān)系)較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我管理行為評分比較分，n=58)

2.2兩組IDWG值及IDWG達(dá)標(biāo)率比較:觀察組患者IDWG值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組IDWG達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IDWG值及IDWG達(dá)標(biāo)率比較

2.3兩組患者干預(yù)前后癥狀負(fù)擔(dān)評分比較:干預(yù)前兩組DFSSBI總評分及相關(guān)維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組DFSSBI總評分及相關(guān)維度評分(包括生理維度及心理維度)較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后癥狀負(fù)擔(dān)評分比較分，n=58)

3 討論

3.1基于健康行為互動模式對維持血液透析患者自我管理行為影響：自我管理是指患者運(yùn)用自身能力對疾病進(jìn)行管理及監(jiān)控以達(dá)到維持自身健康行為及減輕疾病對社會功能及人際關(guān)系影響的能力[8]。研究[9]指出，維持血液透析患者自我管理行為是指其進(jìn)行飲食控制及攝入水分管理的能力，患者自我管理行為水平越高越有利于患者采取積極的方式維護(hù)自身健康。本研究為了能提高維持血液透析患者自我管理行為，對患者采用基于健康行為互動模式的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后自我管理行為總評分及相關(guān)維度評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究結(jié)果與周越等研究[10]一致?？紤]可能由于基于健康行為互動模式兼顧了患者認(rèn)知評價、內(nèi)在動機(jī)及情感反應(yīng)干預(yù)等護(hù)理要點(diǎn)，通過為患者開設(shè)講座增強(qiáng)了患者對血液透析干體重維持重要性的認(rèn)知，從而激發(fā)患者內(nèi)在動機(jī)，通過向患者講解居家期間血液透析干體重維護(hù)技巧，為患者提供必要的健康維護(hù)知識，激發(fā)患者對干體重管理控制的責(zé)任感，從而提高患者干體重管理中角色意識及自我管理行為水平[11-12]。

3.2基于健康行為互動模式在維持血液透析患者干體重控制效果影響：干體重管理及控制是維持血液透析患者重要的疾病管理內(nèi)容，同時也是降低血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。IDWG值是衡量血液透析患者體重控制效果的主要客觀指標(biāo)[13]。本研究對維持血液透析患者實(shí)施基于健康行為互動模式，結(jié)果顯示，觀察組患者IDWG值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組IDWG達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明基于健康行為互動模式能有效控制血液透析患者干體重。這是因?yàn)榛诮】敌袨榛幽Ｊ焦膭罨颊邊⑴c到容量管理中，鼓勵患者制定干體重容量管理目標(biāo)，有效激發(fā)患者內(nèi)在動機(jī)，發(fā)揮患者自我決策作用，從而增強(qiáng)患者干體重控制感，有效提高患者干體重控制效果[14]。另外，基于健康行為的互動模式通過多種形式健康知識講座向患者講解干體重控制的目的及意義，并通過病友現(xiàn)身說法，向患者發(fā)放健康知識手冊及講解干體重管理知識技能，因此有利于患者干體重控制[15]。

3.3基于健康行為互動模式在維持血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)影響：癥狀負(fù)擔(dān)是指患者在疾病狀態(tài)下產(chǎn)生的主觀感受，可以是生理負(fù)擔(dān)或心理負(fù)擔(dān)[16]。研究[17]指出，患者癥狀負(fù)擔(dān)水平不僅影響其治療積極性，而且影響患者生活質(zhì)量，減輕血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)將有助于促進(jìn)患者身心健康。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后癥狀負(fù)擔(dān)總評分較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明基于健康行為互動模式可減輕血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)?？紤]可能由于基于健康行為互動模式通過團(tuán)體講座、發(fā)放容量管理手冊及居家隨訪等方式為患者提供有效的健康信息，幫助患者更好地掌握干體重管理相關(guān)專業(yè)知識及技能，從而有利于患者干體重控制，減輕患者軀體負(fù)擔(dān)[18-19]。另外，通過讓患者與病友交流，讓患者感受榜樣的力量，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對疾病，增強(qiáng)患者疾病管理信心，有利于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[20]。

基于健康行為互動模式能有效提高維持血液透析患者自我管理行為，有助于患者干體重控制，減輕患者透析負(fù)擔(dān)。然而本研究對患者隨訪時間較短，關(guān)于基于健康行為互動模式對血液透析患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響在日后研究中還需要進(jìn)一步延長隨訪時間進(jìn)行探究。