細(xì)菌性肺炎和其他肺炎治療前后炎性指標(biāo)的變化

劉康寧，唐榮德，李群峰，蘇群志，吳靖升 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會(huì)中醫(yī)院，廣東 江門 529100)

自1993年Assicot等[1]第一次提出降鈣素原(PCT)可作為新的細(xì)菌感染早期炎性反應(yīng)標(biāo)志物以來，PCT已被普遍應(yīng)用于感染性疾病的臨床診斷與鑒別診斷。由于醫(yī)生治療感染性疾病時(shí)需及時(shí)、盡早地使用抗生素，而細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)需時(shí)較長(zhǎng)，故不能及時(shí)提供使用抗生素的依據(jù)。PCT則可以快速地檢測(cè)出結(jié)果，現(xiàn)在已作為細(xì)菌感染標(biāo)志物在臨床上廣泛應(yīng)用[2-3]。為了及早為臨床治療各種肺炎提供用藥依據(jù)，本研究在肺炎診治中監(jiān)測(cè)了PCT等炎性指標(biāo)的變化，認(rèn)為這些指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果對(duì)肺炎早期診斷、指導(dǎo)臨床用藥有較好的實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，納入的病例均來源于2019年1月～2020年12月在本科進(jìn)行住院治療的肺炎患者，共86例，按病因進(jìn)行分組，分為細(xì)菌性肺炎和其他肺炎兩組。細(xì)菌性肺炎組共納入45例患者，其中男29例，女16例，年齡31～94歲，平均(75.4±14.0)歲；引起肺炎的細(xì)菌主要包括革蘭陽性菌(如肺炎球菌、葡萄球菌)及革蘭陰性菌(銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌)等。其他肺炎組共納入41例，其中男26例，女15例，年齡29～98歲，平均(74.1±17.5)歲；其病例分為病毒性肺炎19例，支原體肺炎7例，真菌性肺炎5例，吸入性肺炎4例，過敏性肺炎和間質(zhì)性肺炎各3例。由于這些患者大部分為老年人，故本研究未排除患者合并的其他疾病，但這次診治以肺炎為主。

1.2炎性反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)

1.2.1檢測(cè)指標(biāo)與方法：采用丹麥Radiometer免疫熒光定量系統(tǒng)檢測(cè)血清PCT(參考范圍<0.5 ng/ml)；采用羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP，參考范圍0.01～8.20 mg/L)和血清淀粉樣蛋白A(SAA，參考范圍0.01～10.0 mg/L)；采用Sysmex XS-1000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)[WBC，參考范圍(3.5～9.7)×109/L]。檢測(cè)值高于參考區(qū)間上限視為升高(以↑表示)。上述這四項(xiàng)指標(biāo)在用藥治療前1 d、治療后各時(shí)點(diǎn)于患者空腹抽血檢查，監(jiān)測(cè)其變化情況。由于臨床上患者治療時(shí)間長(zhǎng)短不一，故統(tǒng)一采用治療前1 d和治療后第5天的檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2PCT測(cè)定值的等級(jí)劃分:本院曾對(duì)PCT的檢測(cè)進(jìn)行過研究，將PCT測(cè)定值分為五個(gè)級(jí)別[4]，現(xiàn)根據(jù)本研究需要，擬將PCT測(cè)定值分為四個(gè)等級(jí)，即正常(<0.50 ng/ml)、輕度升高(0.50～1.99 ng/ml)、中度升高(2.00～10.00 ng/ml)和重度升高(>10.00 ng/ml)。

1.3治療方法:患者被疑診為肺炎時(shí)，即空腹抽血作炎性指標(biāo)檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。然后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果擬定治療方案。

1.3.1細(xì)菌性肺炎的治療:按感染的判定標(biāo)準(zhǔn)以PCT≥0.5 ng/ml表示為細(xì)菌感染[5]，當(dāng)患者PCT≥0.5 ng/ml時(shí)，即根據(jù)肺炎病原體的本地區(qū)流行病學(xué)資料、患者的年齡大小、是否有基礎(chǔ)疾病、是否存在誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間的長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度來制定具體的抗感染方案。并根據(jù)其臨床癥狀輔以一些常規(guī)治療。當(dāng)細(xì)菌鑒定結(jié)果為某菌種感染時(shí)，再根據(jù)抗感染藥物治療是否有效及治療是否覆蓋病原體，決定下一步治療。如果治療效果有效則繼續(xù)原方案治療，如果治療效果欠佳則根據(jù)病原學(xué)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整抗生素方案。

1.3.2其他肺炎的治療:當(dāng)患者PCT≥0.5 ng/ml時(shí)，亦采用相應(yīng)的抗感染方案進(jìn)行治療。當(dāng)確定為某一感染(如病毒)或其他病因時(shí)，則針對(duì)病因治療。并根據(jù)其臨床癥狀輔以一些常規(guī)治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前與治療后炎性指標(biāo)檢測(cè)均值比較:①組內(nèi)：與治療前比較，兩組治療后的四項(xiàng)炎性指標(biāo)均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②組間：兩組治療前比較， hs-CRP和WBC、特別是 PCT在細(xì)菌性肺炎組的均值明顯高于其他肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，PCT在其他肺炎組的均值比細(xì)菌性肺炎組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)檢測(cè)均值比較

2.2兩組治療前與治療后炎性指標(biāo)陽性率比較:與治療前比較，治療后細(xì)菌性肺炎組PCT、SAA和WBC陽性率均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他肺炎組治療后PCT和SAA陽性率亦明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前細(xì)菌性肺炎組患者的PCT、hs-CRP和SAA陽性率達(dá)100.0%，其他肺炎患者h(yuǎn)s-CRP和SAA陽性率亦達(dá)100.0%。治療前細(xì)菌性肺炎組的PCT和WBC陽性率明顯高于其他肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后其他肺炎組的PCT陽性率明顯低于細(xì)菌性肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前與治療后炎性指標(biāo)陽性率比較[n(%)]

2.3兩組治療前后PCT變化:細(xì)菌性肺炎在治療前PCT幾乎全部患者均重度升高(62.2%)和中度升高(35.6%)，而治療后則以輕度升高(42.2%)和正常(33.3%)為主、重度升高已無病例；治療前與治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他肺炎在治療前PCT以輕度升高(48.8%)和中度升高(41.5%)為主、無重度升高病例，而治療后則以正常(65.9%)和輕度升高(31.7%)為主；治療前與治療后相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前和治療后的組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前與治療后PCT變化等級(jí)比較[n(%)]

3 討論

肺炎是指發(fā)生在終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎性反應(yīng)，主要是由微生物病原體、理化因素、免疫損傷、過敏及一些藥物所引起。按病因分類，肺炎可分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原體肺炎、肺真菌病及其他病原體所致肺炎等五大類。其中細(xì)菌性包括有肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等；病毒性包括有冠狀病毒、流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等；非典型病原體如軍團(tuán)菌、衣原體和支原體等；肺真菌病如白念珠菌、隱球菌、曲霉菌、肺孢子菌等；而其他病原體所致肺炎就有立克次體、肺吸蟲、弓形蟲、肺血吸蟲等。肺炎的臨床表現(xiàn)主要有寒戰(zhàn)與高熱、咳嗽與咯痰、胸痛和呼吸困難等。臨床上最常見的肺炎是細(xì)菌性肺炎，其是呼吸科最常見的感染性疾病之一。肺炎治療的關(guān)鍵就是抗感染治療，包括選擇可能覆蓋病原體抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)體外試驗(yàn)敏感抗菌藥物的病原體治療。由于細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)具有陽性率低、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，使用病因診斷方法在臨床上治療肺炎較為困難，目前肺炎的分類多按獲得環(huán)境分成社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎兩大類，主要基于病原體流行病學(xué)調(diào)查的資料，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療[6]。因此根據(jù)肺炎病因，是否要抗感染，怎樣抗感染，用藥依據(jù)是什么，是臨床?？漆t(yī)生經(jīng)常面臨的課題。

在病理狀態(tài)下，血清PCT主要是由炎性細(xì)胞因子、細(xì)菌毒素等刺激多個(gè)器官和組織如肝、肺的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生。因此在細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷中，PCT可具有重要的價(jià)值[7]。PCT的檢測(cè)可以指導(dǎo)醫(yī)生在臨床上如何更好地使用抗生素，如Soni等[8]研究了血清PCT在指導(dǎo)抗生素使用方面的價(jià)值，在PCT指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素治療成人呼吸道感染患者能降低使用時(shí)間達(dá)2.35 d。CRP屬于人類急性反應(yīng)蛋白，不具有特異性，被大部分醫(yī)院選作常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目，為很多疾病的診斷提供了重要輔助依據(jù)[9]。SAA和hs-CRP相仿，是一個(gè)更加靈敏的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在輕微的細(xì)菌感染及某些病毒感染中，SAA值的升高均比hs-CRP早，且升高速度更快、升高幅度更大，因此SAA作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物的評(píng)估價(jià)值高于hs-CRP[10]。另外，hs-CRP雖然是細(xì)菌感染性疾病早期診斷的指標(biāo)，但對(duì)病毒性感染的檢出率較低[11]。而周媧等[12]指出SAA在病毒和細(xì)菌感染的早期都會(huì)顯著增高。WBC主要功能是防御外來的感染，其數(shù)值的變化會(huì)受到多種因素的影響，對(duì)于細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染的鑒別診斷意義不大，必須聯(lián)合其他炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在臨床工作中才能指導(dǎo)抗菌藥物的使用[13]。

說明這4項(xiàng)炎性指標(biāo)在各種肺炎中均可能升高，但在細(xì)菌性肺炎中PCT升高更明顯，表明PCT作為鑒別細(xì)菌性感染與其他感染的標(biāo)志物更具有臨床應(yīng)用意義[14]。

治療后，其他肺炎的PCT均值相比細(xì)菌性肺炎組明顯降低，PCT陽性率亦明顯低于細(xì)菌性肺炎，這是治療前細(xì)菌性肺炎患者PCT以中重度升高為主，而其他肺炎患者PCT以輕中度升高為主所致。細(xì)菌性肺炎治療后PCT以輕度升高和正常為主、已無重度升高病例，而其他肺炎治療后PCT則以正常和輕度升高為主，提示兩組肺炎與治療前比較均有明顯的好轉(zhuǎn)。

綜上所述，PCT作為鑒別細(xì)菌性肺炎和其他肺炎的特異性標(biāo)志物具有重要的臨床應(yīng)用意義，PCT與hs-CRP、SAA和WBC在治療前、治療后聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果，可作為肺炎早期診斷、合理用藥和治療監(jiān)測(cè)的客觀依據(jù)。